fondements théoriques
L’objectif de cette section est d’analyser les canaux théoriques par lesquels la gouvernance politique peut affecter la santé des populations dans un pays. Elle comprend six sous- sections thématiques. La première sous-section thématique concerne la relation controversée de l’offre centralisée ou décentralisée de santé publique. La deuxième sous- section porte sur la relation entre le régime politique et la santé. La troisième sous-section présente l’Etat de droit comme un déterminant juridique de la santé. La quatrième sous- section présente les conflits armés et la violence comme un problème de santé publique. Enfin, la cinquième sous-section présente la théorie dite de la modernisation politique comme une théorie explicative de l’état de santé.
II.1 Forme de l’Etat et état de santé : un débat fécond
La décentralisation74 est une politique visant à transférer des compétences de l’Etat central aux collectivités territoriales dotées de la personnalité juridique (communes, départements, régions) (Beitone et al., 2009). D’un point de vue économique, elle repose sur l’idée que la gestion des interventions publiques par des instances élues plus proches des usagers conduira à une plus grande efficience75. Cette idée est défendue par certains 74 Mills (1994) conceptualise la décentralisation comme le transfert de l'autorité et du pouvoir en matière de
planification, de gestion et de prise de décisions publiques d'un niveau national ou supérieur de gouvernement à un niveau infranational ou inférieur. Lakehal (2009), lui, définit la décentralisation comme une réforme de l’Etat qui consiste à transférer aux collectivités un pouvoir de décision et une autonomie de gestion. La décentralisation est différente de la déconcentration. En effet, cette dernière délègue des compétences à des services de l’Etat implantés dans les régions, les départements et les communes. Lakehal (2009) définit la déconcentration comme le « processus consistant à placer des fonctionnaires soumis à l’autorité centrale, dans des localités pour prendre des décisions au nom de leur hiérarchie ». Le cas le plus typique est le préfet et son rôle dans le Département. La déconcentration se différencie nettement de la décentralisation par le fait qu’elle maintient un pouvoir centralisé de prise de décision bien que les personnes qui semblent décider à la place de l’Etat résident, vivent et exercent dans une Commune (enseignants), un Département (préfets).
75 L’efficience caractérise un processus qui permet d’atteindre un objectif donné dans les conditions les plus
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chercheurs (voir Channa & Faguet ,2016 ; Winchester & King, 2018) qui soutiennent qu’elle est susceptible de contribuer à l’amélioration de la santé des populations plus que la centralisation. Celle-ci est toutefois contestée par d’autres chercheurs, qui, eux, pensent que la décentralisation n’est pas toujours favorable à l’offre et à l’accès aux services de santé. Ils apportent alors des contre-arguments (Khaleghian, 2004 ; Koivusalo, Wyss & Sanatna, 2007 ; Prud’homme,1995) ou conditionnent la réussite de la décentralisation à certains facteurs (Bardhan, 2002 ; Galiani, Gertler & Schargrodsky, 2005 ; Potrafke, 2010 ; Sumah, Baatiemak & Abimbola ,2016).
II.1.1. La décentralisation : une forme de l’Etat indispensable pour la santé des populations
Un premier groupe de chercheurs soutient que la décentralisation est susceptible d’accroitre l’offre des soins de santé. Dans cette perspective, Channa et Faguet (2016) soulignent que le gouvernement local a plusieurs avantages par rapport au gouvernement central. Ils affirment qu’à travers le rapprochement du gouvernement de la population, la décentralisation peut améliorer la réactivité et la responsabilité de l'Etat, réduire la corruption, accroître la voix politique et la participation des citoyens ordinaires, réduire la bureaucratie et diminuer les coûts unitaires des dépenses publiques. Cette idée de rapprochement peut être décomposée en trois avantages sous-jacents que le gouvernement local a par rapport au gouvernement central : (i) une meilleure information sur les conditions et les besoins locaux ; (b) une plus grande participation des citoyens à la prise de décision et à la production de services locaux sanitaires ; et (c) une plus grande responsabilisation des agents publics envers les électeurs locaux en matière de santé (Escobar-Lemmon, 2006). Par exemple, Nishijima, Sarti, Vodenska et Zhang (2019) vont également dans le même sens lorsqu’ils disent que l'utilisation de l'information sanitaire disponible localement peut contribuer à améliorer la prise de décisions au niveau du district afin de répondre aux attentes et aux besoins sanitaires de la population locale. Winchester et King (2018) ajoutent également qu’en termes de rapprochement, la décentralisation est aussi susceptible de réduire les obstacles à l'accès aux soins de santé en réduisant par exemple le temps et la distance nécessaires pour accéder aux installations sanitaires. Avec cette supériorité en matière d'information, de participation et de responsabilisation politiques qui sont moins onéreux, il apparait que la décentralisation peut
ou moins efficace au regard des objectifs visés. L’efficience s’apprécie au regard des moyens mis en œuvre pour atteindre les objectifs. Une action peut être efficace sans être efficiente.
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améliorer davantage l’offre de services publics y compris des soins de santé que la centralisation.
L’hypothèse selon laquelle le gouvernement local est plus sensible aux besoins locaux que le gouvernement central est également formulée par Channa et Faguet (2016). Cette hypothèse part du principe d'adéquation des préférences qui est la mesure dans laquelle les biens publics fournis par les collectivités locales correspondent aux préférences ou aux demandes des citoyens (Oates, 1972). Par exemple, les régions où le taux de mortalité infantile est élevé peuvent décider d’investir davantage dans les soins de santé infantile et maternelle. En revanche, les régions ayant des taux d’analphabétisme élevé peuvent donner la priorité à des investissements plus importants dans l’éducation. En étant plus sensibles aux besoins et aux goûts des populations locales, les autorités locales sont donc plus à même de fournir des services publics de meilleure qualité et plus efficaces correspondant aux besoins des populations locales (Besley & Coate, 2003 ; Regmi, Naido, Pilkington & Greer, 2010).
Un autre argument en faveur de la décentralisation des soins de santé réside dans les gains d'efficacité potentiels obtenus en atténuant les asymétries d'information et en adaptant mieux les programmes aux besoins, préférences et caractéristiques hétérogènes des prestataires locaux (Levaggi & Smith, 2005) à travers principalement la concurrence intergouvernementale. Dans un contexte d'autofinancement décentralisé, les gouvernements infranationaux se font concurrence pour fournir des services de santé de haute qualité à faible coût pour l'usager ou financés par des impôts moins élevés. Dans l'hypothèse où les individus sont bien informés et capables de « voter avec leurs pieds » des juridictions plus performantes sont susceptibles d’attirer des citoyens mobiles et, par conséquent de bénéficier d’une assiette fiscale plus importante (Levaggi & Zanola, 2004) pour financer l’offre de biens publics y compris la santé. En outre, la possibilité pour les citoyens de comparer les choix politiques faits par leurs représentants locaux avec les actions de leurs homologues des régions voisines peut contribuer à renforcer la responsabilité politique des systèmes de santé locaux (Shleifer, 1985) : les politiciens locaux fournissant des services de santé de mauvaise qualité ne devraient pas être réélus.
La décentralisation pourrait également contribuer à réduire les inégalités de santé à l'intérieur des régions (Jiménez-Rubio & García-Gómez, 2017) car les autorités locales qui semblent disposer d'une meilleure information sur les besoins locaux sont apparemment mieux placées pour y répondre en axant de façon ciblée leurs interventions en faveurs des groupes les plus vulnérables. Mais les détracteurs de la décentralisation semblent ne pas
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partager l’idée selon laquelle, celle -ci est favorable à l’augmentation et à l’accès des services publics de santé : ils vont la récuser.
II.1.2. La décentralisation : une forme de l’Etat controversée pour la santé des populations
La décentralisation peut résulter d'un processus plus large de réformes économiques, politiques et techniques (Litvack, Ahmad & Bird, 1998). Elle pourrait être associée à des réformes néolibérales visant à introduire des mesures d'austérité destinées à comprimer les dépenses publiques, à réduire le rôle de l'État dans la fourniture des soins de santé et à introduire la concurrence et la prise en compte des coûts dans le secteur public (Bossert & Beauvais, 2000). Ayee (1996) et Jommi et Fattore (2003) soutiennent également que ces réformes répondraient aux pressions exercées sur les gouvernements par les organismes internationaux pour qu'ils repensent leur rôle dans la prestation des services et la gestion publique à la lumière de l'accumulation de preuves de l'inefficacité des systèmes de santé existants et de leur incapacité à fournir des services de santé de bonne qualité et accessibles à tous. La décentralisation peut avoir un effet potentiellement dévoyé sur le secteur de la santé.
Au niveau des effets pervers de la décentralisation, elle semble être génératrice d’inégalités régionales de santé et d’incitation à un comportement de passager clandestin. En permettant aux autorités décentralisées de répondre aux besoins et aux préférences des populations locales en matière de santé, la décentralisation est susceptible de créer une disparité inhérente entre les différentes régions en termes d'orientation et d'objectifs et peut conduire à des inégalités régionales (Prud’homme, 1995). La décentralisation prédispose les systèmes de santé à l'inégalité parce que la décentralisation de l'autonomie décisionnelle peut entraîner des disparités dans les approches des soins de santé entre unités autonomes (Koivusalo et al., 2007). Il est possible qu’elle creuse et entretienne les écarts entre les régions plus pauvres et les régions plus riches. Selon Koivusalo et ses co-auteurs, dans des contextes confrontés à des systèmes historiques d'inégalité (par exemple l’apartheid), elle a le potentiel d'exacerber plutôt que d'améliorer les schémas d’inégalité.
La décentralisation des services de santé ayant des externalités importantes, comme les services de vaccination, pourrait conduire les autorités locales à adopter un comportement de passager clandestin sur le statut vaccinal de leurs voisins (Khaleghian, 2004). Elle est susceptible d’avoir un effet négatif sur la vaccination dans une région du fait notamment des caractéristiques de bien public et des externalités de cette dernière. La présence d'avantages
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partagés peut conduire les autorités locales à s'affranchir de la fourniture de programmes d'immunisation contre les maladies.
L’analyse effectuée sur la décentralisation des systèmes de santé mettant l’accent sur les avantages liés à l'amélioration de la réactivité, de l'efficacité et de l'efficience de la prestation des services est également contestée par Bossert (2008) et Brinkerhoff et Bossert (2014). Pour ces auteurs, il ne peut y avoir d’effets bénéfiques de la décentralisation car des problèmes majeurs dans la structure des incitations institutionnelles liées aux relations
principal-agent peuvent influer sur la dynamique de la performance dans les systèmes de
santé, ce qui peut entraîner des complications liées à la corruption et au favoritisme dans les modèles de décentralisation. La décentralisation des responsabilités décisionnelles et opérationnelles du secteur de la santé vers les gouvernements infranationaux peut également entrainer, d’après Nishijima et al. (2019), une bureaucratisation et une politisation disproportionnées, tandis que la centralisation des politiques de santé vers les gouvernements nationaux est susceptible d’entrainer l'amélioration de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité des services de santé en raison des lacunes de gestion au niveau local.
II.1.3. Effets conditionnels de la décentralisation sur la formation de la composante santé du capital humain
L’effet de la décentralisation sur le secteur de la santé est conditionnel à plusieurs facteurs. L'une des principales critiques de la décentralisation dans les pays en développement concerne les faiblesses institutionnelles des gouvernements locaux et les conséquences du financement des soins de santé locaux (Bardhan, 2002). Selon Bardhan, L'Etat de droit, la capacité de gestion des autorités locales, les canaux efficaces de participation politique et une relation dépolitisée entre le gouvernement central et le gouvernement local sont souvent faibles voire absents. Selon cet auteur, l'analyse de la décentralisation dans l'économie politique se concentre sur les coûts de transaction76 et les coûts d'agence résultant de la bureaucratie dans les pays en développement tandis que la centralisation repose sur l'exploration et l’exploitation des économies d'échelle. En outre, l'absence de responsabilisation dans les pays en développement peut favoriser les intérêts des élites locales au détriment de l'amélioration du bien-être de la population en raison de la possibilité d'une capture de pouvoir politique au niveau des collectivités territoriales. Ce qui suggère que les
76 Ce sont des coûts provoqués par toutes les procédures ou opérations qui rendent possibles des échanges
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résultats de la décentralisation dans les pays en développement auront tendance à être hétérogènes selon la configuration politique en présence.
D'autres lacunes qui peuvent être potentiellement associées à la décentralisation des systèmes de santé sont le manque d'infrastructures locales pour répondre aux besoins de santé de la population (Galiani et al., 2005), l'importance excessive accordée aux soins curatifs au détriment de la prévention pour obtenir des résultats de santé à court terme et la fragmentation de l'assistance sanitaire due à une hyperspécialisation entraînant un manque de suivi des patients (Nishijima et al., 2019).
Dans une perspective qui se rapproche de celle de Bardhan (2002), l’effet de la décentralisation des systèmes de santé sur par exemple l'équité en matière de santé serait hétérogène et dépendrait du contexte socio-économique et organisationnel préexistant, du système politique, de la forme de décentralisation des soins de santé mise en œuvre et des mécanismes complémentaires mis en œuvre parallèlement (Sumah et al.,2016). La multiplicité des systèmes de soins de santé peut se traduire par différents effets sur l'équité en matière de santé.
L’effet de la décentralisation sur l’amélioration de la santé semble également dépendre de l’idéologie des responsables politiques locaux selon une approche dite partisane. Cette approche met l’accent sur l'influence de l'idéologie de parti, montrant dans quelle mesure les politiciens de gauche et de droite sont susceptibles de fournir des politiques qui reflètent les préférences de leurs partisans (Potrafke, 2010). Cela signifie que ce qu’est une bonne politique de santé pourrait être traitée très différemment d'une région à l'autre d'un pays en fonction de l'idéologie du parti du gouvernement régional. Cette approche prédit que les partis de gauche sont plus enclins de promouvoir des politiques qui augmentent davantage la croissance des dépenses de santé publique que les gouvernements de droite.
Le théorème de la décentralisation d'Oates (1972) suggère également que la décentralisation n'est préférable à la centralisation qu’en absence d’économie d’échelle (ou en présence de déséconomies d’échelle). Oates (1999) considère en effet la centralisation comme la meilleure option en présence d'économies d’échelle. Par exemple, en termes d'économies de coûts, l'achat collectif de nombreuses ressources de santé telles que les médicaments, les équipements, les dispositifs médicaux et la production, la fourniture globales de services de santé et l'administration conjointe de structures de santé (hôpitaux, par exemple) peuvent fortement inciter à une solution centralisée.
A l’issue de cette polémique sur la décentralisation que Gallego (2010) appelle « démocratie locale », la question reste donc ouverte de savoir s'il est préférable de fournir
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différents types de services de santé dans le cadre de systèmes décentralisés ou centralisés. Peut-être la controverse sur le type de régime politique (démocratie ou autocratie) susceptible d’améliorer la santé des populations au niveau national sera plus intense.
II.2. Régime politique et santé : démocratie contre autocratie
Les régimes politiques ont des effets controversés sur la santé des populations dans un pays. Par exemple, il existe des arguments en faveur des régimes démocratiques. Il en existe également en faveur des régimes autocratiques. Deux courants s’affrontent donc sur la relation entre régime politique et offre de biens publics y compris la santé. Un premier courant dit orthodoxe soutient que la démocratie est plus favorable à l’amélioration de la santé des populations que l’autocratie. Le courant hétérodoxe soutient l’idée opposée. Une analyse des effets controversés de la liberté des médias sur la santé est également menée.
II.2.1. Les arguments en faveur de la démocratie
La démocratie est un système politique dans lequel les électeurs participent à la sélection des dirigeants politiques par le biais d'élections régulières et libres impliquant une compétition entre plusieurs partis ou candidats (Block, Ferree & Singh, 2003 ; Kudamatsu, 2012 ; Powell, 2004 ; Przeworski, Alvarez, Alvarez & Cheibub, 2000). Dans le courant orthodoxe, plusieurs hypothèses sont mises en avant pour expliquer comment la démocratie est susceptible d’améliorer la santé des populations. Des explications politiques (Chandra & Rudra, 2015 ; Gerring, Thacker & Alfaro, 2012 ; Patterson & Veenstra 2016 ; A. Sen, 1994) et économiques (Link & Phelan, 2010) sont fournies. Les explications politiques se fondent sur six hypothèses : (i) la contrainte sur l’exécutif ; (ii) la délibération publique (iii) la capacité institutionnelle ; (iv) la participation de citoyens, (v) la compétition électorale ; et (vi) l’expérience dans la démocratie.
Selon l’hypothèse de la contrainte sur l’exécutif, les populations des régimes démocratiques ont une meilleure santé parce que dans ces régimes, il existe l’équilibre dans la séparation des pouvoirs qui permet d’éviter les concentrations de pouvoir nuisibles au bon fonctionnement de la démocratie et à la répartition équitable de ses bienfaits pour l’ensemble des citoyens. Un dirigeant démocratiquement élu qui veut réformer les services publics de santé, ne peut le faire qu’en faisant approuver ses réformes par un organe législatif. Par contre, les dirigeants autocrates peuvent entreprendre leurs réformes par décret, toute chose qui est susceptible de compromettre l’équité dans l’offre des services de santé. Cette hypothèse est avancée par Patterson et Veenstra (2016).
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L’hypothèse de la délibération publique est émise par A. Sen (1994,1999), Chandra et Rudra (2015). Selon ces auteurs les citoyens dans les pays démocratiques, en tant qu'experts sur les problèmes auxquels eux-mêmes et leur famille font face, expriment ouvertement leurs opinions sur les choix politiques qui ont une incidence sur leur santé. Une fois que les citoyens comprennent à quel point un mauvais assainissement et un approvisionnement en eau insalubre menacent leur santé, ils pourront faire connaître leurs préoccupations dans les journaux et autres médias publics, de sorte qu'un homme politique qui espère se faire réélire lors des prochaines élections prenne ces préoccupations en compte.
Les hypothèses sur la participation des citoyens et la compétition électorale sont avancées par Bellinger (2016) pour expliquer les mécanismes par lesquels la démocratie est bonne pour la santé. Selon l’hypothèse de la participation des citoyens, un fort taux de participation électorale peut réduire la mortalité infantile. Les taux élevés de participation électorale peuvent réduire la mortalité infantile en signalant la présence d’une population active et vigilante dans l’ensemble. Il fournit un mécanisme par lequel les représentants politiques peuvent être tenus pour responsables. La forte participation électorale reflète une société dans laquelle les citoyens tirent parti du mécanisme électoral pour récompenser leurs représentants ou les sanctionner pour leur piètre performance (Powell, 2004). Un taux de participation élevé est également révélateur d'une population participative active dans d'autres aspects de la politique (Inkeles, 1969 ; Verba, Schlozman & Brady, 1995), telle que la participation à des manifestations visant notamment à améliorer les performances du gouvernement dans l’offre des biens publics y compris la santé. Une citoyenneté active peut inciter les représentants politiques à répondre aux besoins de leurs partisans, les motivant ainsi à améliorer leurs performances et à réduire la mortalité infantile. Un taux de participation plus faible, en revanche, peut indiquer la présence d'électeurs qui n'utilisent pas le mécanisme électoral, ce qui peut entrainer une faible performance des pouvoirs publics élus. Il est plus généralement révélateur d'une population passive qui ne participe pas aussi activement aux autres aspects de la vie politique. Cela fait que les représentants politiques peuvent adopter une attitude indifférente à l’égard des besoins et des préférences de leurs partisans, car les masses ne les tiennent pas pour responsables par le biais de la participation politique, ce qui susceptible d’entraîner des taux de mortalité infantile plus élevés.
Selon l’hypothèse de la compétition électorale de Bellinger (2016), une marge de