Grippe aviaire

Les virus A(H5N1) hautement pathogènes, responsables de la plus grande épizootie jamais décrite ont une pathogénicité qui augmente progressivement. Ils peuvent désormais provoquer une infection chez différentes espèces de mammifères, dont les félins. Au niveau expérimental, ils peuvent induire une infection létale chez la souris sans aucune adaptation préalable ainsi que des infections de plus en plus sévères chez le furet. Enfin, ils continuent leur transmission chez l’homme, entraînant des infections respiratoires sévères avec des taux de mortalité très élevés de l’ordre de 60%, ce qui fait de ce virus l’un des agents infectieux associé au taux de mortalité le plus important ^{27 95}.

Des infections bénignes ou asymptomatiques existent probablement, mais restent rares comme en témoignent les observations de Thorson et al. qui décrivent des syndrome grippaux modérés observés au Vietnam, dans une population exposée à des volailles contaminées ⁹⁶.

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travaillant au contact de volailles infectés, et ils n’ont pu détecter la présence d’anticorps que dans 3 sérums ⁹⁷.

Aucune transmission interhumaine n’a été identifiée, mais dans un quart des cas, les infections surviennent au sein d’une même famille impliquant en général 2 ou 3 personnes ^98. Les patients infectés par un virus A(H5N1) présentent tous une pneumonie sévère entraînant la mort dans 60% des cas. Différents facteurs de risque de contracter une infection A(H5N1) ont été identifiés ⁹⁹. Ils sont étroitement liés aux pratiques culturelles, ce qui explique pourquoi les premiers cas d’infections sont survenus en Asie. La préparation des volailles infectées pour la cuisine, le plumage en particulier, expose l’individu à des quantités très importantes de virus, sous forme d’aérosols. Dans de nombreux villages, les oiseaux vivent sous les toits, aux contacts des hommes et les enfants jouent avec les oiseaux, y compris des oiseaux malades. Les combats de coqs ont aussi été reconnus comme une source d’exposition à des aérosols de virus, produits par des oiseaux agités dans de petits espaces confinés. Enfin, l’absence d’eau courante, et donc l’approvisionnement dans des points d’eau extérieurs souillés par les déjections d’oiseaux sauvages ou domestiques, qui viennent s’y abreuver, est le 2^ème facteur de risque identifié ¹⁰⁰.

Lorsqu’une infection par un virus aviaire survient chez l’homme, la pathogenèse de l’infection est différente de celle observée lors d’une infection par un virus humain. Ainsi, les virus A(H5N1) (aviaires) se fixent et infectent les cellules de l’épithélium des bronchioles et principalement les alvéoles ⁹¹. La faible abondance des récepteurs α2-3 au niveau des voies aériennes supérieures induit une faible réplication virale dans ces sites, et donc une faible excrétion. La transmission à l’entourage est donc moins importante que pour une grippe saisonnière et les signes d’infection trachéo-bronchique sont inconstants. En revanche, l’infection étant massive au niveau distal, l’atteinte alvéolaire est très importante, entraînant des dysfonctionnements respiratoires sévères. À la différence d’une grippe saisonnière, une virémie intense est observée. Elle permet la dissémination du virus vers différents sites extra-pulmonaires : cerveau, intestin, foie, ganglions, rate, moelle osseuse ²⁷. A l’image de ce qui est observé chez l’oiseau, l’épithélium intestinal humain est riche en récepteurs α2-3, ce qui explique que le virus A(H5N1) puisse s’y multiplier induisant des signes digestifs de type diarrhée ou vomissement. Des convulsions sont aussi été rapportées évoquant un neurotropisme peut être plus important pour le virus A(H5N1), que pour les autres sous-types de virus influenza.

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La période d’incubation apparaît comme étant plus longue que pour un virus saisonnier, entre 2 et 7 jours et jusqu’à 9 jours dans certains clusters. L’excrétion aussi semble allongée car l’ARN viral est détectable jusqu’à 3 semaines après le début des symptômes au niveau du tractus respiratoire ⁹⁸.

Sur le plan clinique, tous les patients ont présenté un tableau initial d’infection grippale avec ou sans signes ORL ou digestifs, suivis d’une pneumonie d’évolution rapide avec détresse respiratoire et expectorations sanglantes. Dans les cas les plus sévères, l’évolution vers un syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA) est observée dans les 6 jours de la maladie, avec une défaillance multi viscérale entraînant la mort entre 4 et 32 jours (médiane de 9.5 jours). Les examens biologiques ont montré une lymphopénie associée à une thrombocytopénie, indicateur pronostic d’évolution vers un SDRA. Dans tous les cas, la radio thoracique est anormale ⁹⁸ (Tableau II / Annexe 4 : « Grippe aviaire chez l’enfant », Bouscambert-Duchamp et al., 2009).

La gravité de l’infection induite par le virus A(H5N1) s’explique par une dissémination forte non contrôlée. Différentes hypothèses en rapport avec l’hôte ou le virus peuvent être avancées. L’absence d’immunité préalable vis-à-vis de ce sous-type viral peut être évoquée mais l’observation de cas familiaux, certes exposés aux mêmes facteurs de risque, permet d’envisager une possible susceptibilité génétique. Le comportement des virus A(H5N1) est atypique, probablement en rapport avec sa pathogenèse particulière, observée lorsque l’infection survient chez l’homme.

L’infection humaine par un virus aviaire n’est possible que si l’individu est exposé à des quantités très importantes de virus. En plus d’une forte virulence intrinsèque (site de clivage multibasique) (Tableau 3), le virus A(H5N1) est capable de provoquer une virémie ainsi qu’une activation des cascades de cytokines pro-inflammatoires médiée par un facteur de virulence porté par NS1 (Tableau 3). Il est, en effet, observé dans les cas sévères, une absence de régulation de l’inflammation associée à des dysfonctionnements respiratoires et circulatoires, aboutissant à une détresse multiorganique. Le décès est noté dans 60% des cas analysés ⁹⁵.

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