CHAPITRE III : Diabète et infection urinaire
1.2. Dans le monde :
1.2.2. Germes urinaires chez les diabétiques
E.coli est le pathogène le plus fréquemment retrouvé dans les infections urinaires des sujets diabétiques comme dans les infections urinaires des sujets non diabétiques, suivi dans un ordre différent selon les études de Proteus mirabilis, Pseudomonas æruginosa, Enterococcus sp, Klebsiella pneumoniæ et
de Staphylococcus aureus. Même si E. coli est le germe le plus fréquemment isolé des infections urinaires des patients diabétiques, il semblerait que les infections urinaires causées par d’autres germes qu’E.coli soient un peu plus fréquentes chez les personnes diabétiques que chez les non diabétiques.
2. Physiopathologie
Au cours du diabète, les infections sont favorisées par différentes anomalies qui sont répertoriées dans le tableau VII.
Les mécanismes sont la présence de glycosurie, le défaut de la fonction des neutrophiles et l’augmentation des adhérences aux cellules urothéliales.
Des études in vitro ont en effet révélé que la glycosurie améliore la croissance des différentes souches de E coli. Cependant, cela n'a pas été confirmé par des études in vivo qui ont échoué à montrer une plus forte prévalence de la bactériurie chez des patients diabétiques avec glycosurie par rapport aux patients sans glycosurie. Les données sur la fonction affaiblie des neutrophiles sont contradictoires [116, 117].
En outre, l'incidence des infections urinaires n'est pas augmentée dans les autres groupes de patients qui ont un défaut de fonction des neutrophiles ou de neutropénie [118]. Les sécrétions locales de cytokines pourraient être d'une
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urinaires chez ce groupe de patients. En outre, il a été constaté que l’adhésion des fimbriae de type 1 d’E .coli aux cellules urothéliales est augmentée chez les femmes diabétiques par rapport aux femmes sans diabète [120] . Ainsi cette forte adhésion semble jouer un rôle important dans la pathogénèse des infections urinaires chez le diabétique. Dans le cadre de la réponse immunitaire, l’infection et l’adhésion des bactéries aux cellules urothéliales stimulent la sécrétion des cytokines et des chimiokines ainsi que l’exfoliation des cellules superficielles.
Pendant un temps, on avait cru que l’E.coli était un agent pathogène non invasif, toutefois une étude sur des souris a montré que le fimbriae de type 1 d’ E .coli peut non seulement entrainer une exfoliation des cellules superficielles mais peut aussi envahir les cellules urothéliales, se reproduire et former un réservoir quiescent qui servira de source pour des infections urinaires récidivantes [121].
Tableau X : Facteurs de risque d’IU chez le diabétique [122]
Généraux
• Les rapports sexuels [123] • Histoire d’IU récidivante [124]
• L'obstruction, la stase urinaire, le reflux, l'instrumentation de l'appareil urinaire [92]
Associés à des complications du diabète
• Neuropathie périphérique [124] • Microalbuminurie (121)
• Plus longue durée du diabète (121) • Glycosurie (in vitro) [125]
• Diminution de la sécrétion de cytokines urinaires [121]
• Augmentation de l'adhésion de E coli aux cellules uroépithéliales [120]
Facteurs génétiques (n’est pas étudié spécifiquement pour le diabète)
• Statut Sécréteur [117] • Groupe sanguin [118]
3. Clinique :
L’infection urinaire chez le diabétique peut être soit symptomatique ou asymptomatique. La bactériurie asymptomatique est définie comme la présence dans une uroculture d’au moins 105 UFC/ml du même germe pathogène. Plusieurs études ont montré que la présence de la BA est un élément prédictif des infections symptomatiques chez les diabétiques, ainsi que chez les patients sans diabète [101, 123].
Les infections urinaires basses symptomatiques peuvent être accompagnées de symptômes classiques tels la dysurie, pollakiurie, impériosité mictionnelle, hématurie et/ou inconfort abdominal. Toutefois, la même symptomatologie peut être reproduite lors de l’infection de l’urètre par un agent pathogène tel que Chlamydia trachomatis, l'Herpès simplex ou lors d’une vaginite (par exemple : C. albicans) qui se voit fréquemment chez la femme diabétique. Par conséquent, dans l’échantillon urinaire.
Les infections urinaires hautes sont fréquentes chez les diabétiques[127, 128] .Il peut y avoir ou non des symptômes d’IU basses comme la dysurie.
Cependant certains patients ne présentent pas de signes urinaires mais juste un embarras c’est la pyélonéphrite subclinique [129].
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rénale s’avère nécessaire [129].La nécrose papillaire est une complication des IU chez les diabétiques qu’il faut reconnaitre, les symptômes sont dominés par les lombalgies, la fièvre, les frissons, et l’insuffisance rénale apparait dans 15% des cas.
La pyélonéphrite emphysémateuse est une infection nécrosante caractérisée par une production de gaz dans le parenchyme rénal, elle se voit presque exclusivement chez les diabétiques.
La symptomatologie clinique est faite de fièvre, de douleurs lombaires, et d’une masse palpable dans 45% des cas. La septicémie est une complication fréquente de la pyélonéphrite emphysémateuse. Le diagnostic est posé à partir d’un ASP qui permet de visualiser l’emphysème rénal dans 85% des cas. L’échographie peut être utile surtout pour le diagnostic des complications obstructives. Toutefois la TDM est l’examen de choix qui permet de définir avec précision la localisation et l’extension de la formation gazeuse, ce qui est important dans la détermination de la stratégie thérapeutique optimale [129].
4. Prévention
Bien que le diabète expose à un risque plus élevé d’infection urinaire, on peut prendre des mesures pour l’éviter, en essayant de :
Maintenir le plus possible le taux de glycémie dans la fourchette cible (Autour de 1g/L).
Boire beaucoup de liquides (principalement de l’eau). Des eaux alcalines si tendance à avoir des urines acides ou des infections de type candidose (notamment vaginale). La candidose est une autre
complication fréquente et très embêtante au quotidien chez les diabétiques.
Boire du jus de canneberge ou cranberries à faible teneur en sucre (pas un cocktail de jus de canneberge) ou de prendre des suppléments de canneberge. On pense que les canneberges contiennent des substances qui empêchent les bactéries de coller à la paroi de la vessie. Notamment actives sur les germes appelés E.coli.
Manger du yaourt qui contient des bactéries saines appelées probiotiques .
Prendre un supplément probiotique contenant du Lactobacillus rhamnosus ou du Lactobacillus reuteri.
Portez des sous-vêtements en coton.
Uriner fréquemment. Ne gardez pas la vessie pleine trop longtemps Uriner après avoir eu des rapports sexuels pour améliorer l’élimination
des bactéries.
Essuyer d’avant en arrière après avoir utilisé les toilettes. Surtout les femmes.
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5. Traitement
Cystite simple : pas de modification 2014-2015
Figure 12: traitement de cystite simple [134]
ECBU non utile initialement, pas de contrôle ultérieurement si évolution favorable Fosfomycine-Trométamol : 3 g, une fois
Pivmécillinam : SELEXID 400 mg x 2/ j pendant 5 jours
Cystites à risque de complication : février 2017
Figure 13: Traitement de cystite à risque de complication [134]
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PNA - stratégie probabiliste 2
Figure 15: Traitement de PNA-stratégie probabiliste 2 [134]
PNA - antibiothérapie de relais
PNA - durée de traitement
• PNA simple
7 j si ß-lactamine parentérale OU fluoro-quinolone 5 j si aminoside en monothérapie
10 j dans les autres cas
PNA à risque de complication
10 j si évolution rapidement résolutive 14 j autres situations
Au cas par cas, rares indications de traitement plus prolongé
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Par sa fréquence, son caractère ubiquitaire, ses conséquences à long terme et ses coûts de prise en charge, le diabète est un problème de santé publique qui intéresse le monde entier, les pays industrialisés comme les pays émergents. La communauté internationale, consciente de cette pandémie en expansion, a standardisé les définitions des états diabétiques afin de se donner des moyens quantitatifs et qualitatifs de juger de l’efficacité de ses actions préventives et thérapeutiques.
Les infections urinaires quant à elles constituent un problème de santé publique majeur, en raison de leur morbi-mortalité, et de leur fréquence qui en fait, après les infections respiratoires, présente la deuxième indication de prescription d’antibiotiques.
Ces infections sont assez fréquentes chez le sujet diabétique. Pour expliquer cette susceptibilité particulière plusieurs facteurs ont été évoqués notamment la glycosurie qui favoriserait la prolifération bactérienne dans les urines, un certain degré d’immunodépression, la modification de l’urothélium qui serait plus sensible à l’adhérence bactérienne et le dysfonctionnement vésical chronique d’origine neurologique.
Toutefois, le tableau clinique, l’épidémiologie et le traitement des infections urinaires chez les diabétiques sont les mêmes que dans la population générale.
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RESUME
Titre : Diabète et infection urinaire Auteur : BENYAHYA Nada
Directeur de thèse : Pr. SEKHSOKH Yassine
Mots clés : Antibiotiques, diabète, Escherichia. coli, infections urinaires.
Les infections urinaires sont fréquentes et souvent plus compliquées chez le diabétique. Les mécanismes qui, potentiellement, contribuent à cette prévalence plus importante des bactériuries symptomatiques ou non sont, la glycosurie altérant l'activité des polynucléaires et la phagocytose,
L’augmentation de l’adhérence bactérienne, diminution de la sécrétion des cytokines, la quiescence bactérienne, l'atteinte vasculaire et son retentissement sur la barrière cellulaire et les défenses locales. L’examen cytobactériologique des urines est l’examen clé pour le diagnostic de certitude.
E.coli demeure le pathogène le plus fréquemment retrouvé dans les infections urinaires des
sujets diabétiques comme dans les infections urinaires des sujets non diabétiques, suivi dans un ordre différent selon les études de Proteus mirabilis, Pseudomonas æruginosa,
Enterococcus sp, Klebsiella pneumoniæ et de Staphylococcus aureus. Même si E.coli est le
germe le plus fréquemment isolé des infections urinaires des patients diabétiques, il semblerait que les infections urinaires causées par d’autres germes qu’E.coli soient un peu plus fréquentes chez les personnes diabétiques que chez les non diabétiques.
Toutefois, la présentation clinique, l’épidémiologie et le traitement des infections urinaires chez les diabétiques sont les mêmes que dans la population générale.
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ABSRACT
Title: Diabetes and urinary tract infection Author: BENYAHYA Nada
Thesis supervisor: Pr. SEKHSOKH Yassine
Keywords: Antibiotics, diabetes, Escherichia .coli, urinary tract infections.
Urinary tract infections are frequent and often more complicated for diabetics. The mechanisms which potentially contribute to this higher prevalence of symptomatic and non-symptomatic bacteriuria are, glycosuria altering the activity of polynuclear cells and phagocytosis,
increased bacterial adhesion, decreased cytokine secretion, bacterial quiescence, vascular damage and its impact on the cell barrier and local defenses. Cytobacteriological examination of the urine is the key examination for the diagnosis of certainty.
E.coli remains the most common pathogen found in urinary tract infections of diabetic
subjects as in urinary tract infections of non-diabetic subjects, followed in a different order according to the studies of Proteus mirabilis, Pseudomonas æruginosa, Enterococcus sp,
Klebsiella pneumoniæ and Staphylococcus aureus. Even though E.coli is the most frequently
isolated germ from UTIs in diabetic patients, it seems that UTIs caused by other germs than
E.coli are slightly more common in people with diabetes than in people without diabetes.
However, the clinical presentation, epidemiology and treatment of urinary tract infections in diabetics are the same as in the general population.
Diabetes is therefore a risk factor for urinary tract infection. Urgent and adequate treatment with antibiotic therapy is necessary to preserve the renal function already threatened, in order to avoid the risk of occurrence of severe forms of urinary tract infection (acute or emphysematous pyelonephritis, renal abscess) and decompensation of diabetic nephropathy.
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