O (a) __________________________________________________________ do restaurante _________________________________________________ está de acordo com a realização, neste local, da pesquisa “Construção e validação de instrumento de avaliação de condições e procedimentos relacionados à produção de alimentos isentos de glúten para portadores de doença celíaca”, de responsabilidade do (a) pesquisador (a) Priscila Farage de Gouveia, com finalidade de possibilitar a elaboração e validação de um check-list para controle de contaminação de produtos isentos de glúten, ampliando assim as opções de alimentos disponíveis para os portadores de doença celíaca (intolerância ao glúten), após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília.
O estudo envolve observação direta da produção de alimentos e contato com os funcionários para obter informações e esclarecer possíveis dúvidas. Tem duração de aproximadamente 3 horas, com previsão de início para janeiro de 2017.
Brasília, _________ / ___________________ / _________
Responsável pelo restaurante:
__________________________________________ Assinatura/carimbo
Pesquisador Responsável pelo protocolo de pesquisa: ___________________________________
APÊNDICE V
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O (a) Senhor(a) está sendo convidado(a) a participar do projeto: “Construção e validação de instrumento de avaliação
de condições e procedimentos relacionados à produção de alimentos isentos de glúten para portadores de doença celíaca”, que consiste na elaboração e aplicação de um check-list para investigação de possíveis falhas no processamento dos
alimentos que levam à contaminação por glúten em alimentos isentos de glúten.
O objetivo desta pesquisa é: contribuir para a viabilização da produção segura de alimentos isentos de glúten em restaurantes que também produzem alimentos com glúten, ampliando as opções disponíveis para os portadores de doença celíaca (intolerância ao glúten).
O(a) senhor(a) receberá todos os esclarecimentos necessários antes e no decorrer da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome não aparecerá, sendo mantido o mais rigoroso sigilo através da omissão total de quaisquer informações que permitam identificá-lo(a).
A sua participação consiste em fornecer informações para auxiliar na aplicação do check-list no estabelecimento. O questionário (check-list) será preenchido pela própria pesquisadora, sendo necessária sua ajuda apenas para responder aos itens. O tempo estimado para sua realização é de 3 horas. Além disso, serão coletadas amostras de 3 alimentos preparados no restaurante para análise em laboratório com objetivo de investigar a presença/ausência de glúten. Informamos que o(a) Senhor(a) pode se recusar a responder qualquer questão que lhe traga constrangimento, podendo desistir de participar da pesquisa em qualquer momento sem nenhum prejuízo para o(a) senhor(a). Sua participação é voluntária, isto é, não há pagamento por sua colaboração.
O risco decorrente de sua participação na pesquisa é a possibilidade de te desviar das suas tarefas rotineiras durante a aplicação do questionário no local, comprometendo temporariamente as suas funções habituais. Contudo, a aplicação do questionário pode ser interrompida a qualquer momento, caso seja necessário, e retomada quando possível e de forma que não cause danos ao seu trabalho.
No caso de eventual despesa decorrente de sua participação na pesquisa, a pesquisadora responsável por este projeto irá ressarci-lo (a). Ressalta-se também que no caso do (a) senhor (a) ter quaisquer danos decorrentes da pesquisa, o (a) senhor (a) será indenizado (a).
Os resultados da pesquisa serão divulgados na Universidade de Brasília, podendo ser publicados posteriormente. Contudo, o restaurante avaliado não será identificado, não havendo qualquer prejuízo para o estabelecimento que optar por participar da pesquisa. Os dados e materiais utilizados na pesquisa ficarão sob a guarda do pesquisador por um período de no mínimo cinco anos, após isso serão destruídos ou mantidos na instituição.
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer dúvida em relação à pesquisa, por favor telefone para: Priscila Farage de Gouveia, telefone: (61) 981870144/32457917.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde (CEP/FS) da Universidade de Brasília. O CEP é composto por profissionais de diferentes áreas cuja função é defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos. As dúvidas com relação à assinatura do TCLE ou os direitos do participante da pesquisa podem ser esclarecidos pelo telefone (61) 3107-1947 ou do e-mail [email protected] ou [email protected], horário de atendimento de 10:00hs às 12:00hs e de 13:30hs às 15:30hs, de segunda a sexta-feira. O CEP/FS se localiza na Faculdade de Ciências da Saúde, Campus Universitário Darcy Ribeiro, Universidade de Brasília, Asa Norte.
Caso concorde em participar, pedimos que assine este documento que foi elaborado em duas vias, uma ficará com o pesquisador responsável e a outra com o Senhor(a).
______________________________________________ Nome / assinatura ____________________________________________ Pesquisador Responsável Nome e assinatura Brasília, ___ de __________de _________
APÊNDICE VI
CHECK-LIST PARA VERIFICAÇÃO DE NÃO CONFORMIDADES RELACIONADAS COM A CONTAMINAÇÃO POR GLÚTEN EM SERVIÇOS DE ALIMENTAÇÃO
NÚMERO: ANO: IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
RAZÃO SOCIAL: NOME DE FANTASIA:
ALVARÁ/LICENÇA SANITÁRIA: INSCRIÇÃO ESTADUAL / MUNICIPAL:
CNPJ / CPF: FONE: FAX:
E - mail:
ENDEREÇO (Rua/Av.): Nº: Compl.:
BAIRRO: MUNICÍPIO: UF: CEP:
RAMO DE ATIVIDADE: PRODUÇÃO MENSAL:
NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS: NÚMERO DE TURNOS:
CATEGORIA DE PRODUTOS: Descrição da Categoria: Descrição da Categoria:
RESPONSÁVEL TÉCNICO: FORMAÇÃO ACADÊMICA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO: TEM RESPONSÁVEL PELAS BOAS PRÁTICAS?
( ) Sim ( ) Não
FORMAÇÃO ACADÊMICA DO RESPONSÁVEL PELAS BOAS PRÁTICAS
( ) Curso de capacitação ( ) Nível técnico. Qual? ( ) Nível superior. Qual? RESPONSÁVEL LEGAL/PROPRIETÁRIO DO ESTABELECIMENTO:
Legenda:
ITENS C NC NA OBS