La greffe de conjonctif associée au lambeau positionné latéralement

latéralement

IV.1.5.1. Indications

Il s’agit essentiellement du recouvrement radiculaire. Seuls des sites nécessitant une greffe de conjonctif et étant dépourvus de tissu kératinisé peuvent être traités par une greffe de conjonctif associée à un lambeau positionné latéralement (GC + LPL).

IV.1.5.2. Techniques opératoires

Greffe de conjonctif associée à une double papille

Un tracé d'incision conventionnel de double papille est réalisé. Nelson (1987) soulève les deux petits lambeaux en pleine épaisseur. Mais, il est possible d'utiliser aussi bien la demi-épaisseur que la pleine épaisseur. Une papille plutôt épaisse peut être utilisée en épaisseur partielle, ce qui évite d'exposer l'os et de devoir totalement le recouvrir par le greffon. Un tissu fin sera difficile à disséquer et perdra de son intérêt pour protéger le greffon sur la surface radiculaire. Les deux papilles sont réunies et suturées par du fil non résorbable. Le lambeau, constitué des deux papilles suturées, est placé sur le greffon, son bord coronaire au niveau de la jonction amélo-cémentaire. Il est immobilisé d'abord par une suture suspensive (fil non résorbable) puis, éventuellement, d'autres points peuvent renforcer la fixation.

En fin d'intervention, on constate :

• la présence d'une bonne épaisseur tissulaire recouvrant la racine ;

• le transfert du tissu kératinisé interdentaire sur la racine ;

• la visibilité du tissu conjonctif greffé dans les zones inter-proximales.

Greffe de conjonctif associée à un lambeau multi papillaire

Lorsque deux récessions contiguës ou plus se présentent, une série de doubles papilles est impossible à réaliser. Le procédé consiste alors à tracer un lambeau multi papillaire, sauf pour la récession la plus mésiale qui peut recevoir une double papille.

Il s'agit de s'assurer de la possibilité de prélever un greffon conjonctif de longueur suffisante, ce qui constitue la difficulté de cette technique. La greffe doit être constituée en totalité de tissu conjonctif. Le greffon est immobilisé sur le lit receveur (épaisseur totale ou partielle) par des sutures interdentaires et latérales. Le lambeau est suturé par des points suspensifs.

C'est la récession qui reçoit la double papille qui a le plus de tissu gingival sur le conjonctif transplanté. C'est un avantage pour la survie de la greffe et pour l'esthétique : il faut en tenir compte dans le choix initial.

IV.1.5.3. Résultats

Les résultats esthétiques et fonctionnels de cette intervention sont bons : le recouvrement des dénudations radiculaires est important, le rendu esthétique satisfaisant et le gain de tissu kératinisé appréciable (Figure 18).

Figure 18: greffe de conjonctif associée à un lambeau multi-papillaire

a) récessions multiples avec présence de carie radiculaire sur la 14 et d’une poche parodontale sur la 16 b) préparation du lambeau c) suture du greffon conjonctif d) déplacement mésial du lambeau qui recouvre le greffon sauf dans les zones interdentaires e) résultat à sept ans.

Extrait de Borghetti et Monnet-Corti (2008)

Dans les techniques de greffe de conjonctif, il n’est pas nécessaire de recourir aux MDA pour plusieurs raisons :

• Les résultats esthétiques sont bons

• Le prélèvement palatin ou autre a des suites peu ou pas douloureuses car la cicatrisation est de première intention

Mais néanmoins, la difficulté des techniques de même que la variabilité du recouvrement peuvent amener à préférer les MDA

publiées à ce jour, un

À la lecture de ces études, un recouvrement

devoir être attendu.

Tableau 4: Résultat des études cliniques sur la greffe de conjonctif associée au lambeau positionné latéralement dans le recouvrement radiculaire.

Extrait de Borghetti et Monnet

IV.1.5.4. Avantages et inconvénients Avantages

• Bon résultat esthétique

• Recouvrement radiculaire de 70 à 95 %

• Permet de traiter des réce

• Très nette augmentation de la hauteur et de l'épaisseur du tissu kératinisé sur la r

• L'avantage principal de cette technique est la couverture du greffon par le lambeau dans la zone avasculaire du site receveur

conséquences sont

une augmentation ou une création de tissu

• L'absence de traction coronaire

LPL, GC + LPC et enveloppe ou tunnel sur de

observent un meilleur résultat avec les 2 techniques qui évitent traction puissante du vestibule dans ce secteur, c'est

et enveloppe ou tunnel. Inconvénients

• Difficulté technique à la fois dans le prélèvement et sur le site

• Douleurs postopératoires possibles au niveau du site donneur,

publiées à ce jour, un pourcentage de recouvrement compris entre 70 et 98 %. a lecture de ces études, un recouvrement moyen supérieur

: Résultat des études cliniques sur la greffe de conjonctif associée au lambeau positionné latéralement dans le recouvrement radiculaire.

Borghetti et Monnet-Corti (2008).

Avantages et inconvénients

résultat esthétique

ement radiculaire de 70 à 95 %

Permet de traiter des récessions de classes I, II et III

Très nette augmentation de la hauteur et de l'épaisseur du tissu kératinisé sur la racine dénudée.

L'avantage principal de cette technique est la couverture du greffon par le lambeau dans la zone avasculaire du site receveur

conséquences sont : une meilleure chance de survie pour le greffon ; une augmentation ou une création de tissu kératinisé.

de traction coronaire. Harris et al. (2005)

LPL, GC + LPC et enveloppe ou tunnel sur des incisives rnandibulaires observent un meilleur résultat avec les 2 techniques qui évitent traction puissante du vestibule dans ce secteur, c'est

et enveloppe ou tunnel.

Difficulté technique à la fois dans le prélèvement et sur le site Douleurs postopératoires possibles au niveau du site donneur,

ourcentage de recouvrement compris entre 70 et 98 %. moyen supérieur à 90 % semble

: Résultat des études cliniques sur la greffe de conjonctif associée au lambeau positionné latéralement dans le recouvrement radiculaire.

Très nette augmentation de la hauteur et de l'épaisseur du tissu

L'avantage principal de cette technique est la couverture du greffon par le lambeau dans la zone avasculaire du site receveur. Les

: une meilleure chance de survie pour le greffon ; kératinisé.

comparent GC +

s incisives rnandibulaires observent un meilleur résultat avec les 2 techniques qui évitent la

traction puissante du vestibule dans ce secteur, c'est-à-dire GC + LPL

Difficulté technique à la fois dans le prélèvement et sur le site receveur.

en fonction du type de prélèvement.

• Recouvrement radiculaire pas toujours prévisible.

Esthétique

• Le résultat esthétique est excellent. Mais, une partie du conjonctif greffé reste exposée.

• C’est une zone située dans les espaces interdentaires et qui s'épithélialise rapidement à partir des berges de la plaie. Cependant, il est parfois remarqué un aspect blanchâtre qui se remarque par rapport au tissu environnant et qui est légèrement « chéloïde ».

Tissu kératinisé

• Le tissu kératinisé créé provient de la zone interdentaire voisine. Il n'est pas nécessaire de disposer d'une bande de tissu kératinisé apicalement à la récession. C'est l'avantage de cette technique qui peut être employée en l'absence de tissu kératinisé.

• L'analyse de critères d'inclusion des sites de différentes études cliniques montre des défauts ne présentant pas de tissu kératinisé.

Épaisseur gingivale

• Le gain, satisfaisant, est comparable à celui de la GC + LPC.

• Il peut y avoir une épaisseur excessive : 10 des 100 défauts traités par Harris (1994) ont été jugés trop volumineux et ont fait l'objet d'une gingivoplastie même si les patients concernés ne l'avaient pas jugée indispensable.

Douleur

• Cette greffe de conjonctif ne provoque pas (ou peu) de suites opératoires douloureuses au niveau du site receveur

• Au niveau du site donneur, la douleur postopératoire dépend du type de prélèvement

Comportement à long terme

• Le résultat est acquis en quelques semaines mais une maturation tissulaire peut se faire pendant les mois suivants. Une attache rampante a été observée (Harris, 1997) à 6 mois, mais elle peut éventuellement continuer à progresser légèrement jusqu'à 1 an.

La technique de greffe de conjonctif exposée ici est assez spécifique de certaines situations cliniques et se trouve assez peu utilisée.

IV.1.6. La greffe de conjonctif associée au lambeau positionné