Greffes tissulaires

5.1.1. Greffes de peau totale prélevée par biopsy-punch ou mini-greffes

5.1.1.1. Technique

Des fragments cutanés en blocs sont prélevés, sous anesthésie locale, au niveau de la zone donneuse (cuisse ou fesse). Les prélèvements se font grâce à un biopsy-punch de 1,5 à 2 mm de diamètre (instrument chirurgical à lame cylindrique). L'hémostase et la cicatrisation sont facilement obtenues.

Les sites receveurs (cavités destinataires) sont créés par des biopsy-punchs de 1 à 2 mm de diamètre. Pour assurer une bonne adhérence du greffon, les zones destinataires doivent être plus petites de 0,5 mm par rapport aux échantillons prélevés. La cicatrisation est obtenue en 8 à 10 jours. La pigmentation fait son point du départ à partir de la greffe et se propage vers la périphérie .Cette extension ne dépasse pas 2 à 3 mm, ce qui impose l’implantation de nombreux greffons. Un traitement complémentaire par photothérapie ou héliothérapie est nécessaire pour obtenir la coalescence des zones pigmentées [790,791].

Cette méthode est la plus simple et la moins onéreuse des techniques chirurgicales de repigmentation. Elle est privilégiée lorsqu’il s’agit de lésions de petite taille (100 à 150 mm2) siégeant essentiellement au niveau des membres.

Cette technique est aussi appropriée pour obtenir une repigmentation satisfaisante des zones difficiles à traiter, telles que les lèvres, les paupières, les parties génitales et les doigts.

Figure 37 : mini-greffes [790].

1. Prélèvement au punch en zone pigmentée A et en zone achromique B. 2. Implantation d’une mini greffe de la zone donneuse A en zone achromique B. 3. Prolifération mélanocytaire centrifuge à partir de la mini-greffe.

5.1.1.2. Résultats

Une étude, évaluant l’efficacité de cette méthode thérapeutique, a montré un résultat repigmentaire supérieur à 75 % chez 68 % des patients. Les effets indésirables constituent un obstacle vis-à-vis la pratique de cette technique. En effet, 40 % des cas présentent des cicatrices visibles au niveau la zone donneuse. Au niveau de la zone receveuse, un aspect hyperpigmenté ponctiforme (pois ou pavage) a été observé chez près de 30 % de cas. Ainsi, il est préférable de ne pas appliquer cette technique lorsqu’il s’agit des lésions étendues ou pour des lésions siégeant au niveau du visage. Des anomalies de la repigmentation ont été observées chez 10 % des patients [792,793].

5.1.2. Greffes d'épiderme de « toits de bulles »

5.1.2.1 Technique

Grâce à une manœuvre de succion, une bulle est formée au niveau de la zone donneuse, laissant ainsi un espace entre l'épiderme et le derme (fig. 70). Les bulles sont créées de deux

manières : en milieu hospitalier, par un dispositif branché sur le vide et relié à une cupule appliquée sur la peau et permet d'obtenir une dépression locale. La formation de bulles est obtenue en 3 à 4 heures ; au cabinet, l'embout d'une seringue est découpé et l'orifice cylindrique de la seringue est appliqué sur la peau. La traction du piston permet d'exercer une succion. Les bulles se forment au bout de 2 heures.

Le toit des bulles, contenant l’épiderme, est découpé afin d'être greffé. Les puits de désépidermisation, au niveau de la zone receveuse, sont obtenus par succion ou par cryothérapie. Ces puits reçoivent les toits de bulles prélevés auparavant. La cicatrisation, de la zone donneuse et de la zone receveuse, est obtenue en 8 à 10 jours. La repigmentation se fait du centre des greffons vers la périphérie sans dépasser 3 à 4 mm [790,791].

Figure 38 : greffe épidermique « toit de bulle » [790].

1. Induction de bulles de succion sur la zone donneuse A et la zone achromique B à greffer. 2. Découpage du toit des bulles A et B, transfert du toit A pigmenté en zone B achromique. 3. Cicatrisation de la zone donneuse. Incorporation de l’épiderme pigmenté en zone achromique avec prolifération mélanocytaire centrifuge.

5.1.2.2. Résultats

Cette technique convient à des surfaces n’excédant pas 20 cm2. Les résultats de cette méthode sont excellents : 87 % des patients bénéficient d’une repigmentation supérieure à 75% et les effets indésirables sont très rares. Au niveau de la zone donneuse, la cicatrisation est très bonne. Toutefois, il faut signaler qu’une hyperpigmentation a été observée dans 28 % des cas. Une coloration imparfaite de la zone dépigmentée est rencontrée dans moins de 10 % des cas [793].

Le seul inconvénient de cette technique de greffe est sa durée, plusieurs heures étant nécessaires pour obtenir des bulles.

5.1.3. Greffes ultraminces de peau

5.1.3.1. Technique

Un dermatome électrique ou pneumatique est utilisé pour récolter des greffons ultra-minces. La machine utilisée est très précise et permet d’obtenir un tissu mince (0.1 mm d’épaisseur). Cette méthode est réalisée en milieu hospitalier, sous anesthésie. Le fragment cutané prélevé contient l’épiderme et le derme superficiel. La superficie de la zone prélevée doit correspondre à la surface de la zone receveuse. Un pansement gras est mis en place aussitôt après le prélèvement. La cicatrisation est obtenue au bout de 10 à 12 jours. Il existe un risque de cicatrice hypertrophique et éventuellement dépigmentée.

La zone receveuse est préalablement désépidermisée par dermabrasion. La dermabrasion doit être effectuée dans au moins deux directions différentes jusqu'à l’apparition de saignement ce qui témoigne du franchement la couche dermique. Le greffon épousera par la ensuite la zone receveuse et sera maintenu par un pansement de greffe. Les résultats obtenus au niveau de la zone receveuse sont assez satisfaisants. Un séjour hospitalier est souhaitable. L’immobilisation durant 8 jours avec une attelle des zones greffées, au niveau des mains et des pieds, est nécessaire selon Kahn pour obtenir de bons résultats. Le pansement est enlevé au bout de 8 jours [790,791].

5.1.3.2. Résultats

Grâce à cette technique, de grandes surfaces cutanées peuvent être couvertes rapidement. Son efficacité est très bonne puisque 87 % des patients traités de cette manière ont bénéficié d’une repigmentation supérieure à 75 %. Les désavantages de cette technique résident dans sa difficulté de réalisation et dans ses effets indésirables. En effet, cette méthode exige une bonne expérience et une parfaite maitrise de la technique. Ses effets indésirables sont nombreux : au niveau du site donneur, il existe un risque de cicatrice hypertrophique, et éventuellement l’apparition d’une lésion dépigmentée. La zone greffée a parfois une apparence altérée : grains de milium, marge épaisse, aspect perlé, mauvaise coloration… [789, 793].