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Diabète et infection urinaire

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Academic year: 2021

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À Allah

Je dédie ce travail à Dieu Tout-Puissant mon créateur,

mon pilier solide, ma source d'inspiration, de sagesse,

de connaissance et de compréhension. Il a été la source

de ma force tout au long de ces années et je n'ai volé que

de ses ailes. Que les prières et la paix soient

sur Mohamed Son serviteur et messager.

(17)

À mes très chers parents

Je vous remercie pour votre amour et votre soutien tout

au long de ma vie. Merci à vous deux de m’avoir donné la force

de poursuivre mes rêves. Merci pour avoir été les modèles, les conseillers,

les catapultes et l'équipe de cheerleading dont j'avais besoin.

À toi ma maman

Voici quelques mots de gratitude envers la femme

que j'ai le privilège d'appeler maman. Je ne sais ce que serais

ma vie sans ta présence,

mon amour pour toi est si fort qu’il fera trembler les montagnes et mugir

les flots de mer. Tu es le vrai quand je suis dans le faux et le bon quand

tout est mauvais. Merci de savoir toujours briller quand je suis perdue.

Avoir une étoile dans sa vie est une chance. Que tu sois cette étoile est

(18)

À toi mon papa

Source constante de soutien et d’encouragement.

Tu m'as rendu plus forte, meilleure et plus épanouie que je n'aurais

jamais pu imaginer. Tes prières ont été une source de motivation

et de force lors de moments de désespoir et de découragement.

Merci pour tes conseils et ton soutien tout au long

de ces longues années d’étude et surtout

pour ta confiance en moi.

Je t’aime baba

À mon frère chéri

Notre relation ressemble à celle de Tom et Jerry, ils se taquinent,

se chamaillent mais ne peuvent jamais vivre l’un sans l'autre.

Le plus beau cadeau que mes parents m'aient fait, c'était toi.

C’est de tout mon cœur que je te remercie aujourd’hui,

merci pour ta présence, merci pour ton soutien au moment

où j’en avais le plus besoin, merci pour tes mots chaleureux qui m’ont

tant réconfortés. Que Dieu te protège et te procure joie et bonheur.

Je t’aime frérot

(19)

À ma tante

Tu t’es toujours préoccupée de moi en m’octroyant

un soutien morale infaillible et apaisant.

Conserve-moi ton immense amour et sois convaincue

qu’il en est de même pour moi.

Je prie Allah qu’il protège ton petit Sem et l’aide

à réussir dans sa vie.

Je t’aime Tati

À ma grande famille

(20)

À la mémoire de mes grands- parents

J'aurais bien voulu que vous soyez présents

en ce jour mémorable et que vous assistiez à la réussite

de votre petite fille, que votre âme repose en paix.

À mes chers amis et collègues

Maryam El hadri , Tilila Mazali ,Soumaya Ramel, Hanae khaldi ,

Zaineb Mali ,Ahmed Mohyeddine Errami ,Hisham Elkhaldi,

Abdelhamid Tabet, Inass Chaari ,Rima Bizriken , Kenza Berrada,

Fawzia Boudiab, Arwa Bouchara, Yahya Elharras ,

Amine El hamraoui …..

Votre présence dans ma vie l’a inondé d’une belle lumière,

celle de l’amitié sincère.

Au nom de notre infaillible amitié et nos innombrables

souvenirs, je vous souhaite beaucoup de réussite et de bonheur,

(21)

À

Tous les diabétiques et à tous ceux qui œuvrent

pour une meilleure prise en charge des diabétiques,

courage et gardons espoir.

À

Tous les malades qui souffrent,

que Dieu vous accorde des jours meilleurs.

(22)
(23)

À notre Président du jury de thèse

Monsieur ZOUHDI MIMOUN

Professeur de bactériologie

Chef de service de bactériologie, sérologie

et d’hygiène à l’hôpital Avicenne

(24)

À notre maître et Rapporteur de thèse

Monsieur SEKHSOKH YASSINE

Professeur de microbiologie

Nous sommes profondément reconnaissants et on tient à vous exprimer

notre profonde gratitude pour votre supervision, vos précieux conseils,

vos efforts ainsi que l’accueil chaleureux que vous nous avez

toujours réservé malgré vos nombreuses obligations.

Ce fut un grand honneur d’être sous votre supervision.

Veuillez accepter, cher Maître, l'assurance de notre

estime et notre profond respect.

(25)

À notre maître et juge de thèse

Monsieur GAOUZI AHMED

Professeur de pédiatrie

Nous ne pouvons qu’être honoré de vous avoir parmi nos jurys.

Que votre sérieux, votre amour pour les enfants du service, et votre

(26)

À notre maitre et juge de thèse

Monsieur ABI RACHID

Professeur de microbiologie

Vous avez accepté de juger ce travail avec un enthousiasme

émouvant. Nous vous témoignons tout notre respect et notre

profonde admiration. Vos compétences professionnelles,

vos qualités humaines et votre générosité tant loués

nous marqueront à jamais.

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LISTE DES ABREVIATIONS

ADA : Association américaine du diabète

ALFEDIAM : Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques DG : Diabète gestationnel

Digalactose : Dissacharides gal-gal DT1 : Diabète type 1

DT2 : Diabète type 2

GAD : Glutamate acide decarboxylase GLIS 3 : GLIS family zinc finger 3 HBA1C : Hémoglobine glyquée

HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale HIP : Huntingtin-interacting protein 1

HOMA : Homeostasis model accessment IST : Infection sexuellement transmissible IU : Infection urinaire

MR : Mannose resistant

MS : Mannose sensible

NIDDM : Non-insulin-dependent diabetes mellitus NK-KB : Nuclear factor-kappa B

OMS : Organisation mondiale de la Santé

PTPN : Protein tyrosine phosphatases non-receptor SNP : Single nucleotide polymorphism

STAT : Signal Transducers and Activators of Transcription TMP-SMX : Triméthoprime-sulfaméthoxazole

TNFAIP3 : TNF Alpha Induced Protein 3

TRIPOD : TRoglitazone In the Prevention Of Diabetes UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study

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LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Diagnostic biologique du diabète sucré ...6 Figure 2: Estimation de la prévalence du diabète en 2025 ...7 Figures 3: Physiopathologie du diabète de type 1 ... 13 Figure 4: Contribution relative des facteurs génétiques et environnementaux dans le diabète

type 2 ... 14

Figure 5: Perturbations métaboliques dans le diabète de type 2 ... 15 Figure 6: Altération des cellules bêta pancréatiques dans le diabète de type 2 ... 17 Figure 7 : Algorithme de traitement empirique des patients évalués pour une infection

urinaire ... 62

Figure 8: Fréquence d’infection urinaire en fonction du sexe 1 ... 68 Figure 9:Fréquence d’infection urinaire en fonction du sexe 2 ... 68 Figure 10: Répartition des ECBU positifs en fonction de l’âge ... 69 Figure 11: Répartition des bactéries uropathogènes chez les diabétiques (n=125) ... 72 Figure 12: traitement de cystite simple ... 80 Figure 13: Traitement de cystite à risque de complication ... 81 Figure 14: Traitement de PNA –stratégie probabliste 1 ... 81 Figure 15: Antibiothérapie de relais pour PNA ... 82 Figure 16: prise en charge de la pyélonéphrite emphysémateuse] ... 83

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Classification du diabète ...8 Tableau II : Caractéristiques des diabètes de type 1 et 2 ...9

Tableau III : Objectifs glycémiques et seuils d’intervention thérapeutique ... 25 Tableau IV : Seuils significatifs de bactériurie ... 56

Tableau V : Facteurs associés à une infection urinaire compliquée ... 62 Tableau VI : Régimes d’antibiothérapie empirique des infections urinaires ... 63

Tableau VII : Répartition des ECBU positifs en fonction de l’âge ... 69

Tableau VIII : Proportion des patients infectés de la population d’étude en fonction de quelques

variables ... 70 Tableau IX : Répartition des personnes infectées en fonction de l’HbA1c ... 71

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SOMMAIRE

INTRODUCTION ...1 CHAPITRE I : DIABÈTE...5

1. Définition et diagnostic : ...5 2. Épidémiologie du diabète au Maroc et dans le monde : ...6 3. Classification : ...8 4. Physiopathologie : ... 11 4.1 Diabète de type 1 ... 11 4.2 Diabète de type 2 ... 14 4.3 Diabète gestationnel ... 17 5. Clinique ... 19 6. Complications du diabète ... 20 6.1 Accidents aigues ... 20 6.1.1. Décompensations hyper glycémiques ... 20 6.1.1.1. Acidocétose diabétique ... 20 6.1.1.2. Coma hyperosmolare ... 21 6.1.2 Hypoglycémie ... 21 6.2 Complications chroniques ... 22

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7.2.2.1. Mesures diététiques ... 28 7.2.2.2. Activité physique... 29 7. 2.3. Traitements médicamenteux... 30 7.2.3.1. Médicaments stimulant l’insulinosécrétion ... 30 7. 2.3.2. Médicaments potentialisant l’effet de l’insuline ... 31 7. 2.3.3. Inhibiteurs des alphaglucosidases ... 32 7.2.4. Insulinothérapie dans le diabète de Type 2 ... 32 7.2.5. Stratégie de prise en charge ... 33 7.2.6. Suivi du patient diabétique type 2 ... 34 7.2.6.1. Éducation du patient ... 34 7.2.6.2. Suivi glycémique ... 34 7. 2.7. Dépistage du diabète type 2 ... 35 7.2.8. Prévention du diabète type 2 ... 36

CHAPITRE II : INFECTION URINAIRE ... 39

II.1. Définition ... 39 2. Epidémiologie ... 40 3. Physiopathologie ... 42 3.1 Source des germes : ... 42 3.1.1. Appareil urinaire : ... 42 3.1.2. Appareil génital : ... 42 3.1.3. Intestin : ... 42 3.1.4. Oropharynx :... 43 3.1.5. Source exogène : ... 43 3.2 Mécanisme de pénétration : ... 43 3.2.1 Voie ascendante : ... 43 3.2.2 Voie hématogène : ... 44 3.2.3 Voie lymphatique : ... 44 3.3 Facteurs favorisant la prolifération bactérienne: ... 44 3. 3.1. Facteurs liés à l’environnement: ... 44 3. 3.2. Facteurs liés à la bactérie : ... 45

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3.3.2.1. Pili : ... 45 3.3.2.2. Lipopolysaccharides bactériens : ... 45 3.3.2.3. Antigène K : ... 46 3.3.3. Facteurs intrinsèques : ... 46 3. 3.3.1. Age et sexe du patient :... 46 3.3.3.2. Vessies neurologiques : ... 47 3.3.3.3. Terrains particuliers : ... 48 3.3.4. Facteurs extrinsèques : ... 49 3.4 Moyens de défense du système urinaire: ... 50 4. Classification : ... 50 4.1 Pyélonéphrite ou IU masculine avec signe de gravité ... 50 4.1.1 Signes de gravité : ... 50 4.2 IU à risque de complication ... 51 2.1. Anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire ... 51 2.2. Terrain à risque de complication ... 51 4.3. Cystite récidivante... 52 4.4. IU masculines ... 52 5. Microbiologie ... 52 6. Diagnostic ... 53 6.1 Test rapide indirect qualitatif par bandelette urinaire (stick) ... 53

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7.1.2 Antibiothérapie ... 58 7.2 Indications ... 59 7.2.1 Cystite ... 59 7.2.2 Pyélonéphrite ... 60 7.2.3 Bactériurie asymptomatique ... 64 7.2.4 Infection urinaire fongique ... 64

CHAPITRE III : DIABETE ET INFECTION URINAIRE ... 67

1. Epidémiologie ... 67 1.1 Au Maroc : ... 67 1.1. Fréquence des ECBU positifs ... 67 1.1.1. Fréquence des ECBU positifs en fonction du sexe ... 67 1.1.2. Fréquence des ECBU positifs en fonction de quelques facteurs de risque ... 69 1.1.3. Répartition des germes urinaires chez les diabétiques... 71 1.2. Dans le monde : ... 73 1.2.1. Incidence : ... 74 1.2.2. Germes urinaires chez les diabétiques ... 74 2. Physiopathologie ... 75 3. Clinique : ... 77 4. Prévention ... 78 5. Traitement ... 80 CONCLUSION ... 84 RESUMES ... 86 BIBLIOGRAPHIE & WEBOGRAPHIE ... 90

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2

Les infections urinaires représentent un motif de consultation médicale très fréquent en pratique courante. En effet, après l’appareil respiratoire les voies urinaires représenteraient le second site d’infection bactérienne communautaire [1].

Elles surviennent avec une fréquence accrue au cours du diabète, plusieurs facteurs semblent contribuer à cette prédisposition tels que :

 La neuropathie diabétique, les conséquences de cette dernière sur la vessie consistent en une multitude de changements, avant tout une réduction de la sensibilité entraînant des mictions trop rares, en deuxième lieu et par conséquent, augmentation du volume de la vessie et troisièmement, une réduction de la contractilité vésicale. Ces changements génèrent une vessie agrandie, a contractile et hypotonique qui initialement, n'entraîne pas, autant de symptômes mais une fois que le sphincter est affecté, cela peut être responsable de l’apparition d’une rétention urinaire, des infections urinaires à répétition et une incontinence.

 L'atteinte vasculaire et son retentissement sur la barrière cellulaire et les défenses locales.

 La glycosurie altérant l'activité des polynucléaires et la phagocytose.  L’augmentation de l’adhérence bactérienne.

(39)

Le diabète représente alors un facteur de risque d’infection urinaire par mécanisme de neuropathie vésicale et d’immunosuppression.

L’objectif de ce travail est de déterminer les bactéries responsables d’infection urinaire chez le diabétique ainsi que le diagnostic bactériologique et la prise en charge thérapeutique et préventive.

(40)

4

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CHAPITRE I : DIABÈTE

1. Définition et diagnostic :

Le diabète sucré se défini par une élévation chronique de la concentration de glucose dans le sang et regroupe, dans un véritable syndrome, plusieurs maladies dont la pathogénie est différente [2].

Le diabète sucré est défini selon les critères actuels, par une glycémie plasmatique à jeun > 1,26 g/L ou > 2g/L quelque soit l’heure du prélèvement en présence de symptômes cliniques [2].

Une valeur > 2 g/L à la 120ème minute d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) peut également poser le diagnostic du diabète. La découverte d’une valeur pathologique doit être confirmée toujours sauf dans le cas où le diagnostic de diabète repose sur la clinique et une biologie non équivoques[2] .

Le diagnostic biologique de routine du diabète sucré repose dorénavant sur la mesure de la glycémie à jeun et non sur l’HGPO qui est moins physiologique, peu reproductible et plus coûteuse [2] .

Une "glycémie à jeun anormale" (impaired fasting glycemia) correspond à une glycémie à jeun modérément augmentée (> 1,1g/L mais < 1,26 g/L), état qui

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6

Figure 1 : Diagnostic biologique du diabète sucré [2]

2. Épidémiologie du diabète au Maroc et dans le monde :

Selon les dernières estimations de de la Fédération internationale du diabète (FID) et de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour l'année 2017, la hausse de la prévalence et de l’incidence du diabète est manifestée.

En effet, 425 millions de personnes sont diabétiques dans le monde et ce chiffre pourrait s’élever en 2045 à 629 millions, soit une personne sur dix. 80% parmi eux, vivent dans des pays à revenu intermédiaire ou faible. Le schéma distributif du diabète montre des taux plus élevés chez les habitants des pays en développement et des groupes socio-économiques de pays plus développés [3].

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Figure 2: Estimation de la prévalence du diabète en 2025 [4]

Plus de 2 millions de personnes au Maroc, âgées de 18 ans et plus sont diagnostiquées de diabète, 50% de ces personnes méconnaissent leur maladie, alors que le nombre d'enfants diabétiques est estimé à plus de 15.000 [3]. C’est le chiffre alarmant communiqué par le ministère de la Santé à l’occasion de la journée mondiale du diabète organisé le 14 novembre de chaque année.

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8

3. Classification :

La classification nosologique du diabète publiée en 1997 par un groupe d’experts sous la responsabilité de l’Association Américaine du Diabète (ADA) remplace celle élaborée en 1979 par le "National Diabetes Data group" et entérinée en 1980 par l’OMS [5].

Tableau I : Classification du diabète [5]

Cette classification met en évidence les différences de physiopathologie des diabètes de type 1 et type 2. Dans le cas du diabète type 1, l’hyperglycémie est due à une carence absolue en insuline, secondaire à la destruction auto-immune des cellules b des îlots de Langerhans du pancréas même si certains cas rares de ce diabète apparaissent idiopathiques. Dans le cas du diabète type 2, la carence en insuline est relative et l’hyperglycémie est secondaire à l’association, à des degrés divers, d’une insulinopénie et d’une insulinorésistance. Ces 2 types de diabète ont plusieurs caractéristiques biologiques et cliniques différentes (Tableau II).

(45)

Tableau II : Caractéristiques des diabètes de type 1 et 2 [5]

Les diabètes dits "spécifiques" sont secondaires soit à une maladie pancréatique, à une endocrinopathie, iatrogènes ou parfois liés à des anomalies génétiques.

Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique qui apparaît au cours de la grossesse entre la 24ème et la 28ème semaine et disparaît après l’accouchement. Son diagnostic est basé actuellement sur la pratique d’une HGPO avec 100g de glucose.

L’altération de l’homéostasie glucidique" est considérée comme un groupe d'anomalies minimes de la régulation glycémique qui peuvent entraîner une augmentation du risque de maladie cardiovasculaire et de diabète.

(46)

10

paramètres mesurables en routine et qui sont raisonnablement non affectés par une thérapeutique [6,7] :

 L’âge au moment du diagnostic.  Indice de Masse Corporelle (l’IMC).

La composante auto-immune (par le dosage des anticorps

anti-glutamate acide décarboxylase (GAD)).

 L'hémoglobine glyquée (l’HbA1c).

 La fonction des cellules bêta-pancréatiques (par le dosage de

l'homeostasic model assessment (HOMA-2-B).

 La résistance à l’insuline (par le dosage de l'HOMA2-IR).

Ces paramètres permettent de stratifier, dès le diagnostic, la population de diabétiques (8980 patients inclus dans l'analyse) en 5 sous-groupes, selon leur risque de complications [6].

Groupe 1 : le diabète auto-immun sévère (6,4% des patients étudiés) est

caractérisé par la présence d’anticorps anti-GAD, un âge de survenue relativement jeune, un IMC relativement bas, une déficience en insuline et un contrôle métabolique médiocre.

Groupe 2 : le diabète insulino-déficient sévère (17,5%) est identique au

précédent mais sans la présence d’anticorps.

Groupe 3 : le diabète insulino-résistant sévère (15,3%) comporte un IMC

élevé et une résistance à l’insuline élevée.

Groupe 4 : le diabète modéré de l’obèse (21,6%) se manifeste chez des

(47)

Groupe 5 : le diabète modéré lié à l’âge (39,1%) concerne des patients

plus âgés, ayant, comme le sous-groupe 4, des anomalies métaboliques modérées.

Les groupes 4 et 5 ont le risque de complications le plus faible, tandis que le groupe 3 présente le risque le plus élevé de développer une insuffisance rénale [6] , malgré un contrôle glycémique après traitement meilleur que dans les 2 premiers groupes [7]. Le risque de rétinopathie est plus important dans le groupe 2 [6].

4. Physiopathologie :

4.1 Diabète de type 1

Le diabète de type 1 (DT1) représente moins de 10 % des diabètes répertoriés. L’hyperglycémie est la conséquence d’une insulinopénie absolue résultante de la destruction progressive et drastique (> 80 %) des cellules sécrétrices d’insuline induite par une réaction auto-immune (figure 3).

Dans la chronologie de la pathologie, la production d’anticorps reconnaissant des antigènes de la cellule béta pancréatique (ex : GAD 65, Insuline) précède la destruction des cellules béta et l’apparition de la maladie. Il est ensuite supposé que la réponse inflammatoire entraîne progressivement

(48)

12

Une méta-analyse couvrant plus d’une trentaine d’études indépendantes, conforte l’association entre la présence de ces entérovirus dans le sérum des patients et les auto-anticorps [9].

Une augmentation de la perméabilité intestinale et le changement de la composition du microbiote intestinal pourraient contribuer à l’infection comme le montrent les nombreuses études réalisées dans des modèles murins de DT1 [10, 11]. La diminution de certaines souches de bactéries dans l’intestin pourrait être aussi un facteur déclencheur de la maladie. Cette hypothèse a été émise suite à une étude récente montrant une réduction significative de la bactérie Akkermansia muciniphila dans l’intestin des patients et de souris diabétiques [12]. La réintroduction de cette souche retarde considérablement la survenue du diabète chez la souris.

Des perturbations de l’alimentation chez l’enfant pourraient provoquer la modification du microbiote, et ainsi contribuer au développement du DT1. En effet, un sevrage précoce, une alimentation trop riche en céréales (riche en gluten), ou une alimentation contaminée par des polluants sont autant de facteurs alimentaires ayant été associés au développement du DT1 [13, 14].

(49)

Figures 3: Physiopathologie du diabète de type 1[15]

Le terrain génétique accroît aussi le risque de développer un DT1 [16]. Les polymorphismes nucléotidiques single-nucleotide polymorphism (SNP) du DT1 les plus connus sont ceux localisés dans les gènes du complexe majeur d’histocompatibilité [8]. Les personnes qui portent des variations sur ces gènes (HLA-DR3 et HLA-DR4) présentent un risque > 20 % de développer ce type de diabète. Ce risque pourrait être potentialisé par la présence d’autres SNP. Plus de 50 SNP sur plus de 50 gènes différents ont été découverts chez des patients

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14

études chez la souris et sur des lignées cellulaires ont montré que ces 3 gènes ont un rôle anti-apoptotique dans la cellule béta via la signalisation nuclear factor-kappa B (NF-kB) [20, 21]. Outre le processus d’apoptose, les gènes GLIS3 et HIP14 sont impliqués dans le développement du pancréas et la sécrétion d’insuline [21, 22].

4.2 Diabète de type 2

Le diabète de type 2 (DT2) est la forme la plus répandue, représentant près de 90 % des formes diagnostiquées de diabètes. L’étiologie de la maladie est complexe, impliquant à la fois, les facteurs génétiques et environnementaux (figure 3). L’obésité constitue le premier facteur de risque de diabète ainsi que l’âge. La maladie va survenir à la suite d’une production insuffisante en insuline face à une demande accrue de l’organisme causée, elle, par une augmentation de la résistance à l’insuline des tissus cibles de l’insuline tels que le foie, les muscles et le tissu adipeux (figure 4).

Figure 4: Contribution relative des facteurs génétiques

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Figure 5: Perturbations métaboliques dans le diabète de type 2 [15]

Cette insulinopénie est d’abord la conséquence d’une incapacité des cellules béta à sécréter de l’insuline en réponse au glucose. Dans l’histoire de la maladie, la perte relative ou absolue de la sensibilité de l’insuline précède le dysfonctionnement des cellules béta pancréatiques. Ce défaut fonctionnel serait ensuite accompagné par une réduction de la masse totale des cellules béta, ce qui participerait au développement de la maladie [23].

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16

Ce dysfonctionnement des cellules béta pancréatiques pourrait être favorisé par des facteurs génétiques. En effet, l’héritabilité du DT2 a été estimée à plus de 40 %. Les études d’association pangénomiques ont révélé de nombreux gènes de susceptibilité du DT2 (> 100), dont la majorité d’entre eux jouent un rôle dans la sécrétion de l’insuline et la survie des cellules béta [26, 27].

L’excès d’apport lipidique et l’insulino-résistance systémique, associés avec l’obésité, joueraient un rôle clé dans le déclin de la masse et de la fonction des cellules béta [28] (figure 6). L’inflammation chronique de faible grade, induite par l’hyperlipidémie contribue à aggraver l’insulino-résistance et le rôle diabétogène de l’obésité[29].

En effet, l’exposition chronique des tissus insulino-sensibles aux cytokines pro-inflammatoires entrainent une insulinorésistance [30]. De même, les cellules béta pancréatiques exposées longuement aux cytokines pro-inflammatoires sont incapables de sécréter de l’insuline en réponse au glucose et finissent par mourir par apoptose [31]. Cette inflammation chronique pourrait aussi être induite par une augmentation de la perméabilité intestinale et un changement de composition du microbiote, aussi observés chez les sujets obèses présentant un DT2 [32].

Cette hypothèse est confortée par le fait que l’introduction d’une flore intestinale de donneurs minces chez des patients obèses améliore leur sensibilité à l’insuline [33]. Les mécanismes intracellulaires via lesquels l’obésité peut induire le dysfonctionnement des cellules béta pancréatiques ont été en partie identifiés. Au côté de l’activation du stress du réticulum endoplasmique qui diminue la capacité des cellules béta à produire de l’insuline et active l’apoptose [34], l’altération de l’expression de gènes clés du fonctionnement et de la survie des cellules béta par des mécanismes épigénétiques a été observée [35].

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Cette modification de l’expression des gènes pourrait-être la conséquence de modifications du niveau de la méthylation de l’ADN comme le soulignent les études pan-génomiques du méthylome de l’ADN et les analyses systématiques de l’expression des gènes réalisés à partir des îlots de patients diabétiques de type 2 [35].

Figure 6: Altération des cellules bêta pancréatiques dans le diabète de type 2 [26]

4.3 Diabète gestationnel

Le diabète gestationnel (DG) est défini par une intolérance au glucose apparaissant au cours de la grossesse. Il se caractérise par une hyperglycémie aux valeurs supérieures à la normale, mais inférieures à celles posant le

(54)

18

Le DG est en général dépisté au 2e trimestre de grossesse (entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée ou absence de règles), même si un dépistage peut être proposé au premier trimestre de la grossesse, voire avant la conception, dans le cadre du dépistage d’un éventuel diabète encore non diagnostiqué. Durant cette période, chez la femme enceinte non diabétique, l’insulino-résistance est en principe palliée par un pancréas qui s’adapte en produisant plus d’insuline. En revanche, chez les femmes avec un DG, l’insulino-résistance n’est plus du tout compensée par le pancréas qui n’arrive plus à adapter la production d’insuline nécessaire, d’où l’apparition d’une hyperglycémie chronique. Cette perte de fonction pourrait être corrélée avec une incapacité des cellules à augmenter leur masse par la néogènes ou prolifération [38]. En effet, les données actuelles indiquent que cette perte de masse n’est pas causée par la mort des cellules béta [39]. Comme pour le DT2, la génétique est une composante du développement de la maladie. D’ailleurs, il a été montré que le DG et le DT2, présentent des similitudes. En effet, des SNP du DT2 ont aussi été montrés associés avec le DG [40].

Cependant, à ce jour, les scores de risque génétique issus de SNP associés au DT2, n’ont pas significativement contribué à la prédiction du DG. Comme les autres types de diabète, les facteurs environnementaux tels que le surpoids et l’environnement inflammatoire contribue aussi au développement du DG, suggérant un rôle de l’épigénétique dans le dysfonctionnement des cellules béta dans ce diabète. De même, des modifications du microbiote intestinal et placentaire observées chez les femmes atteintes de DG, pourraient aussi participer au développement du DG [41, 42].

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5. Clinique

La présentation clinique d’un diabète sucré est très variable. Le plus souvent, le sujet est asymptomatique et le diabète est découvert à l’occasion d’un bilan de santé systématique. Parfois, le signe d’appel sera une complication infectieuse (mycose génitale, infection cutanée bactérienne). Ce tableau correspond en règle à celui du diabète de type 2 [5].

Parfois, au contraire, la clinique est au premier plan, le malade se plaignant alors d’une polyurie, d’une polydipsie, d’une polyphagie et d’un amaigrissement d’installation brutale.

Des signes digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales) sont parfois associés. Dans ce cas, le diagnostic ne doit pas être retardé car la cétose fréquente nécessite un traitement rapide. Ce tableau clinique correspond pratiquement toujours à la survenue d’un diabète de type 1[5].

D’autres fois encore, la clinique est moins démonstrative, les symptômes étant minimes et souvent chroniques. La cétose est habituellement absente et ce mode de révélation de la maladie ne permet pas de préjuger de l’étiologie du diabète[5].

(56)

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6. Complications du diabète

6.1 Accidents aigues

La vigilance est de mise quand au tableau clinique de ces accidents aigus. En effet, les troubles psychiques à type d’agitation, de stupeur et d’irritabilité peuvent être les seuls signes précédant un coma acido-cétosique, hyperosmolaire ou hypoglycémique. Ces décompensations peuvent donc être ignorées car confondues avec un trouble psychiatrique, notamment le trouble bipolaire.

6.1.1. Décompensations hyper glycémiques

Ces décompensations hyper glycémiques sont rencontrées chez les diabétiques de types 1 et 2, elles peuvent survenir :

 Lors de la présentation inaugurale du diabète :  Acidocétose lors du diagnostic d’un type 1.

 Hyperosmolaire lors de la découverte d’un type 2 le plus souvent méconnu mais probablement de longue évolution.

 Lors de la décompensation du diabète par un facteur récurrent : infections, traitement inadéquat (insulinothérapie ou antidiabétique oral), infarctus… [43, 45]

6.1.1.1. Acidocétose diabétique

Son pronostic peut être sévère avec un taux de mortalité estimé à 5 %.  Critères diagnostiques cliniques de cétoacidose [43, 44] :

- Déshydratation.

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- Troubles digestifs (douleurs abdominales, vomissements, haleine spécifique).

- Tableau neurologique : conscience normale, état stuporeux, coma. - Hypothermie.

 Critères diagnostiques biologiques de cétoacidose [43, 44] : - Hyperglycémie (> 2,55 g/l), glycosurie ++++.

- Cétonémie (< 5 mmol/l), cétonurie ++ à ++++. - Taux de bicarbonates abaissé, acidose métabolique. - Ph artériel inférieur à 7,30.

6.1.1.2. Coma hyperosmolare

C’est une forme grave de décompensation du diabète sucré définie par une hyperglycémie supérieure à 6 g/l, une hyperosmolarité plasmatique supérieure à 320 mOsm/l, avec l’installation d’une déshydratation sévère qui entraîne des troubles de la conscience, pouvant aller jusqu’au coma avec collapsus. On note également une polyurie osmotique, avec absence de cétose. La mortalité est de 20 %, plus élevée chez les personnes âgées [43, 45].

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ischémie cérébrale ou d’un état de mal convulsif, si les hypoglycémies sont répétées et en cas de coma hypoglycémique [43, 46].

L’hypoglycémie peut entraîner des troubles du comportement importants à type d'agitation psychomotrice et d'incohérence ou des signes plus discrets à type d'anxiété ou d'oppositionnisme. Ces symptômes peuvent orienter à tort vers un trouble psychiatrique, tel que le trouble bipolaire, d’où la nécessité d’être prudent [43, 46] .

6.2 Complications chroniques

Les complications chroniques du diabète, aussi bien du type 1, que du type 2, comprennent deux composantes : la micro angiopathie et la macro angiopathie. Si le diabète n’est qu’un facteur de risque de la macro angiopathie, au même titre que l’hypertension artérielle, l’hyperlipidémie ou le tabagisme, la micro angiopathie apparaît spécifique de l’hyperglycémie, et elle est responsable des complications dites « dégénératives » du diabète sucré. Trois tissus sont particulièrement le siège de cette micro angiopathie : la rétine, le glomérule rénal et le nerf périphérique. Il existe aussi une myocardiopathie diabétique par micro angiopathie, mais celle-ci est moins étudiée [47].

La macro angiopathie diabétique associe deux maladies artérielles distinctes : l’athérosclérose et l’artériosclérose. Les complications de l’athérosclérose sont la principale cause de décès chez les diabétiques (75%). Elles regroupent : les accidents vasculaires cérébraux, l’ischémie myocardique, l’insuffisance cardiaque, l’artérite des membres inférieurs, et l’hypertension artérielle [48].

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7. Prise en charge thérapeutique du diabète

7.1 Prise en charge thérapeutique du diabète type 1

7. 1.1. Diététique du diabète type 1

Les objectifs thérapeutiques du DT1 consistent en une simple opothérapie qui apporte l’insuline endogène qui fait défaut. Or la production de cette insuline endogène est finement régulée par le niveau glycémique, ce qui n’existe plus du fait de la perte de la fonction pancréatique. La prise en charge diététique et nutritionnelle de ces patients consiste donc à standardiser les quantités de glucides qui seront apportées à chaque repas, pour alors ne faire varier que les quantités d’insuline qui seront mises en adéquation avec l’activité physique et autres variables.... Il faut donc éviter les trous glucidiques au cours de la journée, sources d’hypoglycémie, et les pics hyper glycémiques. Le point essentiel est que l’alimentation puisse être régulière et répartie dans la journée[49, 50].

D’une manière générale, chez un diabétique de type 1, il n’y a pas de surcharge pondérale, l’alimentation doit donc être normale en quantité et en qualité. Seul un surpoids incite à la diminuer, mais non le diabète en lui-même.

7. 1.2. Insulinothérapie

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- Les repas : les insulines d’action rapide, dont la durée totale d’action, dépendante de la dose, est de l’ordre de 6 à 8 heures, et les analogues de l’insuline rapide.

- Les besoins inter prandiaux : les insulines de durée d’action intermédiaire (12 à 14 heures), les insulines de durée d’action prolongée (> 24 heures), et les analogues de l’insuline de durée d’action prolongée, dont le chef de file est la glargine.

La combinaison de ces deux types d’insulines permet de réaliser des schémas plus ou moins complexes, comportant 3 ou 4 injections par jour en cas d’insulinothérapie intensifiée ou 2 injections d’insuline par jour dans des schémas plus conventionnels. L’insulinothérapie intensifiée peut être pratiquée avec des injections multiples ou avec une pompe à insuline externe [49, 51].

7. 1.3. Objectifs et auto surveillance glycémique

L’ADA fixe des objectifs glycémiques et des seuils d’intervention thérapeutique (Tableau 3), en ne reprenant cependant pas la notion de glycémie postprandiale. De fait, les diabétiques de type 1 contrôlent leur glycémie généralement 3 fois par jour, avant chacun des repas, et non après. Ceci n’est probablement pas suffisant pour obtenir un équilibre glycémique optimal. L’absence de contrôles postprandiaux risque de faire méconnaître des périodes de déséquilibre glycémique, et d’induire des ajustements erronés de l’insulinothérapie [51] .

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Tableau III : Objectifs glycémiques et seuils d’intervention thérapeutique [51]

Ces objectifs glycémiques sont à moduler en fonction des circonstances : plus rigoureux pendant la grossesse, plus souples quand l’équilibre glycémique de départ, très éloigné de la normo glycémie, impose des étapes. Chez les patients présentant des hypoglycémies, la remontée temporaire des objectifs glycémiques participe à une “rééducation” à leur perception.

L’auto surveillance glycémique est un pilier incontournable du traitement du DT1. L’Association de Langue Française pour l’Etude du Diabète et des Maladies métaboliques (ALFEDIAM) et l’ADA recommandent, en cas de DT1, la réalisation d’au moins 4 glycémies capillaires par jour. Au-delà de cette auto surveillance “de base”, un autocontrôle est recommandé en cas de suspicion d’hypoglycémie et en cas de maladie intercurrente. Les contraintes liées à l’auto

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méthode d’adaptation est la méthode rétroactive qui analyse les résultats des jours précédents pour prendre une décision. La méthode anticipatoire consiste à adapter de façon prévisionnelle la dose d’insuline en fonction d’événements à venir. Enfin, la méthode compensatoire consiste à ajuster la dose d’insuline rapide sur la glycémie du moment [51].

L’insulinothérapie fonctionnelle est une stratégie particulière de gestion de l’insulinothérapie intensifiée. Sur la base d’une auto surveillance glycémique soutenue, elle consiste, après détermination des besoins de base, à ajuster à chaque repas la dose d’insuline rapide en fonction de: la quantité de glucides, l’activité physique, la glycémie instantanée et l’analyse rétrospective. Au prix d’un apprentissage rigoureux, cette technique autorise une plus grande liberté dans les horaires et la composition des repas.

7.1.5. Dépistage et prévention du diabète type 1

Nous disposons de moyens de dépistage fiables et faciles à mettre en œuvre (les autos anticorps) permettant de quantifier le risque de diabète à court terme. Cependant, les recommandations actuelles de l’ADA sont de ne pas réaliser de dépistage du DT1 dans la population générale de par :

 L’incidence faible de cette maladie.  Le coût qu’une telle pratique entraînerait.

 Le fait qu’aucune thérapeutique, dont l’objectif est de freiner voire d’arrêter l’évolution de la maladie, n’est actuellement validée chez un sujet à haut risque de DT1. Pour cette dernière raison, la réalisation d’un dépistage chez des patients apparentés à des sujets diabétiques de type 1 n’est pas actuellement recommandée [49, 52] .

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7.2 Prise en charge thérapeutique du diabète type 2

Les consensus recommandent une prise en charge thérapeutique du DT2 :  Précoce.

 Globale, visant à normaliser la glycémie et à corriger les facteurs de risques.

 Modulée selon l’âge, les comorbidités, la sévérité et l’ancienneté du diabète.

 Adaptée à chaque malade et nécessitant sa participation active.  Multidisciplinaire[53].

7. 2.1. Objectifs du traitement

Selon l’étude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), les stratégies de traitement visent à assurer l’équilibre glycémique, afin de réduire le risque de survenue de la micro angiopathie diabétique et de la stabiliser, une fois qu’elle s’est constituée. Un autre but est d’éviter l’auto-aggravation du déficit insulaire et l’évolution vers l’insulinorequérance. Un dépistage et une correction très précoces des anomalies de la glycorégulation sont pour cela nécessaires, avec un contrôle méticuleux de l’hyperglycémie et la correction des facteurs de

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Dans ce cas, le régime et l’hygiène de vie devront être poursuivis indéfiniment avec la même rigueur pour réduire la « charge médicamenteuse » et pour leurs valeurs thérapeutiques propres [53, 54] .

7.2.2.1. Mesures diététiques

 Réduction de l’excès pondéral

Une réduction calorique est indiquée non seulement en cas d’obésité (IMC ≥ 30 kg/m²) mais aussi en cas de surpoids, (IMC > 25 kg/m²) [55, 56].

Les objectifs pondéraux doivent être réalistes et la prescription diététique doit tenir compte des habitudes alimentaires individuelles. Des régimes modérément restrictifs entraînent de meilleurs résultats à long terme dans la majorité des cas [55, 56].

Un traitement médicamenteux de l’obésité ne doit être envisagé qu’en cas d’échec des conseils diététiques [55].

 Répartition des nutriments

Cet aspect qualitatif du régime concerne tous les patients quel que soit leur poids. Les apports protéiques ne sont pas modifiés en cas de diabète non compliqué. La répartition recommandée entre les apports glucidiques et lipidiques varie selon deux situations :

 Lorsque le sujet présente une obésité abdominale, une hypertriglycéridémie et un HDL-cholestérol bas : régime moins riche en glucides, comportant plus de lipides avec un rapport mono insaturés / polyinsaturés/saturés égal à 2,5/1/1 [55].

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 Lorsque le sujet est à poids normal ou présente une obésité gynoïde et que le bilan lipidique est normal : régime riche en glucides, pauvre en lipides avec un rapport acides gras mono insaturés/polyinsaturés/saturés égal à 1/1/1 [55] .

Les apports glucidiques doivent se faire essentiellement sous forme d’aliments amylacés (pain, pâtes, riz, autres féculents). Une alimentation riche en fibres alimentaires, surtout des fruits et légumes, est souhaitable. Les édulcorants, de préférence acaloriques, sont autorisés. La consommation de boissons alcoolisées doit être modérée, se faire au cours d’un repas, et l’apport calorique correspondant doit être pris en compte. Le fractionnement des apports glucidiques en 3 repas et/ou collations nettement individualisés est recommandé. Le grignotage inter prandial est déconseillé.

 Observance diététique

L’observance à moyen/long terme des conseils diététiques est généralement médiocre. Un suivi diététique mensuel est donc recommandé. Faire appel à un diététicien ou à un nutritionniste est utile [54–56].

7.2.2.2. Activité physique.

Une activité physique régulière et adaptée à chaque patient est recommandée car elle contribue à une amélioration de la situation métabolique (insulinosensibilité, niveau glycémique, pression artérielle, profil lipidique,

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30 7. 2.3. Traitements médicamenteux

Les mesures hygiéno-diététiques constituent la base incontournable du traitement, mais leur efficacité est limitée par les problèmes de compliance et par l’évolution naturelle de la maladie, qui tend à l’aggravation. Ainsi, la plupart des patients vont nécessiter, après quelques mois ou années, l’introduction d’un traitement médicamenteux.

Le clinicien dispose actuellement de trois catégories d’antidiabétiques oraux, qui peuvent être associées du fait de leurs mécanismes d’action complémentaires. L’insuline peut leur être associée, mais elle est habituellement réservée aux échecs du traitement oral [57].

7.2.3.1. Médicaments stimulant l’insulinosécrétion

 Sulfamides hypoglycémiants

 Bénéfices : Ils sont capables de normaliser ou de réduire la glycémie à jeun et les glycémies postprandiales. Le glibenclamide, le chlorpropamide et le glipizide ont été montrés capables de diminuer au long cours le risque de complications micro vasculaires et des divers événements liés au DT2 (Etude UKPDS) [53, 55, 57] .

 Inconvénients : L’hypoglycémie est l’effet secondaire le plus grave des sulfamides hypoglycémiants et affecte environ 20 % des patients traités. Sa prévention est importante et repose sur l’éducation des patients, l’utilisation de la dose minima efficace, la majoration prudente et progressive des doses, la prise en compte des interactions médicamenteuses et des modifications alimentaires [53, 55, 57] .

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 Glinides

Ils ont une action rapide et brève. Ils permettent d’obtenir un meilleur contrôle de la glycémie postprandiale, en limitant le risque d’hypoglycémie à distance des repas. Le chef de file de cette nouvelle classe thérapeutique est le répaglinide [48,51,52 ].

7. 2.3.2. Médicaments potentialisant l’effet de l’insuline

 Biguanides

La metformine est le seul biguanide commercialisé.

 Bénéfices : Elle est capable de normaliser ou de réduire la glycémie à jeun et les glycémies postprandiales. En monothérapie, elle a été montrée capable de diminuer au long cours la survenue des complications micro et macro vasculaires (Etude UKPDS) [53, 55, 58] .

 Inconvénients : Les effets secondaires les plus fréquents sont digestifs : anorexie, nausée, diarrhée. Démarrer le traitement progressivement et prendre les comprimés pendant ou à la fin des repas permet de les réduire [53, 55, 58] .

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 Thiazolidinediones (ou glitazones)

Elles sont complémentaires de toutes les classes thérapeutiques existantes, mais l’autorisation de mise sur le marché européenne limite pour l’instant leur utilisation aux échecs d’une monothérapie par metformine chez le patient obèse ou aux échecs du traitement sulfamidé lorsque la metformine est contre-indiquée. Elles améliorent le contrôle glycémique, mais aussi le métabolisme lipidique [51,52].

7. 2.3.3. Inhibiteurs des alphaglucosidases

Deux molécules sont commercialisées, l’acarbose et le miglitol. Ils retardent l’absorption intestinale des glucides alimentaires. Leur pouvoir hypoglycémiant est modéré. Ils sont principalement actifs sur la glycémie postprandiale [53, 55, 57] .

Leurs effets secondaires sont digestifs, sans gravité et fréquents : météorisme, flatulence, diarrhée. Ils sont responsables d’une observance médiocre du traitement [53, 55, 57].

7.2.4. Insulinothérapie dans le diabète de Type 2

Les insulines actuelles ne sont plus que d’origine humaine, obtenues par génie génétique.

 Bénéfices : la diminution au long cours de la survenue des complications microangiopathiques oculaires et rénales chez les diabétiques de type 2 d’IMC < 28 kg/m2 (Etude UKPDS). Cela suppose une adaptation attentive des doses et/ou du schéma du traitement qu’il faut souvent majorer et/ou intensifier avec le temps [46, 53, 55] .

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 Inconvénients : L’hypoglycémie est l’effet secondaire le plus grave associé à l’insulinothérapie. Une rétinopathie préexistante peut s’aggraver à court terme lors d’une amélioration glycémique rapide sous insuline, et doit inciter à une surveillance ophtalmologique. Une réticence du patient est fréquente vis-à-vis de l’insulinothérapie et il faut en analyser les motifs lors de l’éducation au traitement [53, 55]. L’insulinothérapie peut être :

 Transitoire : en cas de décompensation métabolique aiguë, grossesse, pathologie déséquilibrant le diabète... Le traitement doit être réévalué après l’épisode aigu.

 Définitive : en raison des difficultés d’observance diététique et médicamenteuse au long cours, d’une inefficacité ou d’une contre-indication aux antidiabétiques oraux.

7.2.5. Stratégie de prise en charge

Le DT2 va généralement nécessiter au fil des années une escalade des traitements. Le régime et l’activité physique sont indispensables à toutes les étapes de la stratégie thérapeutique. L’objectif est d’atteindre puis de maintenir un bon contrôle glycémique, défini par la valeur de HbA1c, mesurée tous les 3 à

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 HbA1c > 8 % à 2 reprises : patient mal équilibré, une modification du traitement est alors recommandée.

Lorsque l’hyperglycémie a une traduction clinique bruyante à type de polyurie-polydipsie, d’amaigrissement et/ou de cétonurie, la mise à l’insuline d’emblée est requise [54–56] .

7.2.6. Suivi du patient diabétique type 2

7.2.6.1. Éducation du patient

- Les consultations initiales doivent comporter un contenu d’éducation : informer sur le diabète, ses complications et son traitement ; assurer une formation à l’autogestion de la maladie et du traitement, en particulier pour les mesures hygiéno-diététiques [55] .

- Lors des consultations de suivi, il convient d’évaluer les acquis du patient en matière d’éducation, de comportements, d’observance du traitement hygiéno-diététique [55].

7.2.6.2. Suivi glycémique

Seul le dosage de l’HbA1c permet le suivi du traitement. Le dosage de la glycémie au laboratoire n’est pas utile pour surveiller l’équilibre du diabète, sauf [54, 55]:

- Dans les situations aiguës,

- En cas de changement de traitement, ou de médication diabétogène, chez un patient qui ne pratique pas l’auto surveillance glycémique.

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- Pour contrôler la précision des mesures de glycémie capillaire chez un patient qui pratique l’auto surveillance glycémique.

- Lorsque le dosage de l’hémoglobine glyquée n’est pas fiable.

Une auto surveillance glycémique régulière est nécessaire sous insuline. Celle-ci permet d’identifier des situations d’insulinorésistance ou d’insulinopénie mal reflétées par le simple dosage de l’HbA1c, et de guider les modalités de l’insulinothérapie [59].

Elle ne doit pas être recommandée de principe chez le diabétique traité par régime et/ou antidiabétiques, elle peut être cependant utile dans certains cas à titre temporaire [54, 55].

7. 2.7. Dépistage du diabète type 2

Le problème du dépistage se doit d’être posé et ceci pour trois raisons essentielles [52] :

 La fréquence des sujets diabétiques de type 2 asymptomatiques.  L’existence d’un traitement dont l’efficacité est prouvée.

 Le bénéfice d’un diagnostic précoce, qui est certain. Le dosage de la glycémie à jeun est le test de dépistage recommandé par l’ADA[52].

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 Dépistage chez les sujets d’âge < 45 ans présentant un ou plusieurs des facteurs de risque , à répéter tous les 3 ans si le résultat est normal [52, 54, 60].

Facteurs de risque :

 Obésité (IMC ≥ 27 kg/m²).

 Antécédents familiaux au premier degré de DT2.

 Appartenance à une communauté ethnique à haut risque de DT2.  Antécédent(s) de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale.  Hypertension artérielle (≥ 140/90 mmHg).

 Hypertriglycéridémie (≥ 2,5 g/L) et/ou « hypoHDLémie » (≤ 0,35 g/L).  Intolérance aux hydrates de carbone et/ou hyperglycémie modérée à

jeun (renouveler la glycémie tous les ans).

7.2.8. Prévention du diabète type 2

Le DT2 est précédé d’une phase d’intolérance au glucose identifiable, au cours de laquelle une intervention thérapeutique visant à éviter la décompensation glycémique est envisageable. L’efficacité d’une diététique visant à réduire le poids et plus encore celle d’un programme d’activité physique a été clairement établie, mais le maintien à long terme de ces mesures est difficile en pratique, d’où l’idée d’une intervention médicamenteuse sur les composantes physiopathologiques majeures du DT2, l’insulinorésistance et la dysfonction β cellulaire [61] .

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Le Diabetes Prevention Program et le Stop-Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) ont obtenu une réduction relative du risque de conversion de l’intolérance au glucose vers le DT2, respectivement sous metformine et sous acarbose ; mais aucune des deux n’agit en profondeur sur les mécanismes physiopathologiques. Tel n’est peut-être pas le cas de la troglitazone dans l’essai The TRoglitazone In the Prevention Of Diabetes (TRIPOD) qui entraîne une protection dépassant largement la période de traitement et qui prévient la détérioration de la fonction β cellulaire. Les résultats de cet essai devraient toutefois être confirmés à plus grande échelle sur des populations plus classiques d’intolérance au glucose avec les thiazolidinediones actuellement disponibles.

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38

Chapitre II :

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CHAPITRE II : INFECTION URINAIRE

II.1. Définition

Le terme d’infection urinaire (IU) regroupe des situations cliniques hétérogènes qui ont comme caractéristiques communes la présence de quantités significatives de bactéries dans les urines. Il est classique de distinguer :

- Les cystites : infections localisées à la vessie, le plus souvent d’origine bactérienne, bénignes, toujours d’origine ascendante.

- L’urétrite : Si l’infection touche uniquement l’urètre (le conduit qui relie la vessie au méat urinaire), on l’appelle urétrite. Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible (IST) courante chez les hommes, mais les femmes peuvent aussi en souffrir. Différents agents infectieux peuvent causer l’urétrite. Les plus communs sont la chlamydia et le gonocoque (la bactérie responsable de la gonorrhée). - Les pyélonéphrites aiguës : infections urinaires bactériennes

présumées ascendantes, avec atteinte du parenchyme rénal, qui sont potentiellement graves : elles peuvent être cause de lésions rénales et de diffusion systémique. L'interprétation de ces lésions est parfois difficile, car certaines sont acquises mais d'autres sont congénitales

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40

Dans le cas des voies urinaires, elle associe au moins un des signes suivants :  Fièvre (> 38° C),  Impériosité mictionnelle,  Pollakiurie,  Brûlures mictionnelles,  Douleurs sus-pubiennes,  Et une uro-culture positive.

L’urine est un milieu biologique normalement stérile dans les voies urinaires hautes et la vessie. Selon KASS, l’infection urinaire se définit essentiellement par l’association d’une leucocyturie supérieure à 104 /ml et d’une bactériurie supérieure ou égale à 105 germes par millilitre d’urine.

Ces critères permettent la distinction entre une IU authentique et une contamination urinaire par les germes de la flore fécale, vaginale ou de l’environnement [63 ,64].

2. Epidémiologie

Le sexe et l’âge sont des facteurs de risque importants pour contracter une infection urinaire. De façon générale et toutes catégories d’âges confondues, les femmes sont plus à risque de développer une infection urinaire et plus particulièrement les jeunes femmes sexuellement actives. Ces dernières

ont une incidence d’environ 0,5 épisode par personne par année [65]. Jusqu’à

40 % à 50 % des femmes rapportent avoir souffert d’au moins une infection

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moins de 3 mois ont un risque élevé mais, chez les enfants plus âgés, les filles ont un risque plus important. Pour les garçons, la circoncision semble réduire le

risque d’infection urinaire [67]. Chez les personnes âgées la cystite est

également l’infection la plus fréquente mais elle est souvent asymptomatique. Jusqu’à 5 % à 10 % des hommes et 10 % à 20 % des femmes âgées de

plus de 65 ans ont une bactériurie asymptomatique [68]. Les infections

symptomatiques sont une cause fréquente d’utilisation d’antibiotiques chez les personnes âgées.

Chez la femme enceinte, l’incidence d’infections urinaires et de bactériurie asymptomatique est semblable à celle rencontrée dans la population générale mais elle entraîne des conséquences plus importantes. Une bactériurie asymptomatique en début de grossesse peut évoluer vers une pyélonéphrite dans 13 % à 27 % des cas et entraîne souvent une hospitalisation et un risque d’accouchement prématuré. Même sans pyélonéphrite, des études suggèrent que la bactériurie asymptomatique peut augmenter le risque de complications comme le faible poids à la naissance, l’hypertension de grossesse

et le travail prématuré [69] .

D’autre population comme les diabétiques, les blessés médullaires et autres porteurs de sondes urinaires, les porteurs du virus d’immunodéficience humaine

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3. Physiopathologie

3.1 Source des germes :

Lors d’une infection urinaire, le micro-organisme peut se localiser à différents niveaux en allant de sa source jusqu’à l’appareil urinaire.

3.1.1. Appareil urinaire :

C’est la source la plus importante, en effet une infection urinaire peut prendre naissance à partir de trois grands niveaux [70, 71] :

- Niveau vésical : diverticulose vésicale,

- Niveau calculeux : à ce niveau, le germe peut s’installer en se protégeant par la structure du canal excréteur,

- Niveau urétral : urétrite chronique et diverticules urétraux.

3. 1.2. Appareil génital :

C’est une source que l’on observe chez les deux sexes :

- Chez l’homme, une prostatite chronique : l’existence d’une cystite fébrile doit évoquer cette éventualité, et un massage prostatique peut être à l’origine d’une infection urinaire.

- Chez la femme : une cervicite chronique, une vaginite sont souvent évoquées dans l’apparition des infections urinaires.

3.1.3. Intestin :

Des germes retrouvés dans les urines sont présents dans les selles. Ceci explique bien que certaines infections urinaires peuvent avoir comme source l’intestin.

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3.1.4. Oropharynx :

L’apparition d’une infection urinaire peut coïncider avec la présence de foyers infectieux amygdaliens ou dentaires. Les germes peuvent métastaser dans les reins à la faveur d’une bactériémie. Des études ont montré qu’après une amygdalectomie, les cystites ne sont plus reproduites.

3.1.5. Source exogène :

Le cas d’une souillure observée lors d’une manipulation d’un cathétérisme non stérile en est un exemple.

3.2 Mécanisme de pénétration :

Les urines vésicales et sus vésicales du sujet sain sont stériles. Cependant, la composition de l’urine permet la multiplication rapide de nombreux germes. Ces germes peuvent infecter les urines essentiellement par trois voies :

3.2.1 Voie ascendante :

La progression des germes de la vessie au rein est un fait établi. Les bactéries cheminent le long de l’urètre, passent la valve vésico-urétrale et se localisent dans la vessie. Ils peuvent transiter de celle-ci vers l’uretère par l’orifice urétéro-vésical. Le passage de germes de l’urètre vers la vessie est particulièrement facile chez la femme en raison de la présence d’un canal court

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44 3.2.2 Voie hématogène :

L’atteinte rénale est la conséquence d’une localisation septique au cours d’une septicémie. L’origine de ces emboles septiques est multiple : endocardite, foyer infectieux dentaire, digestif, respiratoire ou cutané. En cas d’atteinte par voie hématogène et contrairement au mécanisme par voie ascendante où le germe atteint la papille, le germe dans ce cas atteint le cortex rénal et s’étend à la médullaire en 24-48 heures. Le Staphylococcus auréus et le Streptocoque sont le plus souvent en cause [73].

3.2.3 Voie lymphatique :

Cette voie d’accès reste très controversée.

3.3 Facteurs favorisant la prolifération bactérienne:

3. 3.1. Facteurs liés à l’environnement:

Des études ont montré que la croissance de (Escherichia coli) dans l’urine est nettement influencée par le pH.

L’osmolarité supérieure à 600 mosm inhibe la croissance bactérienne. Les urines féminines ont été trouvées plus souvent que les urines masculines aptes à une croissance optimale. Quant aux urines de femmes enceintes, elles présentent en permanence les caractéristiques favorables de pH et d’osmolarité [74].

Le pH de la muqueuse vaginale est normalement très acide de l’ordre de 4,4. Il apparaît, d’après une étude, qu’il y a une tendance vers une augmentation de la flore d’entérobactéries pour des pH supérieurs à 4,4 [75] .

(81)

3. 3.2. Facteurs liés à la bactérie :

3.3.2.1. Pili :

De nombreuses études ont été réalisées sur la capacité d’E.coli d’adhérer aux globules rouges et aux cellules uro-épithéliales. Les structures qui président à cette adhésion sont les pili ou fimbiae, appendices protéiques rigides qui hérissent la bactérie. Il existe deux classes principales de pili chez E.coli qui peuvent coexister sur une même souche, toutes les deux sont codées par le chromosome de la bactérie [74] :

 Les pili mannose sensible (MS) : Ils agglutinent des globules rouges de cobaye et permettent une adhésion modérée aux cellules uroépithéliales, ces deux phénomènes étant inhibés par la présence de mannose. Les bactéries qui possèdent ces pili s’attachent en grand nombre sur la protéine de Tamm Horsfall qui pourrait, de ce fait, être un important mécanisme de défense non immunologique contre l’infection urinaire.

 Les pili mannose résistant (MR): Ils agglutinent les globules rouges humains et permettent une adhésion importante aux cellules uroépithéliales même en présence de mannose. La plupart des souches d’Ecoli isolées des urines de malades souffrant d’une pyélonéphrite expriment cette classe de pili. Ces pili contiennent le dissaccharides gal-gal (digalactose) et s’attachent sur un récepteur glycolipidique de la cellule épithéliale.

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3.3.2.3. Antigène K :

Il est exprimé sur la capsule bactérienne, c’est un facteur de virulence important car, doté de charges négatives, il s’oppose à la phagocytose et à l’action de système complément [77].

3.3.3. Facteurs intrinsèques :

C’est un groupe de facteurs de risques liés à l’hôte et qui peuvent accroître le risque infectieux.

3. 3.3.1. Age et sexe du patient :

 Chez l’enfant : L’immaturité vésicale se traduit par des envies impérieuses, l’enfant gêné, contracte son sphincter sous-vésical pour empêcher la fuite d’urine. La conséquence en est la souillure des urines vésicales par reflux vésico-urétral.

 Chez l’homme : L’hypertrophie prostatique banale est responsable d’une vidange incomplète de la vessie lors de la miction et d’un résidu vésical, qui accroît le risque de bactériurie ; la présence de micro calculs favorise l’infection chronique de ce résidu.

 Chez la femme : L’IU est favorisée par la faible longueur de l’urètre, la modification de l’acidité vaginale, par la diminution normale des hormones œstrogènes et des sécrétions vaginales après la ménopause. Certaines habitudes d’hygiène (toilettes intimes avec des produits qui déséquilibrent la flore bactérienne habituelle du vagin) facilitent la colonisation du vagin et de l’urètre par des bactéries d’origine digestive.

Références

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