3.2.1. Rappel anatomique des poumons.
L'homme possède deux poumons, gauche et droit, deux organes thoraciques, séparés l'un de l'autre, au centre, par le médiastin. Ils sont posés sur le diaphragme et protégés par la cage thoracique en avant, en dehors et en arrière, sauf au niveau de leur sommet, car ils dépassent ventralement le bord supérieur de la première côte, et montent même jusqu'au-dessus de la clavicule, à la base du cou, dans le creux supra claviculaire. Ils sont constitués par les bronchioles, les alvéoles et les capillaires pulmonaires [1].
Figure 1 : Vue d’ensemble de la cage thoracique [2]
Le poumon droit est divisé en trois lobes (supérieur, moyen et inférieur), le gauche divisé en deux (supérieur et inférieur). À gauche, la partie lingulaire du
Haut
Gauche
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lobe supérieur correspond au lobe moyen droit, tandis que la partie culminale (culmen) correspond au lobe supérieur droit. Les lobes sont séparés par des scissures, deux à droite (la grande ou « oblique », et la petite ou « horizontale ») et une à gauche (l'oblique). Les scissures sont des plans formés par l’invagination de la plèvre viscérale (feuillet de la plèvre au contact du parenchyme
pulmonaire)[3]. Chaque lobe des poumons est divisé en segments pulmonaires : Tableau II : Segmentation pulmonaire [3].
La segmentation pulmonaire
Poumon droit Poumon gauche
Lobe pulmonaire supérieur Lobe pulmonaire supérieur
segment apical le culmen
segment apical
segment antérieur (ventral) segment antérieur (ventral) segment postérieur (dorsal) segment postérieur (dorsal)
Lobe pulmonaire moyen la lingula
segment externe (latéral) segment supérieur segment interne (médial) segment inférieur
Lobe pulmonaire inférieur Lobe pulmonaire inférieur
segment apical (Fowler ou Nelson) segment apical (Fowler ou Nelson) segment péricardiaque
(para-cardiaque)
segment péricardiaque (para-cardiaque)
segment antéro-basal (ventro-basal) segment antéro-basal (ventro-basal) segment latéro-basal segment latéro-basal
segment postéro-basal segment postéro-basal
Les poumons sont en rapport avec les autres organes du médiastin par l’intermédiaire de la plèvre. La plèvre est une séreuse qui entoure individuellement chaque poumon. Elle comporte deux feuillets : l’un au contact du parenchyme pulmonaire appelé plèvre viscérale, l’autre au contact des
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structures avoisinantes appelé plèvre pariétale. Ces deux feuillets de la plèvre sont séparés par un espace virtuel appelé : la cavité pleurale. Les deux feuillets (viscéral et pariétal) se réfléchissent autour du hile pulmonaire [1].
Figure 2 : Vue de face des poumons avec les différents lobes [2]
3.2.2. Moyens d’exploration
L’imagerie thoracique utilise très largement les rayons X (sauf pour l’IRM) ; la radiographie du thorax reste le fondement du diagnostic ; mais le scanner a rendu certains examens obsolètes, comme par exemple la tomographie et la radioscopie. L’IRM et la scintigraphie constituent des techniques de rénovation et d’avenir.
Haut
Gauche
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3.2.2.1. La radiographie conventionnelle Elle se fait avec :
Distance : 180cm
Pour diminuer la magnification du cœur.
Pour augmenter le détail des fines structures pulmonaires.
Facteurs techniques :
Technique haut tension :(100 à 125 KV)
Permet l’utilisation d’un temps de pause court.
Diminuer le détail des côtes.
Permet la visualisation de la trame pulmonaire à travers les côtes.
Temps de pose court :
A cause de la phase respiratoire (inspiration).
A cause du mouvement cardiaque.
Dans la radiographie des poumons c’est l’incidence de face réalisée en postéro-antérieure (PA) qui est la technique radiologique la plus utilisée .Par contre d’autres incidences telles que : le profil, l’oblique postéro-antérieure droite et gauche, le décubitus latéral et l’antéro-postérieure lordotique sont également réalisées.
3.2.2.1.1. Postéro-antérieure (PA) [4]
Description
Le patient est debout en PA devant un potter-bucky vertical.
Le menton est soulevé et appuyé sur le potter-bucky.
Le bord supérieur de la cassette est 6,25 cm plus haut que la face supérieure de l’épaule.
Le plan médian du corps est placé sur la ligne médiane du potter-bucky.
Les mains reposent sur les hanches par leur face dorsale.
Les épaules sont appuyées sur la cassette pour écarter les scapulas des plages pulmonaires.
Le patient inspire profondément puis suspend sa respiration.
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Le rayon central horizontal indique T6 (apex de la scapula) et le milieu du film.
Structures démontrées
Elle donne une projection postéro-antérieure des viscères thoraciques qui démontre les poumons, les coupoles diaphragmatiques, le médiastin, le cœur et la crosse aortique.
Critères d’évaluations
Les apex pulmonaires et les culs-de-sac costo-diaphragmatiques latéraux sont inclus.
Les scapulas sont complètement dégagés de la trame pulmonaire.
Les extrémités proximales des clavicules sont équidistantes du processus épineux de T4.
Le diaphragme se projette approximativement au niveau de la partie postérieure de la 10ème côte.
Figure 3 : Cliché d’un Rx pulmonaire de face.
3.2.2.1.2. Latérale [4]
Description
Le patient est debout en décubitus latéral devant un potter-bucky vertical.
Le bord supérieur de la cassette est 6,25 cm plus haut que la face supérieure de l’épaule.
Le plan mi-axillaire est sur la ligne médiane du potter-bucky.
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Fléchir les coudes et placer les avant-bras sur la tête.
Le plan médian du corps est vertical.
L’épaule adjacente à la cassette est bien appuyée.
La partie inférieure du thorax est éloignée du film.
Le patient inspire profondément, puis suspend la respiration.
Le rayon central horizontal indique T6 (apex de la scapula) et le milieu du film.
Structures démontrées
Cette incidence donne une projection latérale des deux plages pulmonaires superposées démontrant le cœur, l’aorte, les scissures inter lobaires et les coupoles diaphragmatiques. Le côté adjacent à la table donne toujours le maximum de détail.
Critères d’évaluations
Les apex pulmonaires et les culs-de-sac costo-diaphragmatiques sont inclus.
Les arcs postérieurs des côtes sont parfaitement superposés.
Le bord postérieur du sternum est complètement dégagé de la trame pulmonaire.
Les scapulas forment deux lignes opaques verticales et doivent se superposer aux corps vertébraux des vertèbres thoraciques supérieures
Figure 4 : Cliché d’un Rx pulmonaire de profil.
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3.2.2.1.3. Oblique postéro-antérieure droite et gauche (PAOD et PAOG) [5]
Description
Le patient est debout en PA devant un potter-bucky vertical.
La face antérieure du thorax forme un angle de 45° avec le plan de la table.
Le côté soulevé est radiographié.
La main du côté soulevé est placée sur le bord supérieur du potter-bucky.
La main opposée repose sur la hanche par sa face dorsale.
Tracer un plan médian entre la colonne et le bord latéral du thorax.
Ce plan correspond à la ligne médiane du potter-bucky.
Le patient inspire profondément, puis suspend sa respiration.
Le rayon central horizontal indique T6 (apex de la scapula) et le milieu du film.
Structures démontrées
P.A.O.D démontre la plage pulmonaire gauche, l’arbre bronchique gauche,
la trachée, l’atrium gauche et les ventricules du cœur.
P.A.O.G démontre la plage pulmonaire droite, l’arbre bronchique droit, la trachée et la crosse de l’aorte.
Critères d’évaluations
L’apex pulmonaire et le cul-de-sac costo-diaphragmatique antérieur du côté radiographié sont inclus.
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La tête de la côte du côté radiographié est projetée vis-à-vis du bord
antérieur du corps vertébral (rotation à 45°).
La crosse aortique est bien déroulée. Se projette d’en avant en arrière : l’œsophage, l’aorte, et la colonne thoracique (aorte et colonne thoracique superposées).
3.2.2.2. La tomodensitométrie pulmonaire [6]
Après absorption d’un faisceau de rayon X, l’image est reconstruite par procédé numérique. Les images obtenues par la tomodensitométrie sont des coupes horizontales qui ressemblent aux coupes anatomiques.
C’est un examen non douloureux et seul un patient claustrophobe peut s’en
plaindre (il se déroule dans un cylindre ouvert à ses deux extrémités).
Une injection d’iode peut être réalisée pour certains diagnostics ; il convient de préciser s’il existe ou non une intolérance à l’iode et de prévenir le malade de la sensation de chaleur ressentie lors de l’injection. Le scanner est intéressant pour les pathologies tumorales, interstitielles, dilatation des bronches. Il permet également de faire un repérage sur une masse ou nodule avant ponction transpariétale.
Figure 5: Scannographie pulmonaire. [6]
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3.2.3. Les personnes et les facteurs de risque.
3.2.3.1. Personnes à risques [7]
Les enfants, le risque s’accroît davantage chez ceux qui sont exposés à la fumée secondaire.
Les personnes atteintes d’une maladie respiratoire chronique (asthme, emphysème, MPOC, bronchite, fibrose kystique).
Les personnes atteintes d’une maladie chronique qui affaiblit le système immunitaire, comme une infection au VIH/sida, un cancer, ou encore le diabète.
Les personnes qui reçoivent un traitement immunosuppresseur ou une corticothérapie sont également à risque de souffrir d’une pneumonie opportuniste.
Les personnes qui viennent tout juste d’avoir une infection respiratoire, comme la grippe.
Les personnes hospitalisées, en particulier dans un service de soins intensifs.
Les personnes exposées à des produits chimiques toxiques dans le cadre de leur travail (par exemple, des vernis ou des diluants à peinture), les éleveurs d’oiseaux, les travailleurs œuvrant dans la confection ou la transformation de la laine, du malt et du fromage.
3.2.3.2. Facteurs de risque [7]
Le tabagisme et l’exposition à la fumée secondaire
L’abus d’alcool
L’usage de drogues
Les logements insalubres et surpeuplés
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3.3. OBJECTIF DE L’ETUDE