1. Des instituts de rééducation au dispositif intégré : une évolution forte dans la prise en charge
1.1. Quelques rappels historiques et internationaux
1.2.3. La généralisation du DITEP par la loi du 26 janvier 2016 relative à la modernisation du système de
Sans attendre la fin des expérimentations, qui essaimaient d’ailleurs dans d’autres régions, la loi relative à la modernisation de notre système de santé du 26 janvier 201634, dans son article 91, a prévu la possibilité d’extension du « dispositif » sur tout le territoire, sous réserve de conventions entre les partenaires. Cette extension votée par le Parlement s’est cependant effectuée sans évaluation globale préalable. Les différentes études conduites durant la période, dont il sera fait état dans ce rapport, fournissent certes une base, principalement quantitative mais avec cependant un manque de données qualitatives sur les résultats obtenus, notamment en matière scolaire et/ou professionnelle pour les enfants, notamment concernant les bénéfices attendus sur les apprentissages et les qualifications.
32 Rapport d’expérimentation de fonctionnement en dispositif. CNSA, décembre 2016.
33 Annexe n° 4 : exemples des démarches régionales DITEP. L’exemple du DITEP ARRIA.
34 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016.
L’article 91 de la loi précitée introduit un article 312-7-1 dans le code de l’action sociale et des familles qui permet ce fonctionnement en « dispositif » dérogatoire pour les ITEP et SESSAD concernés :
« Les établissements et services médicosociaux mentionnés au 2° du I de l'article L. 312-135 peuvent fonctionner en dispositif intégré pour accompagner des enfants, des adolescents et des jeunes adultes qui, bien que leurs potentialités intellectuelles et cognitives soient préservées, présentent des difficultés psychologiques dont l'expression, notamment l'intensité des troubles du comportement, perturbe gravement la socialisation et l'accès aux apprentissages ».
Ce même article définit ainsi la notion de « dispositif intégré » :
« Le fonctionnement en dispositif intégré consiste en une organisation des établissements et des services mentionnés au premier alinéa du présent article destinée à favoriser un parcours fluide et des modalités d'accompagnement diversifiées, modulables et évolutives en fonction des besoins des enfants, des adolescents et des jeunes adultes qu'ils accueillent. Dans le cadre du dispositif, ces établissements et ces services proposent, directement ou en partenariat, l'ensemble des modalités d'accompagnement prévues au dernier alinéa du I de l'article L. 312-1 ».
L’article 91 introduit cependant une condition préalable à la mise en œuvre du dispositif intégré, avec la signature d’une convention-cadre :
« Le fonctionnement en dispositif intégré est subordonné à la conclusion d'une convention entre la maison départementale des personnes handicapées, après délibération de sa commission exécutive, l'agence régionale de santé, les organismes de protection sociale, le rectorat et les établissements et services intéressés ».
L’article 91 prévoit également la notion d’orientation en « dispositif intégré » par la MDPH, à travers sa commission (CDAPH), et donc une dérogation au fonctionnement « normal » de la MDPH, sous réserve de l’accord des représentants légaux de l’enfant :
« Pour l'application de l'article L. 241-6, la commission mentionnée à l'article L. 146-9 du présent code peut désigner, après accord de l'intéressé ou de ses représentants légaux, des dispositifs intégrés en lieu et place des établissements et des services mentionnés au premier alinéa du présent article. Dans ce cas, elle autorise l'équipe mentionnée à l'article L. 112-2-1 du code de l'éducation à modifier le projet personnalisé de scolarisation d'un élève mentionné à l'article L. 112-2 du même code, dans des conditions prévues par décret, après accord de l'intéressé ou de ses représentants légaux. »
Enfin, l’article 91 prévoit pour les établissements la conclusion de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) permettant de déroger à la procédure budgétaire ordinaire. L’article L. 313-12-2
35 2° Les établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médicosocial aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation. L’article D. 312-0-1 : « Les établissements et services mentionnés au 2° du I de l'article L. 312-1 relèvent de l'une des catégories suivantes :
1° Institut médico-éducatif ;
2° Institut thérapeutique éducatif et pédagogique ; 3° Institut d'éducation motrice ;
4° Établissement pour enfants ou adolescents polyhandicapés ; 5° Institut pour déficients auditifs ;
6° Institut pour déficients visuels ; 7° Centre médico-psycho-pédagogique ; 8° Bureau d'aide psychologique universitaire ;
9° Service assurant un accompagnement à domicile ou en milieu ordinaire non rattaché à un établissement ».
du CASF, issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, prévoit d’ailleurs le passage obligatoire en CPOM pour les ITEP et SESSAD.
L’application de l’article 91 est normalement subordonnée à la conclusion de la convention cadre indiquée ci-dessus. Elle devient effective, selon le II36 de l’article « au plus tard le 31 décembre 2017 ». Il est donc désormais juridiquement applicable dans toutes les régions et départements, qu’il y ait ou non la convention signée. L’absence de convention n’est pas favorable à la bonne mise en œuvre du dispositif, mais elle ne la bloque plus et, au-delà, cela sécurise de fait tous les établissements et autorités engagés malgré l’absence de convention.
En application de l’article 91, le décret relatif au fonctionnement des établissements et services médicosociaux en dispositif intégré a été préparé par un groupe de travail de la CNSA réunissant les partenaires (ARS, MDPH, etc.). Il a été signé le 24 avril 201737. Il comporte principalement deux annexes, l’une formant le cahier des charges des ITEP / SESSAD en dispositif, l’autre le bilan annuel qu’ils doivent fournir. Le décret contient aussi des modifications au code de l’éducation actant la dérogation au rôle de la MDPH en cas de changement de mode de scolarisation, et instaurant juridiquement la fiche de liaison. S’agissant du cahier des charges, il traite de l’ensemble des questions relatives :
– au partenariat entre les acteurs intéressés au fonctionnement en dispositif intégré et à la convention qui le traduit ;
– au parcours de l’enfant ou du jeune au sein du dispositif intégré ; – à la place des titulaires de l’autorité parentale ;
– à la transmission des informations entre les partenaires et à la fiche de liaison ; – au suivi de l’activité des ITEP et des SESSAD ;
– aux modalités de tarification et de facturation des ITEP et des SESSAD ; – au circuit de gestion des prestations (PCH et AEEH).
Le décret a été suivi d’une instruction de la seule DGCS du 2 juin 201738, publiée le 5 septembre 2017.
Ce texte explicite le fonctionnement en dispositif dans les termes suivants :
« Il s’agit de permettre une meilleure fluidité des parcours des enfants et des jeunes accompagnés au sein du dispositif et ainsi, une meilleure adaptation de la prise en charge à leurs besoins. L’objectif est également de limiter les situations de crise et de rupture en permettant la mise en œuvre des solutions rapides, qui correspondent à l’évolution des situations. Le fonctionnement en dispositif intégré s’inscrit pleinement dans les réflexions sur l’évolution de l’offre médicosociale et les travaux visant à prévenir les ruptures des parcours des personnes en situation de handicap, tels que la mise en œuvre de la démarche "une réponse accompagnée pour tous" (RAPT). Il alimente dans ce cadre les réflexions sur l’assouplissement des parcours des personnes handicapées, qui permet un accès plus rapide aux accompagnements les plus inclusifs possibles ».
36 « II.- Le I est applicable à compter de la conclusion des conventions mentionnées au quatrième alinéa de l'article L. 312-7-1 du code de l'action sociale et des familles, et au plus tard le 31 décembre 2017 ».
37 Décret n° 2017-620.
38 Instruction DGCS/3B/2017/241 relative au déploiement du fonctionnement en dispositif intégré des ITEP et des SESSAD.
L’instruction contient notamment en annexe un modèle de convention cadre à adapter et signer a minima entre les partenaires obligatoires (agence régionale de santé [ARS], rectorat(s), direction régionale de l’agriculture et de la forêt [DRAF] pour l’enseignement agricole, MDPH, caisse primaires d’assurance maladie [CPAM], caisse d’allocations familiales [CAF] et mutualité sociale agricole [MSA]
et autres régimes spéciaux) et les organismes gestionnaires d’ITEP / SESSAD. Les présidents de conseils départementaux, au titre de la prestation de compensation du handicap (PCH) et de l’aide sociale à l’enfance (ASE), la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) ainsi que le secteur pédopsychiatrique ne sont que des signataires recommandés, mais non obligatoires.
L’annexe 2 de cette instruction fournit un modèle de fiche de liaison pour le fonctionnement en dispositif intégré, que ce soit pour informer la MDPH de modifications de la prise en charge médicosociale ou scolaire, ou pour le versement de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé par la CAF ou de la prestation de compensation du handicap par le conseil départemental.
Si cette instruction, signée par la seule DGCS est une incitation forte à agir pour les ARS, elle n’a pas eu son pendant côté éducation nationale là où une impulsion nationale commune apparait indispensable.