Des déformations mandibulaires se produisent lors de la fonction masticatoire et lors de l'ouverture buccale maximale. En occlusion, il a été mesuré un éloignement des implants allant jusqu'à 350 μm, et lors de l'ouverture maximale, un rapprochement de presque 90 μm. Une prothèse fixée implanto-portée rigide entrave la déformation naturelle de la mandibule, ce qui peut conduire à la fracture de la prothèse.
De ce fait, une prothèse totale implanto-portée rigide subit des forces vestibulo-linguales très
importantes 144, ce qui peut entrainer des fractures d’armatures.
IV.1.1.3 Statistiques des fractures d’armatures en prothèse complète transvissée
L’évolution des connaissances, les protocoles et les techniques de fabrication a permis de diminuer ces fractures. Zarb and Schmitt on réalisés une étude en 1990 138. Ils ont mis en
évidence un taux de fractures d’armatures de 26,5% sur une période d’observation variant de 4 à 9 ans.
Une méta-analyse de Bozini et al. en 2011 145 a permis d’obtenir des taux cumulatifs de
fractures d’armatures de 3% à 5 ans, 6% à 10 ans et de 8,8% à 15 ans.
Fischer and all en 2013 146 ont effectué, une étude de cohorte sur 23 patients pendant
10 ans. Il s’est produit une seule fracture (soit environ 4% de fractures).L’armature de chaque
prothèse a été fabriquée à partir d'un métal coulé en titane (Tritan ™, Dentaurum, Ispringen, Allemagne) et en utilisant une résine acrylique (Duralay®).
IV.1.1.4 Gestion des fractures d’armatures en prothèse complète transvissée
Une fracture d’armature sur une prothèse complète transvissée impose la dépose de la prothèse, puis la réalisation d’une nouvelle prothèse. Néanmoins, il faut que le positionnement des implants soit correct ainsi que le niveau osseux autour de ceux-ci. La réalisation de la nouvelle prothèse débute au stade de l’empreinte.
Lors de la consultation d’urgence, il faut procéder à la dépose de la prothèse. La temporisation doit être assurée pour maintenir l’esthétique et la fonction. Pour cela, il est possible, dans l’idéal, de se servir de la prothèse provisoire transvissée utilisée avant la réalisation de la prothèse d’usage ou d’utiliser l’ancienne prothèse complète adjointe du patient s’il en possédée une. S’il est utilisé une prothèse adjointe, il faut alors mettre les capuchons de piliers en place et créer des logements dans la prothèse pour que les piliers n’interfèrent pas avec la prothèse adjointe, la prothèse peut être rebasée avec un matériau type fitt de Kerr®.
IV.1.1.5 Erreurs à éviter lors de la réalisation de la nouvelle prothèse
Les deux principaux facteurs entraînant des fractures d’armatures sont l’absence de passivité ainsi que des extensions trop importantes. L’utilisation de tests et de clichés radiographiques lors des essayages, ainsi que la mise en application de règles géométriques simples permettent de réduire grandement la survenue de ces fractures.
Lors de l’essai de la nouvelle armature, différents tests et contrôles vont permettre de confirmer ou non la passivité de l’armature :
Test du demi-tour 147 :
Jemt J. en 1991 propose une méthode consistant à serrer complètement une vis à une extrémité de la prothèse. Les autres vis sont alors testées les unes après les autres. Chaque vis doit se visser de façon passive, la force manuelle nécessaire restant la même tout au long du vissage. La position de la vis en fin de serrage passif est enregistrée (grâce à un repère situé sur la tête du tournevis). La vis est alors visée activement et sa position enregistrée à nouveau. Si l’armature est mal adaptée, il est nécessaire d’augmenter la force de serrage pour compenser le manque d’adaptation mettant ainsi la vis en tension prématurée. Si la mise en tension prématurée de la vis ne dépasse pas un demi-tour de vis, on considère que l’armature est acceptable. Dans le cas contraire, l’armature est mal adaptée, elle est dite active, il faut alors reprendre la réalisation d’une nouvelle armature depuis le stade de l’empreinte.
Réalisation d’une radiographie en ayant vissé une vis située à l’extrémité de la prothèse :
Ce test consiste également à visser complètement une vis à une extrémité de la prothèse, puis à prendre un cliché radiographique de l’autre extrémité. L’opération est répétée en inversant les vis vissées. En effet, la prothèse peut être en compression d’un côté, ce qui n’apparaît pas à la radiographie, c’est seulement lorsque la vis opposée est vissée et la première vis dévissée que l’on peut observer le relèvement de la prothèse.
IV.1.2 Les urgences des prothèses complètes à rétentions
complémentaires
Les prothèses complètes à rétentions complémentaires implantaires permettent de satisfaire de nombreux besoins cliniques. Leur utilisation a fait apparaître de nouvelles thérapeutiques et avec elles de nouvelles complications. L’utilisation de ces éléments de rétention (barres, boules, ou clips de rétention) nécessite de connaître leurs mises en œuvre ainsi que leurs complications et échecs. Ces systèmes utilisent une partie femelle (appelée matrice), solidaire de la prothèse, et une partie mâle (appelée patrice) venant s’emboîter dans la partie femelle. Contrairement aux prothèses transvissées, la prothèse est généralement conçue en résine méthacrylique.
Figure 56 : Illustration attachement type Locator® 148
La controverse persiste quant à savoir si les attachements types barre ou boule nécessitent plus d'entretien 149,150,151,152,153,154,155.
Dans une étude multicentrique d’une durée de cinq ans de Watson et al. en 1997 156, le
remplacement des joints toriques a été signalé chez 50% des patients, habituellement dans la première année. Les pertes d’ajustements des clips et les fractures des clips ont été observées chez respectivement 62% et 33% des patients.
Plus la barre est courte, plus le risque de décollement de la résine acrylique est important 157.
L'entretien prothétique a été comparé entre des prothèses mandibulaires à rétentions complémentaires sur deux implants et celles sur plus de deux implants, aucune différence
statistique n'a été mise en évidence après 5 ans 158.
Lorsque quatre implants inter-foraminaux sont utilisés pour stabiliser une prothèse mandibulaire, la conception du système de stabilisation a une incidence significative sur l'entretien prothétique et les taux de complications. L’utilisation de barres fraisées ainsi que d’un cadre de prothèse renforcé en métal nécessiterait moins de maintenance par rapport
IV.1.3.1 Diagnostic