ment si la tumeur, même petite, ne venait pas
modifier les
- 37 —
fonctions du conduit auditif. Normalement, en effet, il se forme dans le méat une couche de cérumen assez épaisse qui s'oppose au passage des poussières et des microorganismes apportés parl'air, et cette collection de cérumen, si elle est en trop grande quantité, s'écoule d'elle-même à l'extérieur. Mais
bientôtce produit sécrété par la membrane de revêtement du méat, mêlé d'écaillés épidermiques, vient obstruer l'étroit
passage laissé dans le conduit par la tumeur et empêcher
l'arrivée des ondes sonores à la membrane du tympan.
Toynbee, qui s'occupait beaucoup plus de traiter les symptômes
que les exostoses elles-mêmes, avaitimaginé unepetitecurette
dans le but de débarrasser le malade de tous ces produits
nuisibles accumulés au delà de l'obstacle. Une goutte d'eau
introduite pendant les ablutions ordinaires peut provoquer le
même effet.
La douleur ne tarde pas à faire son apparition. Toute la partie de la face correspondant à la tumeur est le siège de
douleurs semblables à celles des névralgies. Ce symptôme
coïncide à la distension du conduit par l'exostose qui, sans rencontrer une trop grande résistance, peut remplir complète¬
ment le conduit auditif. D'autres fois, il peut n'y avoir qu'un
sentiment de malaiseetdepesanteurdans la tête. Nous n'avons
pas à nous occuper ici des exostoses développées dans les
cavités tympanique ouvestibulaire que l'on rencontre le plus
souvent au cours d'opérations pratiquées dans l'oreille
moyenne; cependant nous pouvons dire que nombre de vertiges sont dus vraisemblablement à la pression exercée sur les ramifications du nerf auditif par latumeur.
Quelquefois, le symptôme douleur n'existepasàproprement parler, mais ce sont des bourdonnements incessants qui fati¬
guent davantage le malade. Ces bourdonnements sont d'autant plus accusés que la tumeur est située plus près de la mem¬
brane du tympan. L'exostose comprime cette membrane et,
par l'intermédiaire des osselets, le liquide labyrinthique. Cette façon d'expliquer ce symptôme est la seule plausible.
Les malades porteurs d'exostoses sont souvent atteints d'un
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écoulement purulent, fétide, dû à l'inflammation du conduit par la tumeur. Si le pus ne peut sourdre à l'extérieur, il
s'accumule forcément entre la tumeur et la membrane du tympan. Par le fait même, le malade est exposé à tous les
accidents que peut produire le séjour du pus dans l'oreille,
la membrane du tympan ayant été perforée.
Dans un cas observéparDelstanche, ilexistaituntrajet
fistu-leux derrière le lobule qui donnait issue à un liquide absolu¬
ment fétide. Chez la même personne, on constata, après
ablation de la tumeur, des amas osseux à l'état de sable et des détritus caséeux et une destruction complète des parois posté¬
rieure et supérieure du conduit auditifet des cellules mastoï¬
diennes. Politzer cite un cas semblable chez un vieillard de
soixante-cinq ans, qui mourut des complications d'une exos-tose obstruant le conduit. Toutes ces complications, si on traite immédiatement la tumeur, guérissent très vite sans de graves inconvénients pour l'audition.
Assez souvent, derrière la tumeur on atrouvé des polypes.
Les exostoses peuvent encore donner lieu à des accidents
nerveux très remarquables qu'onpourrait mettre surlecompte
de l'hystérie. Nous avons trouvé un cas semblable rapporté
par
Jacquemart(d'Alger).
Ils'agissait d'unedameatteinte d'une surdité complète depuis cinqans. « Non seulement elle n'en¬tendait plus, mais elle éprouvait une gêne particulière qui l'agaçait sans relâche. Elle ne souffrait pas encore localement,
mais déjà elle ressentait un embarras voisin de la douleur. En
outre, des
bourdonnements,
sorte de ronflements, commen¬çaient à se faire sentir. Elle était extrêmement nerveuse, un rien l'impatientait. Elle n'avait pas de bon endroit; sans cesse en mouvement, tout en cherchant le repos. Elle pleurait et riait avec la même facilité et sansmotif. Jamais elle n'avait eu
de crise. Cet étatnerveux ne remontait qu'au début de l'affec¬
tion auriculaire.»
La nervosité de cette dame était bien due à l'exostose, car,
après la cure, le calme revint, comme le constata l'auteurun an après.
— 39 —
Enfin, en terminant ce chapitre, signalons des envies de
vomir et de l'insommie chez certaines personnes.
Diagnostic. — Le diagnostic d'une exostose absolument typiqueest facile à faire et s'impose à première vue. Il est des
circonstances cependant où l'erreur est possible. Nous ne devonspoint confondreces tumeurs,parexemple,avecl'hyper¬
trophie généralisée du tissu osseux du conduit auditif,quecette hypertrophie soit consécutive à des syphilides ou qu'elle so.it produite par de vieilles suppurations de l'oreille. «Dans ces
suppurations, dit M. Moure,non seulementl'apophyse mastoïde s'éburne, mais elle s'hypertrophie au point de venir combler
une grande partie du conduit auditif et de le rétrécir dans des proportions considérables. Ce qui distingue cette lésion, c'est
l'existence d'un rétrécissement occupant toute la longueur de
ce canal et l'existence d'une paroi lisse, unie à sasurface, au lieu des bosselures et saillies arrondies que forme l'exostose.
Cette dernière est plus irrégulière, son siège plus variable;
quoique souventpostérieure, la proéminence qu'elle forme est
nette et souvent circonscrite à sa base par une sorte de collet qui la fait ressembler dans quelques cas à une véritable pro¬
duction polypiforme.»
C'est en effet avec les polypes du conduit que l'on confond
le plus souvent les exostoses, surtout quand leur surface est brillante, semblable à ces tumeurs dénudées. Il suffit d'un peu d'attention pourfaire le diagnostic différentiel. Si on examine
le conduit au spéculum, on s'aperçoit bientôtque le polype a
une couleur un peu plus foncée et est, généralement, baigné
par les produits de sécrétion. Un doute existe-t-il, malgré cet
examen, on introduit un stylet dans l'oreille et enfrappant la production osseuse on en reconnaît immédiatement la nature.
Si le polype est calcifié, semblable à ceux décrits par H.
Hang, le diagnostic devient alors plus délicat. Il en est de
même des polypes fibreux qui ont un aspect arrondi, blan¬
châtre, une surface lisse et très dure. Goldstein nous en cite
un cas où le diagnostic fut impossible à faire. « A l'examen de
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l'oreille, on trouve l'orifice du conduit fortement élargi; la
lumière de ce dernier était entièrement remplie par une
masse arrondie offrant une résistance considérable autoucher,
de coloration rouge pâle, et quelque peu douloureuse à la pression. A l'aide d'un stylet fin, on parvint à circonscrire la surface convexe de la tumeur, qui paraissait fixée à la paroi postérieure du conduit. Rien ne permettait pourtant de se prononcer d'une façon définitive sur la nature de la tumeur.
Néanmoins, l'existence d'une otite moyenne suppurée dans le
pus de laquelle elle baignait constamment, a fait penser à un gros polype fibreux dont elle avait, du reste, l'apparence.»
Toutes les tentatives réitérées pour enlever le prétendu polype à l'anse restèrent infructueuses et, chaque fois, le fil
revint cassé. L'auteur conçut alors des doutes sur- la nature du néoplasme. Il en incisa le revêtement extérieur à l'aide d'un bistouri, qui rencontra une surface dure et résistante.
Un examenplus attentif lui révéla sastructure osseuse- L'abla¬
tion fut pratiquée et le microscope montra que l'exostose était revêtue d'une capsule fortement adhérente. Nous nous hâtons
cependant de dire que les cas de ce genre sont très rares.
Nous croyons même que si Goldstein avait pensé aux
exos-toses, il n'aurait point fait une telle erreur de diagnostic. Des symptômes importants, en effet, enlèvent tous les doutes. Les polypes sont mobiles, tandis que les exostoses ne présen¬
tent point ce caractère. D'autre part, jamais on n'a vu un
polype résister à l'anse ou au serre-nœud.
Enfin, il est quelquefois très difficile, à simple vue, de distinguer une exostose d'un corps étranger enkysté sous la
muqueuse, surtout si le corps étranger est un objet résistant, arrondi, lisse à sa surface, et ayant l'aspect légèrement rosé.
C'est ainsi qu'en 1882, M. Moure eut à examiner un malade
qui se plaignait de surdité. « Déjà il avait eu un bouchon de cérumen dans l'oreille gauche, bouchon qui fut extrait à l'aide
d'une injection sans amener cependant une grande améliora¬
tion de l'ouïe. A l'examen, du coté gauche, le tympan étant
détruit dans ses trois quarts, on aperçoit à la paroi
postéro-- 41 —
inférieure de la caisse, faisant une légère saillie en dehors du cadre tympanique, une sorte de proéminence ressemblant parfaitement à un ostéome. » Ce diagnostic fut d'ailleursporté,
etquelquetemps après la muqueuse ayant étéérodée, M.Moure put se convaincre qu'il avait affaire à une perle dont le trou bien visible regardaitpresquedansl'axe du conduit. Le malade
ne se rappelait pas avoir eu dans le conduit d'autres corps étrangers que le bouchon extrait quelques années avant.
Cependant, dans le plus grand nombre des cas, le diagnostic
n'est pas aussi délicat, et généralement le miroir frontal et la lumière réfléchie suffiront pour se rendre compte exactement de ce qui pourrait exister dans le conduit.
Des tampons de coton introduits et oubliés dans le
conduit, en subissant certaines modifications, simulent assez bien une exostose. Gorham Bacon, examinant le conduit auditif d'unejeune fille âgée de seize ans atteinte d'un écoule¬
ment purulent des deux oreilles depuis trois ans, trouva une tumeur assez grosse remplissantpresque entièrement le méat.
Au contact de la sonde, il semblait certain qu'il s'agissait d'un
os. Une injection d'eau tiède fit sortir facilement le corps
étranger, qui avait àpeu près 5/8 de pouce de long et 1/5 de
pouce de diamètre. Il était arrondi et lisse. Un bouchon ana¬
logue fut enlevé du méat droit. Ces bouchons étaient formés par du coton et des fibres de laine imprégnés de cérumen et de dépôts calcaires. La patiente avoua qu'elle avait l'habitude
de mettre ces objets dans les oreilles, mais qu'elle ne se souvenait pas en avoir mis depuis cinq ou six ans.
En terminant ce chapitre, nous dirons qu'on a encore con¬
fondu les exostoses avec certains bouchons. L'erreur est pos¬
sible, carquelques-uns, étant composés d'unemasse de cellules épidermiques intimement accolées aux parois du conduit et
au tympan, résistent aux injections et ne peuvent être enlevés qu'à l'aide des pinces à griffes.
CHAPITRE IY
TRAITEMENT
Le traitement que nous exposonstout d'abord, le premieren date du reste, est celui deToynbee. Cet auteur comprend très
bien qu'en diminuant le volume de l'exostose qui met obstacle
à l'arrivée des ondes sonores dans la caisse, il guérira ou du
moins soulagera les malades. Son grand remède, celuiemployé
par les chirurgiens d'alors, consistaiten applications iodurées.
« Je prescris le médicament à l'intérieur et à l'extérieur,
derrière l'oreille et aussi à la surface de la tumeur, avec beau¬
coup d'avantages. » Un de ces néoplasmes, volumineux, dimi¬
nua en effet et fut assez réduit pourpermettre au malade de recouvrer, dans une certaine mesure, l'ouïe, dont il était privé depuis longtemps. Ce traitement satisfaitToynbee entièrement,
car il prétend qu'on peut faire «beaucoup d'objections
sérieuses aux tentatives d'extirpation de ces tumeurs au moyen d'opération ou à l'aide d'escharotiques, et qu'il n'y en a
point à adresser à l'emploi de l'iode et des autres médica¬
mentsabsorbants dont on ne peut attendre, avecde lapersévé¬
rance, quedes résultats heureux. »
Les antiseptiques que nous possédons aujourd'hui n'exis¬
taient pas à cette époque, et peut-être Toynbee avait-il quel¬
que raison d'être plutôt médecin quechirurgien.
Mais il ne nous paraît pas bien démontré, d'après ses propres observations, qu'il obtint toujours un résultat très heureux. Ce traitement ne peutguère réussir que si l'exostose
reconnaît pour origine la syphilis. Pouvoir débarrasser avec une curette spéciale le conduit de toutes les productions
céru-_ 44 —
mineuses qui se développent derrière la tumeur, telle était en somme la base de son traitement.
Une fois seulement, Toynbee osa se servir d'un stylet acéré
pour traiter Texostose; c'est que la tumeur, obstruant le conduit, le gênait considérablement pour extraire le cérumen
accumulé derrière elle: «Jejugeai àproposd'ententerl'extrac¬
tion. De petites portions en furent détachées avec la pointe
d'un stylet, puis l'oneut recours à la seringue. »
Toynbee, par ce traitement, semble avoir obtenu quelques résultats; mais la teinture d'iode et lesautres absorbants qu'il
avait l'habitude d'employer ne sont point sans présenter de dangers. S'il est difficile qu'une solution de nitrate d'argent,
par exemple, puisse amener la guérison, par contre elle est capable de provoquer une inflammation du conduit externe,
d'ulcérer le revêtement de l'exostose etde faire subiraupatient
des douleurs toujours très vives. Ces inconvénients ont pu
ne pas se produire, mais enfin ils pouvaient survenir, et c'est
suffisant pour que ce traitement soit complètement délaissé.
Wreden, un peu plus tard, ne fit encore que continuer le
traitement que nous venons d'exposer.
Il faut arriver à Bonnafont pour trouver un mode opératoire
nouveau et plus rationnel. Le premier, il s'occupa non seule¬
ment de débarrasser le conduit de tous les produitsaccumulés
derrière la tumeur, mais encore il tenta de la détruire. Son traitement est encore celui qu'emploient tous les praticiens qui ne peuventpas ou n'osent pas tenter la cure radicale au moyen des procédés que nous exposerons plus loin.
Créer un orifice assez grand pour permettre aux ondes
sonores d'allerimpressionnersuffisamment le nerf auditif, tel
était le but de ses efforts. Bonnafont songead'abord à la cauté¬
risation,etce n'estqu'à la suite d'une«circonstanceheureuse»
qu'il trouva son traitement par la dilatation du conduit à l'aide
de mandrins. Cherchant à faire pénétrer un stylet entre la
tumeur et le conduit, l'instrument franchit l'obstacle non sans avoirproduit une vive douleur. 11 eut alors l'idée de laisser ce
stylet à demeure pendant quelques instants, et quelle ne fut
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pas sasurprise et la surprise du patient quand ils constatèrent
que le tic-tac d'une montre était entendu à 15 centimètres!
Des mandrins de plus en plus gros furent introduits,et bientôt
l'ouverture fut suffisammentgrande pour permettre aumalade
d'entendre le bruit d'une montre à 30 centimètres.
Bonnafontrevitsonmalade dixans après; l'ouverture persis¬
tait et son audition était parfaite. C'était donc un succès à enregistrer.
Dans la deuxième observation, l'auteur relate encore un résultat satisfaisant. Une jeune fille, atteinte de surdité com¬
plète du côté droit, fut également soignée à l'aide du mandrin.
« Après quinze jours de traitement, l'oreille malade entendait
la montre à 20 centimètres. Au bout de deux mois seulement, je pus introduire dans l'ouverture un mandrin de 2 millimè¬
tres environ d'épaisseur, et cette ouverture étant suffisante
pour permettre d'entendre la montre à 30 centimètres et la parole à peu près comme tout le monde, j'engageai la mère à suspendrele traitement, saufà recommencer si le mieux venait
à faiblir. »
Un an après, l'ouïe, au lieu de diminuer, avait pris au contraire de l'extension: preuve que l'orifice s'était maintenu.
La troisième observation est incomplète au point de vue du traitement, le malade ayant été obligé de quitter Paris. Enfin,
le quatrième cas étant beaucoup plus complexe, Bonnafont fut obligé de trépaner pour créer un orifice dans le conduit. Il
commença d'abord, en portant un petit crayon de nitrate d'argent au centre de la tumeur, parfaire disparaître les par¬
ties molles qui la recouvraient et ainsi de mettre l'os à nu. Ne trouvantpasde tréphineassez déliée, il usal'os avecune petite
lime arrondie. Après de longues et douloureuses séances, il finit, enfin,parperforer l'exostose; puis, revenant à sonancien système, il continua la dilatation à l'aide de tiges de
Lami-naria digitata. Le succès fut encore satisfaisant.
Avant de porter un jugement sur le système de Bonnafont,
une question se pose. Nous devons nous demander, en effet,
aux dépens de quoi se produit l'orifice créé par la dilatation.
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Ce ne sont pasles parties molles qui subissent lacompression,
car elles n'existent point ou n'existent que très peu; c'est
donc l'exostose elle-même qui se détruit. Cela, à premièrevue,
paraît inadmissible; mais, en réfléchissant un instant, cette
destruction ne semble plus impossible. Les os, en effet, ne
supportent que très mal la compression. Ils finissent par subir une usure graduelle et le tissu osseux se résorbe pour ainsi dire. Nous donnerons comme exemple de ce que nous avançons la perforation du sternum par l'anévrysme de la
crosse de l'aorte, ou encorel'usure de lavoûte crânienne par
une tumeur circonscrite de l'encéphale. Nous avions donc
raison de dire au début que Bonnafont s'attaqua à l'exostose
elle-même.
Son traitementcependant, quoique ingénieux,ne doit pasêtre accepté,car ilest très long et présente ensuite quelque danger.
Ce n'est, en effet, que vers le troisième mois qu'on peut
arriver à introduire dans le conduit un mandrin de 2 milli¬
mètres d'épaisseur, et on nobtient ce résultat qu'au prix de
très vives douleurs. Ce n'est qu'après deux ans de traite¬
ment que Trôltsch vit, dans un cas, l'exostose diminuer de
volume.
Enfin, nous avons dit que l'emploi des tiges de Laminaria
n'est même pas sans inconvénient, car on est obligé d'en
confier l'emploi aux malades, qui peuvent les introduire trop profondément et aller blesser la membrane du tympan.
Troltsch nous apprend même qu'il fut obligé de retirer du
conduitun fragment de mandrin qui fut la cause d'une nécrose
de la paroi.
Pour mémoire seulement, nous avons signalé ces deux
genres de traitement. Nous allons maintenant décrire les opé¬
rations chirurgicales qu'on a l'habitude de faire de nos jours;
mais avant de faire cette étude, il nous semble utile d'exposer
les raisons majeures qui doivent déterminer les praticiens à
intervenir.
Faut-il opérer toutes les exostoses? En principe, il faut ad¬
mettre que si latumeur, d'un volume très petit, n'incommode
— 47 —
pas le malade et ne gêne en rien l'écoulement du cérumen,
on peutne pas opérer.
Du reste, dans ce cas, la surdité n'existant pas, la douleur
étant pour ainsi dire nulle, le malade ne consultera pas ou refusera toute intervention sanglante. Administrer de l'iodure de potassium, c'est tout ce que l'on pourra faire pour con¬
tenter le moral du malade. Mais, prenons le cas plus grave où
la surdité existera.
Le patient entend-il la montre en contact avec les différents
points crâniens du côté présentant l'exostose? Il faut opérer,
car toujours on a constaté l'amélioration de l'ouïe, et dans le plus grand nombre des cas, la guérison. Si la perception crâ¬
nienne n'existait pas ; si, en un mot, il y avait lésion du nerf auditif produite par une affection concomitante, il faudrait
encore intervenir, car il y a là une «indication vitale» qui, d'après certains auteurs, devrait être mise au premier rang.
encore intervenir, car il y a là une «indication vitale» qui, d'après certains auteurs, devrait être mise au premier rang.