GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO NEOADYUVANTE

El tratamiento actual del cáncer de mama de tipo luminal en estadios II y III se basa en la combinación de cirugía, hormonoterapia y, en muchos casos, QT y radioterapia (RTP). Por tanto el tratamiento óptimo requiere de la colaboración de un equipo multidisciplinar, que incluya como mínimo a patólogos, radiólogos, cirujanos, oncólogos médicos y oncólogos radioterápicos. Clásicamente, el tratamiento del cáncer de mama en estadios iniciales comenzaba con la cirugía y posteriormente se administraba el tratamiento sistémico y la RTP. Pero el orden de administración de estas modalidades terapéuticas es variable. En la actualidad, a menudo la primera maniobra terapéutica es un tratamiento sistémico pre-quirúrgico. Es lo que llamamos tratamiento primario o neoadyuvante. La denominación neoadyuvante está consolidada por su amplio uso, pero semánticamente es poco precisa. Tiene un origen histórico, porque como a la QT que se utilizó inicialmente tras la cirugía, se la denominó adyuvante, y el desarrollo de la QT prequirúrgica fue posterior en el tiempo, se la denominó neoadyuvante para diferenciarla. Al tratamiento neoadyuvante se le llama también tratamiento primario o prequirúrgico, denominaciones más precisas, aunque menos usadas. Además de la QT neoadyuvante, en la última década también ha adquirido gran relevancia el uso de hormonoterapia neoadyuvante (HTN)

El tratamiento sistémico neoadyuvante es el estándar para las pacientes con tumores localmente avanzados y es una opción a tener en cuenta en las pacientes con tumores en estadios técnicamente operables (39).

Los objetivos de los tratamientos quimioterápico neoadyuvantes son:

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En primer lugar, facilitar la cirugía. En tumores que por su tamaño o por sus características no son operables de entrada, se utiliza para disminuir el tamaño del tumor y hacer posible una cirugía completa. En pacientes con tumores operables, pero que obligan a una mastectomía en el momento del diagnóstico, los tratamientos neoadyuvantes pueden permitir una cirugía conservadora si se consigue una disminución del tamaño del tumor. Pero incluso en aquellos tumores con posibilidad de cirugía conservadora de entrada, reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía puede conseguir un mejor resultado estético.

La segunda ventaja importante de administrar tratamiento sistémico antes de la cirugía, es que podemos saber si ese tumor ha sido sensible o no, a dicho tratamiento. Esto permite, por un lado, una valoración rápida de la utilidad de nuevos esquema o fármacos, sin tener que esperar durante años a los datos de supervivencia. Por otro lado, está demostrado que el hecho de que un tumor desaparezca completamente con la QT neoadyuvante, hasta el punto de que, tras la cirugía, el patólogo no encuentra carcinoma infiltrante al analizar la pieza quirúrgica con el microscopio, es un factor de muy buen pronóstico.

La tercera ventaja es que en el caso de no objetivarse respuesta a un tratamiento neoadyuvante concreto, se puede ofrecer a la paciente un tratamiento alternativo adyuvante para intentar evitar o retrasar la recaída (40).

La cuarta, pero no menos importante, ventaja de la administración de tratamientos neoadyuvantes, es el poder estudiar los mecanismos moleculares de crecimiento y resistencia tumoral y de esta manera poder identificar nuevos factores biológicos predictivos de eficacia. Este es el objeto de la presente tesis.

Como teóricos inconvenientes del tratamiento sistémico neoadyuvante se

32 SG no empeora por dar la QT antes o después de la cirugía (39)(41).

Respecto al sobre-tratamiento, hay que decir que, actualmente, la toma de decisiones a la hora de elegir un tratamiento complementario se basa, en la mayoría de los casos, en las características biológicas y tamaño del tumor primario, lo que minimiza la importancia actual del estadificación ganglionar.

Además las técnicas de imagen, ecografía (42) y resonancia magnética (RMN) y la del ganglio centinela, permiten una valoración precisa de la axila, tanto antes (43), como después del tratamiento neoadyuvante (44).

Con respecto al tipo de tratamiento utilizado en neoadyuvancia, puede utilizarse cualquier modalidad de tratamiento sistémico (hormonoterapia, quimioterapia, anticuerpos monoclonales, fármacos contra nuevas dianas o combinaciones de varios de ellos) dependiendo del subtipo de cáncer de mama y de la expresión o no de receptores accionables. En general, los fármacos usados para la neoadyuvancia, pueden ser los mismos que se usan para la adyuvancia.

Con respecto a la evaluación de la respuesta al tratamiento neoadyuvante, disponemos de varios métodos: exploración clínica con calibrador, mamografía, ecografía, RMN y tomografía por emisión de positrones (PET). En la práctica, la respuesta se debe monitorizar mediante clínica y una o más técnicas de imagen. En estudios comparativos de mediciones clínicas, mamográficas y

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ecográficas, las que mejor se correlacionan con la respuesta patológica son la RMN para la QT (39) y la ecografía para la HTN (45). La RMN ha demostrado su utilidad en la valoración de la respuesta a QT, pero todavía no hay suficiente experiencia con RMN ni con PET en la valoración de la respuesta a la HTN (46).

Figura 7: Resonancia Magnética basal (arriba) y después de 6 meses de neoadyuvancia (abajo) de una paciente con carcinoma RE positivo.

Probablemente en la población de pacientes añosas, la mamografía y sobre todo, la ecografía, son pruebas fácilmente valorables, menos costosas, menos molestas para la paciente y muchas veces útiles (figuras 8). Con respecto a PET, hay trabajos preliminares que mostraron predicción de la respuesta a la QT con PET de con fluorodesoxiglucosa (46) y un trabajo sobre 47 pacientes con PET de fluoroestradiol que dice que es capaz de predecir la respuesta al

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TAM después de solo 7-10 días de tratamiento del mismo (47).

Figura 8: Mamografía diagnóstica Proyección Cráneo-Caudal (imagen superior izquierda) y Medio-Lateral (imagen superior derecha) en una paciente con carcinoma RE positivo y después de 6 meses de HTN proyección Cráneo-Caudal (imagen inferior derecha) y

Medio-Lateral (imagen inferior izquierda)

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1.5.2 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN TUMORES RE POSITIVO