La greffe de conjonctif par la technique de l’enveloppe

IV.1.7.1. Indications

L’indication essentielle de la greffe de conjonctif par la technique de l'enveloppe est le recouvrement des récessions gingivales isolées ou multiples.

IV.1.7.2. Techniques opératoires

Technique de l'enveloppe pour la récession unitaire

La bande de tissu kératinisé bordant la récession est de préférence conservée pour améliorer ainsi le potentiel vasculaire. Une incision en épaisseur partielle est réalisée tout autour de la récession pour préparer un lambeau muqueux qui reste toujours attaché au niveau des papilles gingivales interdentaires. Une véritable poche entoure alors la récession. Le but est de prélever un greffon d'environ 1,5 mm d'épaisseur, au maximum. En longueur, le prélèvement devra être le double de la largeur de la zone à recouvrir. Le greffon ainsi prélevé est, si besoin, débarrassé de sa bande épithéliale puis glissé dans l'enveloppe autour de la récession.

Une pression digitale contre la zone de récession permet de favoriser un pontage primaire et d'éviter les sutures. Raetzke (1985) utilise, pour consolider l'ancrage du greffon, de la colle biologique Histoacryl®. Il paraît néanmoins utile de réaliser des points de suture pour immobiliser le greffon, tracter légèrement coronairement le lambeau et, enfin, plaquer l'ensemble contre la racine (Figure 21).

Figure 21: greffe de conjonctif par la technique de l’enveloppe

a) récession unitaire de classe III c) technique de l’enveloppe b) résultat à un an postopératoire.

Extrait de Borghetti et Monnet-Corti (2008)

Technique de l'enveloppe pour récessions multiples

La recherche de techniques plus esthétiques et moins traumatiques dans le recouvrement des récessions gingivales a permis à Allen (1994) d'adapter la technique de l'enveloppe au recouvrement des récessions multiples (Figure 22). Le principe consiste à créer un véritable tunnel en épaisseur partielle réunissant dans une même dissection plusieurs récessions contiguës.

La technique opératoire diffère peu : dissection en épaisseur partielle autour des récessions qui se poursuit latéralement pour réunir toutes les récessions entre elles et en direction du sommet des papilles de façon à faciliter la légère traction coronaire du lambeau lors des sutures.

La difficulté réside dans l'établissement d'un tunnel supra-périosté sur un même plan et qui doit suivre les convexités radiculaires sans transpercer te lambeau ni détacher les papilles.

Le prélèvement du greffon conjonctif se fait selon la technique choisie. Le greffon conjonctif est engagé à l'aide d'un instrument pointu dans le tunnel gingival (au niveau de la récession la plus large) au contact des surfaces radiculaires sur le lit périoste.

Figure 22: technique de l’enveloppe modifiée pour récessions multiples a) vue des dénudations après anesthésie b) mise en évidence du tunnel c) aspect en fin d’intervention d) résultat à quatre ans postopératoires.

Extrait de Borghetti et Monnet-Corti (2008)

Le passage du greffon sous le tunnel peut être facilité par la réalisation d'une suture de type matelassier à l'une des extrémités pour le guider sous les papilles interdentaires. La traction du greffon sous les papilles interdentaires peut être facilitée en ancrant au préalable le fil de suture sur le lit périoste en mésial ou distal.

Le greffon ainsi placé dans l'enveloppe est suturé à chaque extrémité mésiale et distale par deux points simples papillaires. Allen (1994) immobilise également le greffon par des sutures verticales au niveau des papilles interdentaires. Des points apicaux non périostés suspendus autour de chaque dent permettent de tracter coronairement le lambeau afin de recouvrir en grande partie le greffon sur la racine dénudée et plaquer l'ensemble contre le lit receveur.

Technique de l'enveloppe modifiée

Cette modification se caractérise par une simplification de la technique initiale pour la mise en place du greffon dans l’enveloppe. Elle est plus indiquée dans les cas de récessions multiples. Il s'agit d'une incision latérale distale à la récession, dans la muqueuse alvéolaire et à partir de laquelle la dissection en épaisseur partielle du lambeau épithélio-conjonctif rejoint la dissection intrasulculaire. Cette « fenêtre » latérale va permettre de glisser le greffon conjonctif dans l'enveloppe en maîtrisant au mieux son placement. Cette ouverture latérale permet de le faire glisser sans solliciter les papilles

interdentaires les plus fines. On suture dans un premier temps le greffon en mésial, en prenant garde de bien recouvrir les récessions. La fermeture de la fenêtre en distal, par un point simple, maintiendra le greffon dans la position choisie.

IV.1.7.3. Résultats

En termes de recouvrement, les résultats sont semblables à ceux des techniques éprouvées de greffe de conjonctif enfoui, soit de 80 à 100 %. En revanche, le résultat esthétique est obtenu bien plus rapidement.

Les résultats de 8 études publiées montrent un pourcentage moyen de recouvrement de 74 à 96,4 %. Sur 241 sites, le recouvrement moyen calculé est de 83 % pour des hauteurs de récession initiale variant de 2,8 à 4,18 mm.

IV.1.7.4. Avantages et inconvénients

Avantages

• Bon résultat esthétique rapidement obtenu

• Recouvrement radiculaire de 75 à 90 %.

• Augmentation de tissu kératinisé en hauteur et en épaisseur,

• Traumatisme opératoire diminué.

• Peu de sutures.

• Permet de traiter des récessions de classes I, II, III et IV de Miller.

• Peu de douleurs postopératoires.

Inconvénients

• Technique difficile dans la préparation du lit receveur :

• dissection en épaisseur partielle sur un seul plan

• préservation de l'intégrité des papilles interdentaires

• délimitation aveugle du tunnel en fonction de la hauteur de la récession

• Mise en place du greffon délicate