A American Association on Mental Retardation (AAMR), a World Health Organization (WHO) e a American Psychiatric Association (APA), como anteriormente referido, surgem com o objetivo de uniformizar o conceito de DI e de conduzir o indivíduo com deficiência para uma intervenção ajustada (AAMR, 2006; APA, 2006; WHO, 2001).
A escolha da própria terminologia não tem sido consensual. A este propósito Panek e Smith (2005) referem que o termo DI tem reunido unanimidade uma vez que é considerado aparentemente inofensivo para todos, agrupando a perspetiva ecológica em que a interação do indivíduo com o meio envolvente sobressai. Esta mudança de concetualização assenta em cinco fatores fundamentais, a referir: i) a mudança de paradigma proposto pela WHO e AAMR para a deficiência; ii) a adequação da prática profissional que foca o comportamento funcional e o contexto do indivíduo; iii) a possibilidade de proporcionar uma base lógica na prestação de suporte individualizado; iv) a existência de uma nomenclatura menos ofensiva para o indivíduo com deficiência e v) uma maior conformidade com a terminologia internacional (Schalock et al., 2007).
De facto, a evolução do conceito vai surgindo numa perspetiva de agregação de fatores dinâmicos e multidimensionais.
16
Nos dias de hoje, a discussão acerca da terminologia da DI procura aprimorar o conceito no sentido de estabelecer a relação do indivíduo com o seu meio social e cultural (Salvador-Carulla & Bertelli, 2008; Schalock et al., 2007).
A definição adotada pela AAMR em 1992 reflete essa evolução uma vez que visa a articulação entre a DI e as diferentes áreas do comportamento adaptativo. Deste modo, e como defende Luckasson et al. (1992, p. 5) a DI assume-se como “ (…) um funcionamento intelectual significativamente abaixo da média, que é concomitante com limitações relacionadas em duas ou mais das seguintes áreas de competências adaptativas: comunicação, autonomia pessoal, autonomia em casa, competências sociais, autonomia na comunidade, saúde e segurança, habilidades académicas, lazer e trabalho. A Deficiência Mental manifesta-se antes dos 18 anos”.
Segundo Almeida (2004), para a obtenção de um diagnóstico de DI é necessária a agregação de três fatores: i) funcionamento intelectual significativamente abaixo da média, com quociente de inteligência (QI) igual ou inferior a 70-75 pontos; ii) início do acontecimento da deficiência durante a fase de desenvolvimento, ou seja, antes dos dezoito anos de idade e iii) a discriminação deveria surgir em conjunto com limitações associadas a duas ou mais áreas do comportamento adaptativo ou da capacidade do indivíduo em responder adequadamente às exigências da sociedade, significando que, no mínimo duas das dez áreas de habilidades adaptativas teriam de estar comprometidas. De acordo com esta definição, deixa de se valorizar apenas o QI, englobando fatores adaptativos do indivíduo na sociedade.
Esta nova concetualização abrange mais aspetos a serem avaliados, uma vez que anteriormente, apenas era utilizado o QI como referencial. (Luckasson et al., 1992, p. 55).
Em 1983, a AAMR classificava os indivíduos com DI segundo uma abordagem psicométrica de inteligência de Simon e Binet, expressa em termos de quociente de inteligência, na qual se estabelece uma relação entre a idade
17
mental (IM), a idade cronológica (IC) e o quociente de inteligência, resultando na fórmula: QI = IM / IC x 100. Esta escala métrica quantificava os indivíduos em Deficientes Mentais leves (QI entre 50 e 70), Deficientes Mentais moderados (QI entre 35 e 55), Deficientes Mentais severos (QI entre 20 e 35) e Deficientes Mentais profundos (QI inferior a 20).
Segundo Morato e Santos (2002) várias criticas poderão ser realizadas quanto à utilização do QI, uma vez que uma definição de DI baseada nesta teoria psicométrica explícita falta de rigor e tendência para a uniformização do perfil cognitivo dos indivíduos.
O atual modelo proposto pela AAMR (2002) assenta numa perspetiva multidimensional, funcional e bioecológica da DI, “caracterizada por limitações significativas no funcionamento intelectual e no comportamento adaptativo, expressos nas habilidades práticas, sociais e conceituais, originando-se antes dos dezoito anos de idade” (Luckasson et al., 2002, p. 8). O processo de diagnóstico segundo este novo modelo e de acordo com Carvalho e Maciel (2003) subentende a ocorrência de três critérios: funcionamento intelectual, comportamento adaptativo e idade de início das manifestações ou atributos reveladores de atraso no desenvolvimento.
Este modelo multidimensional da AAMR explica a DI segundo cinco dimensões, que integram aspetos relacionados à própria pessoa e ao seu funcionamento no ambiente físico e social, ao contexto e aos sistemas de apoio. Estas cinco dimensões são as seguintes:
Dimensão I: Habilidades Intelectuais
Segundo Luckasson (p. 40), a inteligência inclui “raciocínio, planeamento, solução de problemas, pensamento abstrato, compreensão de ideias complexas, rapidez de aprendizagem e aprendizagem por meio da experiência” (cit. por Carvalho & Maciel, 2003).
As habilidades intelectuais são medidas através de testes psicométricos de inteligência. Esta medida permanece com muito peso no diagnóstico de
18
deficiência, contudo são tidos em consideração outros indicadores de deficit intelectual.
Dimensão II: Comportamento Adaptativo
O comportamento adaptativo é definido como “o conjunto de habilidades concetuais, sociais e práticas adquiridas pela pessoa para compreender as exigências da vida quotidiana” (Carvalho & Maciel, 2003).
As habilidades concetuais estão relacionadas com os aspetos académicos, cognitivos e de comunicação, tais como a leitura, a escrita ou a linguagem. As habilidades sociais referem-se à competência social, à autoestima, à observação de regras, normas e leis. As habilidades práticas relacionam-se com aspetos do exercício da autonomia, como por exemplo as atividades da vida diária ou aquelas que promovem a segurança pessoal. Dimensão III: Participação, interações e papéis sociais
Esta dimensão visa avaliar a envolvência da pessoa na sociedade e a sua interação com os demais participantes. Salienta a importância da participação na vida comunitária.
Dimensão IV: Saúde
Esta dimensão engloba fatores de ordem etiológica e de saúde física e mental, considerando-os um fator importante para o diagnóstico da DI.
Dimensão V: Contextos
Nesta dimensão, é considerado o ambiente em que o indivíduo está integrado. Segundo Bronfenbrenner (1979), existem três níveis de contexto: o
microssistema, que abrange os familiares e os entes mais próximos; o mesossistema, que engloba a vizinhança, a comunidade e as instituições
educacionais e/ou apoio; e por fim o macrossistema, que abarca o contexto cultural, a sociedade e os grupos populacionais (cit. por Carvalho & Maciel,
19
2003). A avaliação desta dimensão é efetuada através de medidas padronizadas com critérios qualitativos.
Neste modelo é enfatizada a importância dos sistemas de apoios, sendo considerados como mediadores entre o funcionamento do indivíduo e aquelas cinco dimensões. Segundo a sua intensidade, os apoios podem ser classificados em intermitentes (episódicos), limitados (temporalidade limitada e persistente), extensivos (regular e periódico) e permanentes (constante, estável e de alta intensidade).
A CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade), publicada em 2001, é a mais recente definição da WHO que adota o conceito de funcionalidade. Adiciona à visão médica, a perspetiva social e ambiental avaliando o indivíduo nesta interação (Carvalho & Maciel, 2003) permitindo constatar a inserção social das pessoas com deficiência (Farias & Buchalla, 2005). Esta nova definição surge com a necessidade de melhorar o diagnóstico das pessoas com deficiências e de complementar a monitorização fornecida pelo anterior modelo, a CID-10.
A CID-10 consiste num sistema de categorização com base na descrição de síndromes seguindo o modelo médico sobre as condições de saúde. Cataloga a DI em cinco grupos distintos: “leve” com QI entre os 50 e os 70-75, em que os adultos com deficiência apresentam idade mental entre os 9 e os 12 anos; “moderada” com o QI situado entre os 36 e os 49 condizendo com a idade mental de 6 a 9 anos em adultos com deficiência; a DI severa com QI entre os 20 e os 35 correspondendo a idade mental de 3 a 6 anos em adultos com deficiência; “profunda” com QI inferior a 20 estabelecendo uma correspondência de 3 anos para adultos com deficiência e por último “não específica”, cujo diagnóstico é complicado de efetuar, por vários motivos (WHO, 2001).
O conjunto de dados fornecidos pelo diagnóstico (CID-10) e pela funcionalidade (CIF) são relevantes para a população em geral, e para o
20
indivíduo em particular, porque permitem uma melhor visualização do estado de saúde (OMS, 2004a).
A CIF organiza a informação em duas partes: 1) funcionalidade e incapacidade e 2) Fatores contextuais. Cada parte integra duas componentes. Na funcionalidade e incapacidade estão incluídas as funções e estruturas do corpo assim como as atividades e participação. Os fatores contextuais englobam os fatores ambientais e fatores pessoais.
21
Quadro I. Uma visão geral da CIF (adaptado de Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – OMS).
Parte 1: Funcionalidade e