mènes aigus se sont déclarés depuis un temps trop
long
pourassurerle succès, quelles que soient les
précautions prises
par le chirurgien.
Si, au contraire, la tumeur ne donne lieu qu'à de la cons¬
tipation chronique, il peut se faire que
la malade
nesoit
pas gravement atteinte dans son étatde santé générale
;elle
possède alors toutes les chances pour être
guérie
parl
abla-tion deson fibrome.
CHAPITRE IV
OBSERVATIONS
Nous n'avons purecueillir malheureusement qu'untrèspetit
nombre d'observations; il est rare, en effet, que le fibrome
utérin produise de l'obstruction aiguë; mais en revanche,
presque toutesles malades atteintes de fibrome sont sujettes
àla constipation ; cette constipation peut être tellement opi¬
niâtre qu'elle nécessite l'ablation de la tumeur.
Dans le premier cas que nous rapportons, il s'agit d'obs¬
truction aiguë ayant nécessité la laparotomie; il semble,
comme le fait remarquer M. le Dr Ghavannaz, que les acci¬
dents dans le casparticulier auraient eu quelque rapport avec
une proéminence exagérée de l'angle sacro-vertébral. La
mortde la malade a été causée par un envahissement de la
trachée à la suite de vomissements fécaloïdes.
La seconde observation traite d'un cas analogue dans lequel
toute interventionopératoire a été refusée par la malade et sa
famille.
Nous citons ensuite deux cas d'obstruction chronique qui, à certains moments, ont présenté cependant des phases aiguës.
Observation I
(Due à l'obligeance de M. le Dr Chavannaz.)
Occlusion intestinale par fibrome utérin. Laparotomie. Mort.
Ils'agit d'une femmede quarante-neuf ans auprès de laquelle nous sommes appelé par notre très distingué collègue, M. le Dr Durand, le
- 28
-4 septembre1901. La malade nousracontequ'elle n'a jamais eu
d'acci¬
dents morbides graves; elle a mené à bien quatre grossesses. Dans ces
derniers temps, la santés'est maintenue bonne, sans diminution d'ap¬
pétit, sans constipation opiniâtre, mais le ventre a un peu grossi.
Les accidents semblent avoir débutéle 27 août au soir.
À cette date,elle ressent dans l'abdomen quelque chose d'indéfinis¬
sable, « comme si le ventrese démolissait », mais sans douleurs, ni
vomissement. Lanuit estpénible.
Lelendemain, 28 août,M. Durand constatela présence d'une tumeur hypogastrique qui lui semble devoir être rattachée à l'utérus; les
culs-de-sac vaginaux sont libres. Les règles, toujours régulières, datent
d'une dizaine dejours; ellesontété suivies d'unepetite reprise de l'écou¬
lement sanguin pendant quatre jours. Il y a unelégère élévation de
température. Le thermomètre marque 38°. Le traitement consiste en
lavements, rhubarbe etapplication de glacesurl'abdomen.
Le 1erseptembre, apparaissentdes vomissements; il ya suppression
des gazet des matières; la malade rend les lavements qui sont admi¬
nistrés; pourtant le lendemain, 2 septembre, elle évacue quelques
petites matières fécales, rondesetsèches.
Nous sommes appelé le 4 septembre, à quatre heures du soir. Le
ventre est très ballonné, plus particulièrement dans la région
péri-ombilicale. Alapercussion, matité dans les flancs etdansla région
hypo-gastrique. La malade éprouve des douleurs très vives dans tout
le
ventre. Il n'y apas dehoquets, mais desvomissements fécaloïdes exis¬
tentdepuis deuxjours. La maladene rend nigaznimatièresparl'anus,
malgré une limonade purgativeprise le matin même.
Au toucher vaginal, col petit, non induré; il n'y a rien dans les
culs-de-sac, et l'utérus, autant qu'on en peut juger, est légèrement
mobilisable.
Le faciès estgrippé,le pouls est à 104, la température à 37°2; il n'y
a rien àl'auscultation du poumon. Le toucher rectal ne décèle aucun effacement du rectum.
La maladeesttransportée à l'hôpital et nous intervenons d'urgence
le soir même, à huit heures et demie, malgré une aggravation très
nette dessymptômes, et malgréen particulierla faiblesse etlafréquence
du pouls qui estpassé à 120.
- 29 —
En raison de la gravité extrême de la situation, nous sommes décidé
àpratiquer un anus contre nature, sans nous attarder à unerecherche approfondie de lacause de l'occlusion.
Anesthésie obtenue dès les premières inhalations de chloroforme. Une injection de sérum est faite dès le début de l'anesthésie et continue pendant toute la durée de l'opération.
Incision dans la fosse iliaque droite, parallèlement à l'arcade de Fallope; il s'écoule unecertaine quantité de sérosité sanguinolente. Le
caecum est découvert et reconnu, il estcomplètement llasque. Le doigt
sent aussitôt la partie adjacente de l'iléon; cetteanseestflasque, très diminuée de volume, ayantà peinela grosseurdu petit doigt. L'incision
est agrandie sur le pubis, de manière àpouvoir suivre l'intestin grêle
versle petit bassin dans lequel il semble plonger. On constate alors que l'ansegrêle terminale passe en arrière d'une tumeurdure qui fait corps avec l'utérus.
L'anse grêle est réunie à la tumeur par des adhérences fibrineuses faciles à détacher; elle est comprimée entrela face postérieure de la
tumeur et l'angle sacro-vertébral. Dans la face comprimée, l'intestin
est trèsfortement congestionné, mais il n'estle siège d'aucun processus de mortification. Au-dessus de la partie comprimée, l'intestin grêle reprend brusquement son aspect normal, sauf qu'ilest àce niveauet au-dessuségalement trèsfortementdistendu.
En raison de l'état très précaire de la malade, nous pensonsqu'il est utile de pouvoir amener uneévacuation rapide du contenu intestinal ; aussinouspassons une broche à travers le mésentèreet nous amenons audehors l'anse de l'intestingrêle qui confine à la portion antérieure¬
mentcomprimée. Nous fermons rapidement la brèche abdominale par
une sutureen masse au fil d'argent. A ce moment, la malade estprise
de vomissement; elle rejette unequantité énorme de matières fécaloïdes qui, malheureusement, pénètrent en partie dans la trachée; il y a
brusquement arrêt de la respiration et du pouls, et la mort arrive immédiatement, malgrétousnos efforts.
A 1autopsie, nous netrouvons aucune altération de la continuité de l'intestin. Aucune tumeur desestuniques. On voit nettement la partie qui était comprimée par la tumeur, ellecommence à environ 40 centi¬
mètres de1abouchementau csecum, etla teinte rougeâtre serencontre
sur unelongueur d'environ 20centimètres.
— 30 —
Latumeur, cause de l'occlusion, consiste en un fibrome à peu près régulièrement ellipsoïdal, implantésur le tond de l'utérus par un large pédicule.
L'utérus lui-même estpetit, il ne mesure en totalité et extérieure¬
ment, que 5 cent. 1/2 de hauteur. Le fibrome mesure 16 cent. 1/2
dans le sens vertical; son diamètre horizontal, pris de droiteà gauche, n'estquede 11 centimètres. L'utérus et le fibrome pèsent 460grammes.
Point particulier :l'angle sacro-vertébral estextrêmement aigu, très saillant en avant. La distance mesurée de cet angle au bord supérieur de la face postérieure de la symphyse pubienne est de 10cent. 1/2.
Observation II
(Communiquée parle docteur Gabriel Epron.)
Mme B..., trente-huit ans, femme obèse, neurasthénique, presque hy¬
pocondriaque, habituellement constipée. Ce dernier état est combattu
avec succès pendant longtemps par l'emploi des laxatifs les plus variés.
La premièrefois que nous l'avons examinée, nousavons rencontréun col facilementaccessible, légèrement entr'ouvert, les culs-de-sac vagi¬
nauxtrès dépressibles, etpermettant d'atteindre et de palper à la face postérieure de l'utérus, un peu au-dessus de l'isthme, une tumeur de consistance pierreuse et du volume d'une petite orange.
A ce moment-là, aucun trouble menstruel, lorsqu'il y a six mois environ, la malade fut prise de ménorragies abondantes, se répétant chaque mois jusqu'en septembre dernier,époque à laquelle se produisit
une véritable hémorragie pour laquelle nous fûmes appelé. Une injec¬
tion d'ergotine en eutraison.
Au toucher, il était facile de trouver la tumeur augmentée notable¬
ment de volume, et présentant la même consistance. Par le palper et letouchercombinés, on arrivait à la délimiter assez aisément.
Tout faisaitsonger à un fibrome, état de santé générale très floris¬
sant, longtemps pendant lequel aucuntrouble n'estsurvenu(environdix années), consistance du néoplasme,etc.
Au 15 octobre dernier, l'hémorragie revient, et ne cède aux médica¬
ments que pour faire placeau bout de huit jours à des douleurs très
vives clans l'hypocondre gauche; la constipation est plus opiniâtre
encorequed'habitude.
Dans lespremiers jours de novembre, phénomènes d'obstructioncom¬
plète; les lavements etl'entéroclyse ne réussissent qu'imparfaitement.
Le toucher vaginal, très bien supporté naguère, réveille maintenant des douleurs aiguës dans la région de l'S iliaque, surtout si l'on cher¬
che àmobiliserla tumeur.
Il semblerait donc que celle-ci doit être cause de phénomènes aigus quiactuellement mettent la vie de la maladeen danger.
Un confrère expérimenté, appeléenconsultation,confirmenotrediag¬
nostic; nous décidons de faire lalaparotomie.
Nouscomptions sansla malade et sa famille qui, malgré toutes nos
instances, ont refusé toute intervention opératoire.
L'état est actuellement extrêmementgrave.
Observation III
(Communiquéeparle docteur Gabriel Epron.)
Femme de quarante-deux ans, ne présentant dans ses antécédents héréditaires ou personnels aucune particularité digne d'être signalée;
sujet vigoureux; mariéedepuis treize ans mais n'ayantjamais eu d'en¬
fants.
Règlesnormales en quantité, qualité,duréeet périodicité.
Cettefemme vient nous consulteren novembre1890, parce quedepuis quelque temps elle éprouve du ballonnement abdominal, et surtout une
constipation opiniâtre.
Examen. — Ventre énorme donnant à la percussion de la sonorité
tympanique, saufune zone de matité qui s'étend dans tout leflancgau¬
che à partir de laligne blanche.
Ala palpation, on trouve une tumeur dure, bosselée, du volume d'une tête de foetus, non douloureuse à la pression, situéeàgauche dans la région correspondant à lazone de matité.
Au toucher,le col est normal, les mouvements que l'on imprime à l'utérussecommuniquentà latumeur.
La malade dit n'avoirencore éprouvéni douleurni métrorragie.
— 32 —
Traitement : Administration de laxatifs
répétés qui n'ont amené
qu'une amélioration relative et