Gestion des fractures de matériaux cosmétiques

Il y a deux possibilités qui s’offrent au praticien : - La réparation à l’aide d’une résine composite.

- La dépose de l’élément avec la réalisation d’un provisoire ou la mise en place d’un pilier de cicatrisation pour les prothèses implantaires lors de la consultation d’urgence, et la réfection de la prothèse.

La décision thérapeutique se fait selon le type de matériau rencontré, l’importance de la perte de substance et la facilité de démontage de l’élément. En effet, une couronne implanto-portée transvissée permet un démontage aisé, favorisant le choix de réaliser un nouvel élément. Différents instruments et techniques sont utilisables pour enlever la prothèse fracturée. Il peut être utilisé conjointement :

- Un arrache couronne

- Découpe de l’élément prothétique - Un instrument type WamKey®

La réalisation d’une nouvelle prothèse d’usage n’est pas abordée dans ce travail.

Lorsqu’on effectue une réparation à l’aide de résine composite, le protocole diffère selon :  Les types de matériaux en présence.

 S’il y a exposition ou non de la céramique ou du métal d’infrastructure.

Il faut distinguer les coiffes céramo-métalliques (CCM) des coiffes céramo-céramiques (CCC). De plus, parmi les coiffes céramo-céramiques, il faut distinguer :

- Les céramiques possédant une matrice vitreuse. - Les céramiques ne possédant pas de matrice vitreuse. Plusieurs produits et techniques sont disponibles :

 Des kits de réparations comportant différents types de produits adhésifs :

 Certains utilisent de l’acide fluorhydrique (porcelain prep kit pulpdent®).  D’autres utilisent des monomères spécifiques :

- Le 10-Méthacryloyloxydécyl dihydrogène phosphate (MDP) pour le kit Clearfil™ Repair de chez Kuraray®.

- Le 3-methacryloxypropyl-trimthoxsilane pour le kit ceramic repair de chez ivoclar vivadent®.

 Des systèmes utilisant le principe du sablage réactif avec le système CoJet™

(3M ESPE®).

Il est à noter que l’utilisation d’acide fluorhydrique pose certains problèmes :

- L’utilisation de l’acide fluorhydrique n’est possible que dans les cas où le praticien est en présence d’une céramique à matrice vitreuse. Ce qui exclut les réparations avec exposition de l’armature des coiffes céramo-métalliques, les coiffes réalisées en céramo-céramique ne possédant pas de matrice vitreuse.

- L’acide fluorhydrique est reconnu pour être un composé nocif et irritant pour les tissus mous. Les deux mécanismes qui causent des lésions tissulaires sont la brûlure corrosive causée par les ions d'hydrogènes libres et la brûlure chimique causée par la pénétration tissulaire des ions fluorures. Il existe aussi une toxicité systémique en raison de la déplétion des réserves de calcium et de magnésium dans l'organisme, ce

qui entraîne un dysfonctionnement enzymatique et cellulaire 111,112_{. En cas d’utilisation}

d’acide fluorhydrique en bouche, il est indispensable d’utiliser une digue dentaire afin d’empêcher tout contact avec les muqueuses du patient, l’utilisation d’acide fluorhydrique sous forme à haute viscosité aide à limiter ce risque. Le praticien et son assistante doivent porter des gants ainsi que des lunettes de protection.

III.2.4.1 Réparation sans exposition de l’armature

Qu’il s’agisse d’une coiffe céramo-métallique comme céramo-céramique, la céramique cosmétique est la seule touchée. Il s’agit d’une céramique feldspathique qui possède une matrice vitreuse. L’utilisation d’acide fluorhydrique est donc techniquement possible. Un mordançage avec ce type de produit permet d’éroder la phase vitreuse en dissolvant les

cristaux de silice de la matrice vitreuse formant ainsi l’hexafluorosilicate. Cette matrice

vitreuse est ensuite partiellement enlevée, exposant la structure cristalline. On augmente ainsi la surface de contact entre la colle et la céramique, ce qui va permettre un micro- clavetage par la résine de la colle. Ce procédé permet donc d’augmenter considérablement l’adhésion entre la colle et la céramique. Le silane est ensuite utilisé, il permet d’augmenter la mouillabilité de la résine, d’augmenter l’énergie de surface et permet donc d’augmenter la cohésion entre la céramique et la colle.

Il est composé de deux extrémités :

- Un groupement silanol : se liant à la silice de la phase vitreuse des céramiques. - Un groupement méthacrylate : qui va polymériser avec les résines de collage. Lors d’une fracture de matériaux sans exposition de l’armature, il est possible d’utiliser :

- Les kits de réparation utilisant des monomères spécifiques. - Les systèmes utilisant le principe du sablage réactif.

- Les systèmes utilisant l’acide fluorhydrique. C’est le seul système décrit dans ce chapitre.

Protocole avec utilisation de l’acide fluorhydrique : - Mise en place du champ opératoire.

- Les bords de la fracture doivent être polis, afin d’éviter les angles vifs.

- La zone de la fracture est mordancée à l’acide fluorhydrique 9,5% pendant 30 secondes. - La zone mordancée est rincée pendant 60 secondes.

- Séchage.

- Application du silane en une seule couche, il faut ensuite le laisser s’évaporer. - Application la résine adhésive en fine couche à l’aide d’une microbrush. Celle-ci est

ensuite photopolymérisée 30 secondes (à une longueur d’ondes de 460 nanomètres,

- Mise en place de la résine composite, on peut alors appliquer une technique de stratification.

- Finitions et polissage : Utilisation de fraises bagues rouge puis jaune, et de disque à polir pour les faces proximales. Polissage des faces vestibulaires et palatines avec des cupules en silicone, puis des pâtes à polir…).

Figure 36 : Réparation d’une fracture de cosmétique avec utilisation d’acide fluorhydrique 113

Une des alternatives possible à ce protocole est l’utilisation du monobond etch and prime® du laboratoire Ivoclar-Vivadent. Celui-ci possède comme agent mordançant du polyfluorure d’ammonium, il est donc totalement exempt d’acide fluorhydrique.

a : Fracture de céramique b : Digue en place

c : Angles vifs polis

d : Application de l’acide fluorhydrique e : Séchage

f : Mise en place du silane g : Mise en place de l’adhésif h : Photopolymérisation

i : Application de la résine composite j : Polissage

III.2.4.2 Réparation avec exposition de l’armature