Historique

L‟auscultation fœtale remonte au début du 19^ième siècle. Le suisse Mayor en 1818, puis surtout le jumeau, vicomte de Kergaradec en 1821, décrivent l‟auscultation des bruits du cœur du fœtus. Avant le début du 20^ième siècle, sont connus : le rythme cardiaque moyen, l‟accélération du rythme avec les mouvements du fœtus ou la fièvre maternelle, la diminution relative du rythme avec l‟avancement de la grossesse et l‟influence des contractions utérines [2].

Les premiers enregistrements phono cardiographiques remontent à Pestalozza en 1891, et à Hofbauer et Weiss en 1905. Le premier enregistrement électro cardiographique (ECG) remonte à Cremer en 1906. Les premiers cardiotocographes (CTG), étudiant la fréquence cardiaque par minute, apparaissent en 1957 par Corner et Stran ensuite en 1958 par Hellman. Les problèmes techniques étaient nombreux. Ils ne furent résolus pour la grossesse que par Hammacher en 1962, avec le recours au signal phono cardiographique, et pour le travail par Hon, avec le signal électro cardiographique.

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4.2-Rappel des normes du RCF

 Fréquence cardiaque de Base

La fréquence cardiaque de base est définie comme le rythme cardiaque enregistré entre les contractions ou entre deux accidents (accélérations ou décélérations), et stabilisé sur une période de 10 minutes au minimum. La fréquence de base est rapportée en battements par minutes, moyenné à partir des épisodes de faibles variations. La fréquence cardiaque fœtale de base est dite normale, si elle est rangée entre 110 et 150battements par minute (bpm).

Figure 11: tracé d’une fréquence de base normale [6]

L‟axe des ordonnées correspond à l‟amplitude de la pression amniotique de la mère ; l‟axe des abscisses correspond à l‟échelle temporelle. Nous pouvons donc lire sur le graphe 12Kpa /mn de la Contraction Utérine (CU).

L'axe des ordonnées du tracé 2 correspond au nombre de battements par minute. L'échelle a en général une résolution de 20 bpm par centimètre et débute de 50 jusqu'à 210 bpm selon des recommandations anglaises. L'axe des abscisses correspond lui à l'échelle temporelle. Nous pouvons donc lire la systole cardiaque du fœtus comprise entre 120 bpm à 140 bpm.

1 2

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4.3-Les anomalies

Les anomalies de la fréquence cardiaque de base sont la bradycardie et la tachycardie.

 Bradycardie

La bradycardie est la diminution de la fréquence cardiaque de base. Ses principales causes peuvent être : la compression du cordon, la procidence du cordon, les difficultés d‟extraction fœtale. On trouve deux types de la bradycardie fœtale : modérée et sévère. Dans le premier cas ;, la fréquence de base varie entre 100 et 110 bpm (peu alarmante), alors que dans le second cas, la fréquence est en dessous de 100 bpm (cas pathologique).

Nous pouvons lire sur le tracé 3, 4Kpa/ mn pour la CU et le RCFcomprit entre 100 bpm et 110 bpm sur le tracé4.

Figure 12 : tracé d‟une bradycardie [6]

3 4

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 Tachycardie

La tachycardie est une augmentation de la fréquence cardiaque de base au dessus de la fréquence normale, elle peut être modérée ou sévère. Dans le premier cas, la fréquence de base varie entre 150 et 170 bpm, alors que dans le deuxième cas la fréquence de base est au dessus de 170 bpm [2].

Nous assistons ici à une diminution de l‟intensité de la CU qui est de 3Kpa/mn sur le tracé 5 ; nous notons une augmentation du RCFvariant entre 160 bpm et 200 bpm sur le tracé 6.

4.4- Présentation du cardiotocographe

 Vue de l‟arrière

Tableau 1 : Vue arrière de l‟équipement

Figure 13 : Tracé d’une tachycardie [6]

Appareil Nomenclature

1-Bouton d‟allumage Marche/arrêt

2-Port de connexion 3-Port série RS232

5 6

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4- FHR I fenêtre d‟affichage : Affiche le rythme cardiaque du fœtus du DOP I.

5- FHR II fenêtre d‟affichage : Affiche le rythme cardiaque du

9- Bouton REF : pour réinitialiser l‟UC. changer le volume du DOP II.

12- Bouton d‟ouverture de

15- Sonde tocométrique pour la contraction utérine changer le volume du DOP I.

21- Bouton d‟augmentation du volume du DOPI : Permet de changer le volume du DOP I.

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4.5-Décomposition en groupes fonctionnels

La décomposition en groupes fonctionnels d‟un équipement consiste à séparer ces différents constituants en des blocs fonctionnels. Le cardiotocographe est composé essentiellement de deux grandes parties : une partie électrique et une partie mécanique.

Figure 14 : Photo de la vue interne du cardiotocographe (Réalisé par Eliana AKPACA 2013)

Partie mécanique Partie

Electrique Haut parleur

pour

l’amplification du son cardiaque

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Tableau 2:Décomposition en groupes fonctionnels du cardiotocographe

Groupes fonctionnels

Modules Unités de montage Pièces

Partie

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Figure 15: Schéma synoptique du cardiotocographe (Réalisé par Eliana AKPACA 2013)

4.6 -Principe de fonctionnement

Cet appareil utilise des sondes constituées d‟un réseau de capteur de plusieurs céramiques piézo-électriques jouant tour à tour le rôle d‟émetteurs et de récepteurs. Le principe, est d‟émettre des ultrasons et d‟enregistrer l‟activité cardiaque du fœtus et de sa mère.

A l‟allumage, le capteur du RCF émet des ultrasons qui sont réfléchies et dont la fréquence est modifiée par les parois cardiaques en mouvement, permettant d‟obtenir un signal audible. Le rythme cardiaque du fœtus est recueilli à l‟externe grâce à un système de haut parleur. Lorsque les valeurs affichées sont inférieures à 110battements par minute (bpm) ou supérieur à 150 bpm ,on assiste

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au déclenchement des alarmes préalablement réglées par les touches de commandes qui sont aussi utilisées à d‟autres fins.

Le capteur de la CU émet aussi des ultrasons qui sont modifiés par les parois utérines ce qui seront amplifiés, filtrés, et échantillonnés grâce à un système de pré-traitement. Ces données sont ensuite convertis de l‟analogique au numérique avant d‟être envoyer sur le microprocesseur qui se charge de l‟exécution des diverses commandes pour enfin transcrire les tracés sur support papier.

Un appareil biomédical peut comme tout autre appareil avoir une panne et ne plus délivrer les performances revendiquées par le fournisseur et devenir dangereux pour le patient et le personnel.

Au vu de tous ces différents risques et des situations constatées sur le terrain, nous avons pensé qu‟un « contrôle qualité » est nécessaire, pour pouvoir vérifier les différents paramètres, afin de rester dans les conditions prévues par le fabricant et assurer la sécurité du patient.

Quels sont donc les différentes étapes de ce contrôle qualité ?

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5.1 Définition

Selon l‟article D 665-5-1 du Code de Santé Publique (CSP) du décret 2001-1154 du 5 décembre 2001, on appelle contrôle qualité,

« l‟ensemble des opérations destinées à évaluer le maintien des performances revendiquées par le fabriquant, ainsi qu‟à vérifier le bon fonctionnement des alarmes de sécurité ». [8]

5.1.1 Avantages du contrôle qualité Le contrôle qualité permet de : - apprécier la qualité du dispositif ; - assurer de la fiabilité des résultats ;

- coordonner la procédure formelle permettant d‟améliorer le niveau des diagnostics et des soins, fournis aux patients ; - comparer sur l‟année n-1 les dérivations des valeurs du DM;

- vérifier les dérivations, du dispositif médical qui sera peut être remis en fonction avec une certaine tolérance ;

- programmer une maintenance préventive, suivi du contrôle des pièces de rechange ;

- réduire le temps d‟immobilisation du dispositif médical ;

- réduire le stock des pièces de rechange, pour les contrôles ; - acquérir une meilleure connaissance du dispositif ;

- revaloriser le rôle des techniciens biomédicaux hospitaliers.



Présentation des simulateurs Chapitre 5 : Contrôle Qualité

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Le simulateur PS-320 assure une simulation exhaustive de l‟ECG fœtal et maternel, ainsi que l‟activité intra-utérine. Il peut simuler plusieurs paramètres fœtaux, notamment la présence des jumeaux, en utilisant des modes de surveillance par l‟ECG direct et les entrées des capteurs ultrason. Le fantôme MFH-1 est un accessoire du simulateur qui permet de recréer les sons du cœur d‟un fœtus et permet ainsi de faire des tests de tout type de sondes ultrason. La fréquence et le rythme du cœur électromécanique sont contrôlés par le PS320 [3].

Figure 16: Photo des simulateurs (Réalisé par Eliana AKPACA)

Simulateur FLUKE PS320 Biomédicale Simulateur FLUKE MFH-1Biomédicale cœur artificiel (Fantôme)

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Figure 17: Commandes, indicateurs, et connecteurs.

Tableau 3: Nomenclature des commandes, indicateurs et connecteurs

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5.2 Principe du contrôle

Le principe consiste à simuler des patients imaginaires avec des paramètres réels battement par minute (bpm), et à procéder à la lecture directe sur le cardiotocographe. On compare ensuite les valeurs prédéfinies sur le simulateur aux valeurs lues sur le cardiotocographe en tenant compte de la plage de tolérance qui est de

±5% et on en déduit des conclusions.

 Déroulement du contrôle

Nous avons branché le simulateur sur l‟éliminateur de pile une fois sous tension, la fenêtre LCD affiche la version du programme pendant environ deux secondes. Avec les touches de commandes nous avons sélectionné l‟amplitude et la sensibilité de base 30µV.

Nous avons ensuite validé en appuyant sur „‟ENTER‟‟. Le fantôme est posé sur la face avant du capteur qui est préalablement imbibé de gel.

Il reçoit l‟impulsion et se met à battre. Le signal émit est recueilli sur le cardiotocographe qui affiche 29bpm ce qui déclenche l‟alarme en raison du nombre trop bas du bpm.

Nous sommes ensuite passés à 110µV, 140µV, 170µV, 210µV la valeur maximale. Le cardiotocographe affiche respectivement pour les valeurs 109bpm, 139bpm, 169bpm et 209bpm soit un bpm de différence. Toutes les valeurs entrées après 150µVfont déclencher l‟alarme en raison de la plage normale dépassée, rappelons que le RCF normal est compris entre 110-150bpm toutes valeurs en dehors de cette plage sont dites anormales.

Les résultats obtenus à l‟issu du test sont mentionnés dans la fiche de contrôle ci – après.

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Charriot +roues

Vérification des alarmes : Bon Mauvais NA Autotest

Absence code d‟erreur

Vérification de la date et de l‟heure Contrôle du clavier

Alarme bradycardie Vérification

câble

Alarme tachycardie Vérification

engrenages

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Contrôle des performances :

Mesures

FC US1 FC US2 TOCO

Simulateur Moniteur Simulateur Moniteur Bon Mauvais NA

120 119 120 119

150 149 150 149

180 179 180 179

210 209 210 209

Sécurité électrique Bon Mauvais NA Courant de fuite de la partie appliquée

Continuité à la terre

Commentaire

En comparant les valeurs sélectionnées sur le simulateur, et les valeurs recueillies sur le moniteur, nous constatons une différence de 1bpm.

Après calcul, nous obtenons 0.62 comme précision du cardiotocographe.

Cette valeur est inférieure à 5% la tolérance, nous pouvons attester que, le moniteur est en bon état et qu’on peut se fier à ces résultats. La notion de conformité liée aux spécifications du constructeur et de la législation en vigueur est respectée.

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5.4 Les cardiotocographes de l’HOMEL

L‟Hôpital de la Mère et de l‟Enfant-Lagune a pour privilège les services de maternité .Il fait partie des centres hospitaliers de référence du BENIN. Ce service effectue en moyenne vingt (20) accouchements par jour. Depuis 2009 la salle d‟accouchement de l‟HOMEL est dotée de quatre cardiotocographes de nouvelle génération facilitant la surveillance du rythme cardiaque tout en réduisant les convulsions néonatales. Ils permettent de surveiller la contraction utérine de la mère. Le moniteur, a la capacité de permettre de diagnostiquer l‟acidose métabolique, de diminuer le taux d‟extraction et de diminuer le recours aux valeurs du pH et du scalp.

La surveillance fœtale est une méthode de seconde ligne très performante pendant le travail. Il est très apprécié par les maitresses sages-femmes. Du fait de son caractère continu de surveillance; Il améliore l‟homogénéité des décisions. Il se trouve que cet équipement important est actuellement en panne. Avant de situer les responsabilités explorons les différentes pannes à travers le tableau N°5.

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Tableau 4:Tableau des différentes pannes

N° Photo Diagnostic Causes

probables

1 Sonde

défectueuse

Sonde amortie

Capteur arraché de force

Mauvaise utilisation

2 Broches du

connecteur cassées

Fausse manipulation

3

Capteurs défectueux

Capteur amorti Mauvais entretien du capteur

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 Argumentation

Nous assistons à une légèreté dans l‟utilisation et l‟entretien des moniteurs par les utilisateurs. Avant de connecter les sondes, les utilisateurs ne font pas attention aux détrompeurs ce qui a endommagé les broches sur deux cardiotocographes.

Nous avons un connecteur qui n‟a plus de capteur parce que les utilisateurs l‟on arraché de force du connecteur, le dernier à son capteur défectueux en raison du dépôt de gel que les utilisateurs laissent sur le capteur après usage.

Après l‟installation des cardiotocographes le service de maintenance a formé les utilisateurs sur la manipulation de cet équipement. Ils ont établi un guide d‟utilisation collé sur l‟appareil, mais celui–ci échappe souvent à l‟attention des utilisateurs. La procédure de réparation est restée sans suite jusqu‟à ce jour en raison de la lourdeur administrative.

Actuellement les maitresses sages-femmes font recourt à l‟ancienne méthode celle de l‟auscultation au stéthoscope. Au vue de tout ceci, nous faisons les remarques et suggestions

 Insuffisance de personnels aux services de maintenance ;

 Insuffisance d‟outils adéquats pour certaines interventions ;

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 Mauvais emplacement du service de maintenance ce qui rend pénible le transport des équipements situés au premier étage ;

 Problème d‟approvisionnement en pièces de rechanges ;

 Absence de manuels techniques de certains équipements ;

 Inadéquation de la codification par rapport aux normes internationales ;

En plus de ces remarques, nous avons jugé opportun d‟apporter les suggestions suivantes :

5.5.2 Suggestions

Pour remédier à la régularité des pannes, nous proposons à la Division Maintenance de :

 multiplier à l‟intention des utilisateurs, des séances périodiques de recyclage sur l‟utilisation et l‟entretien des équipements ;

 sensibiliser les utilisateurs au remplissage des fiches de check-list en vue de répertorier les problèmes et de mieux planifier les interventions par service. A l‟administration de :

 Recruter des techniciens supérieurs pour renforcer l‟effectif de la Division Maintenance.

 Faciliter l‟achat des pièces de rechanges surtout en cas d‟urgence.

 Déplacer le service de maintenance au rez-de-chaussée.

 Bitumer la voie d‟accès au service de maintenance afin de faciliter le transport des équipements.

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5.6- Maintenance

 Maintenance préventive

Pour réduire un temps soit peu la fréquence des pannes il est important de respecter les précautions suivantes [4].

Tableau 5: Précautions d‟utilisation

N° Précautions 1

Eviter de placer l‟appareil dans un endroit humide. Ne pas toucher l‟appareil avec les mains mouillées.

2 Ne pas laisser en exposition au soleil.

3

Ne pas laisser en présence de produits chimiques ou dans un endroit où il y a des risques de fuites de gaz.

4

Ne pas laisser dans un lieu où il y a des chocs ou des vibrations excessives.

5 Débrancher l‟appareil lorsqu‟il n‟est pas correctement installé.

6

Pour nettoyer la machine, appliquer un peu d‟alcool sur un tissu propre et le passer-le légèrement sur la machine.

7

Nettoyer les capteurs après chaque usage.

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 Maintenance curative

La maintenance curative doit obéir à la procédure décrite par le logigramme ci-après

A B

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Figure 18 : Logigramme de la procédure de maintenance corrective du cardiotocographe

FIN FIN

A B

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CONCLUSION

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CONCLUSION

En somme, ces trois mois de stage effectué à l‟HOMEL de Cotonou ont été très riches en expériences dans le domaine biomédical, tant relationnel que fonctionnel. En matière de connaissance, ce stage nous a permis d‟acquérir un peu plus de connaissances dans la fonction de technicien biomédical.

La mortalité maternelle n‟est pas uniquement liée au niveau de développement économique d‟un pays mais surtout à l‟existence ou non de soins obstétricaux de qualité. Il serait donc indéniable d‟accélérer le processus de remise en fonction de ces équipements ; car l‟état actuel de ces moniteurs fœtaux influence le taux de la mortalité périnatale.

Aussi voudrons-nous mettre l‟accent sur le contrôle qualité des équipements périodiquement contenu de la fréquence d‟utilisation afin de garantir la fiabilité des résultats à donner aux usagers du centre.

Aux techniciens que nous sommes, rappeler la mission qui nous est assignée qui est d‟assurer la disponibilité permanente des dispositifs médicaux, fiables car la maintenance est une responsabilité du technicien.

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ANNEXES

ANNEXE 1 : EXEMPLE DE CHECK LIST QUOTIDIEN DES EQUIPEMENTS

ANNEXE 2 : EXEMPLE DE FICHE MENSUELLE D'INVENTAIRE D'EQUIPEMENTS PAR SALE

SERVICE : HOSPITALIZATION PEDIATRIE SALLE: CONSULTATION ORL RESPONSABLE : Mme. LEONIE

Nom de

l'Equipement No. Inventaire Janvier Février Mars Avril Mai Juin

Responsable Maintenance Responsable Maintenance Responsable Maintenance Responsable Maintenance Responsable Maintenance Responsable Maintenance Lampe

Annexe 4 : Procédure d‟intervention pour la réparation

Le responsable du service utilisateur adresse une demande de travail relative aux équipements, instruments et mobiliers

médicaux

Le responsable de maintenance examine la demande de travail et la fiche de vie de

l’équipement

Retirer le check list et s’imprégner des informations provenant de l’utilisateur

L’équipe de maintenance devra consulter le manuel technique, le représentant local ou le fabricant. Si

l’équipement est retiré du service utilisateur, l’utilisateur, remplir une « fiche de transfert »

Contacter le représentant local, faire une fiche de

transfert

Le technicien devra assister à la réparation

Renseigner la fiche de stock et fiche de demande de pièce si disponible au magasin de l’hôpital. nécessaires et le sortir de la base

d’inventaire

Sortir de l’inventaire

En attendant la réception de la pièce mettre l’équipement en liste d’attente

Enregistre sur la fiche de stock et resservir immédiatement

Renseigner la fiche de réparation (fiche de vie)

Le technicien de maintenance doit contrôler le fonctionnement et la sécurité

Remplir la fiche de transfert

Faire la liste des pièces récupérées

Sortir l’équipement de l’inventaire et faire le point à l’administration

Annexe 5 : la suite des travaux de maintenance corrective effectués et leurs photos

Services Appareils Pannes signalées Origine probable de la panne

Lampes grilles Vétustes Amorti Remplacement test de

vérification réussi remise en

Choc mécanique Redressement du capteur test de vérification réussi remise en

Absence du joint Amorti Mise en place du joint

Bloc Opératoire

Lampe

scialytique mobile

Les lampes ne s‟allument plus

Fusibles grillés Résistance aux Pics de courant

Remplacement du fusible test de vérification réussi remise en service

Diffuseur Ne s‟allume pas Porte fusible défectueux

Choc mécanique Remplacer porte fusible et remis en service

UPS de marque MATSUNAGA

Na plus d‟autonomie Batteries défectueuses

Défaut de charge Remplacement des batteries test de vérification réussi

Défaut de serrage Amorti Révision et entretien générales

Défaut de serrage Amorti Révision et entretien générales

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