Frottis inflammatoire :
Sa définition est loin d’être aisée. Des germes et des polynucléaires sont fréquemment observés sur les frottis sans qu’il témoigne pour autant d’une cervicite et la définition d’un frottis inflammatoire est très variable d’un pathologiste à un autre. Les critères sont en principe l’abondance des cellules inflammatoires (polynucléaires, lymphocytes, histiocytes ) et la présence de polynucléaires altérés. On peut parfois caractériser l’inflammation en identifiant les agents pathogènes :
- Trichomonases : parasite ovalaire, associé à des modifications épithéliales avec pseudo éosinophilie cytoplasmique et halo périnucléaire étroit.
- mycose : spores et filaments segmentés.
- Infection herpétique : cellules multi nucléés avec noyau en verre dépoli et inclusions nucléaires.
- Actninomycose : amas de germes basophiles à limites irrégulières et filamenteuses, (femmes porteuses d’un DIU)
- Infection à Gardenella : amas granuleux recouvrant les cellules épithéliales (« clue cells »)
- Surtout, les inflammations lorsqu’elles sont très intenses, peuvent gêner l’analyse des éléments épithéliaux et s’accompagner de modifications nucléaires réactionnelles, pouvant simuler des états précancéreux, voire cancéreux. Elles justifient un frottis de contrôle après traitement. Devant une cervicite, le gynécologue doit d’abord traiter l’infection avant de réaliser un frottis.
dystrophies :
- ectropion :
Il répond à une éversion physiologique de la muqueuse endocervicale supérieure à 5 mm par rapport à l’axe du col. Sa définition est donc colposcopique. Il se traduit sur le frottis par de nombreux placards d’éléments glandulaires, volontiers associés à des cellules parabasales de remaniement (métaplasiques). Ce processus de « réparation » est parfois difficile à différencier d’une lésion néoplasique.
- atrophie :
Lors de la ménopause, l’atrophie profonde de la muqueuse se traduit cytologiquement par des cellules basales, à noyau souvent irrégulier, faussement hyperchromatique, avec un cytoplasme parfois orangéophile.
Devant cette dystrophie, on peut être amener à demander un frottis de contrôle après oestrogénothérapie locale qui aura pour effet de faire croître la muqueuse et de régulariser les anomalies cytologiques.
- troubles de la maturation :
Ils sont variés en pathologie cervicale, parmi les kératoses :
l’orthokératose répond à une kératinisation de la surface du revêtement qui s’épidermise et donne cliniquement un aspect spontanément blanchâtre de la muqueuse (leucoplasie ). En cytologie, on observe des squames cornées ou anucléées, éléments acidophiles sans noyaux . (Figure 15)Quelques squames isolées ne sont pas pathologiques.
Figure 19 : squames anuclees dans l’orthokeratose.
la parakératose correspond à une kératinisation moins intense de l’épithélium avec persistance des noyaux. Elle se manifeste sur les frottis par des placards de cellules à noyaux pycnotiques et à cytoplasme orangéophile.
la dyskératose répond à une kératinisation d’éléments cellulaires isolés, au sein de l’épithélium et correspond en réalité à une forme de mort cellulaire. Elle se traduit sur le frottis par des éléments cellulaires de petite taille à cytoplasme orangéophile.
Ces troubles de la maturation sont des lésions élémentaires de nature dystrophique mais pouvant accompagner des processus inflammatoires ou des lésions précancéreuses, voire cancéreuses.
- lors de la grossesse :
La déciduose, qui correspond à une transformation des éléments cellulaires du chorion, se traduit parfois en cytologie par des éléments cellulaires de grande taille ,
à noyau légèrement irrégulier, pouvant en imposer pour une lésion dysplasique, mais le diagnostic histologique en est facile.
- radiothérapie :
Elle donne des lésions non régressives sur les cellules non tumorales avec une augmentation de volume de la cellule et de son noyau.
Lésions précurseurs du cancer de col et cancer infiltrant :
On peut distinguer les lésions malpighiennes et glandulaires. Les anomalies épithéliales malpighiennes selon la classification de Bethesda sont les suivantes :
- lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade :infection à HPV/ dysplasie légère –CIN I.
- lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade : dysplasie modérée -CIN II / sévère- CIN III- carcinome in situ.
- carcinome épidermoide infiltrant.
L’infection à HPV se traduit cytologiquement par la présence de koÏlocytes ( Figure19 ) , cellules intermédiaires ou superficielles à cytoplasme clarifié, dont le noyau ( où siègent les virions ) est irrégulier . Ces modifications nucléaires sont importantes pour éviter les faux positifs car les clarifications cytoplasmiques peuvent s’observer dans des états dystrophiques ou des inflammations diverses, spécifiques (mycose) ou non. L’infection à HPV s’accompagne souvent de troubles de maturation à type de parakératose et de dyskétarose( Figure18)
Figure 20 : cytologie d’une infection à HPV.
Les néoplasies malpighiennes intraépithéliales cervicales ou dysplasies répondent à des anomalies dont la croissance et la différenciation épithéliale caractérisées par des modifications architecturales et cytologiques. Sur le frottis, on observe des cellules dyscaryotiques ( Figure 20) , au noyau augmenté de volume ( augmentation de rapport nucléo-cytoplasmique ) et à contours irréguliers. Ils sont hyperchromatiques , leur chromatine est dense disposée en mottes irrégulières ,les noyaux sont de taille diverse ( anisocaryose).
Figure 21 : Aspect cytologique d’une néoplasie intra épithéliale cervicale II : CIN II..
C’est l’histologie qui apprécie le degré de la CIN en fonction de la proportion des éléments atypiques se substituant à l’épithélium normal. La cytologie ne donne qu’une approche diagnostique car le frottis ne recueille que les cellules des couches superficielles et intermédiaires du revêtement et ne peut apprécier des modifications des couches basales.
- les néoplasies de bas grade correspondent à la présence d’atypies nucléaires au niveau des couches profondes. On ne peut donc distinguer cytologiquement l’infection à HPV de la dysplasie légère ce qui justifie le regroupement de ces lésions sous le terme de bas grade.
- dans la dysplasie moyenne, la moitié à deux tiers de l’épithélium sont remplacés par des cellules basales et anormales et la totalité de l’épithélium dans la dysplasie sévère. La koÏlocytose de surface encore présente dans la CIN II , disparait dans la CIN III. Ces deux entités constituant les lésions de haut grade se traduisent cytologiquement par de nombreux placards de cellules basales anormales.
- Le carcinome infiltant peut être suspecté par le fond de diathèse tumorale du frottis, associant nécrose, hémorragie et inflammation. Les cellules épithéliales, isolées ou regroupées en placards plus ou moins cohésifs, présentent des signes de malignité souvent manifestes. Leur noyau est très irrégulier, hyperchromatique , doté d’un nucléole proéminent. En cas de forme mature on observe des cellules fusiformes kératinisées. Le fond de diathèse tumorale pouvant gêner l’analyse des éléments malpighiens explique les faux négatifs de la cytologie, paradoxalement plus fréquents que pour les néoplasies intraépithéliales .
groupement des éléments cellulaires constituant les papilles et le caractère excentré des noyaux qui orientent vers une origine glandulaire.
- des anomalies épithéliales dont la signification est incertaine sont parfois observées. Elles correspondent aux ASCUS ( Atypical Squamous cells of undetermined significance ) ; et aux AGCUS (Atypical Glandular cells of undetermined significance). Leur pourcentage est variable d’un cytologiste à un autre. La relecture des lames, et en particulier la confrontation des aspects cyto-histologiques doivent diminuer le nombre des cytologies incertaines.
L’espacement du rythme des frottis pourrait aboutir à un nombre élevé des ASCUS et AGCUS, le pathologiste cherchant à se couvrir au maximum par crainte des faux négatifs.
c-classification :
Traditionnellement, on se servait de la classification de Papanicolaou , qui est exclusivement cytologique, sans corrélation avec les données histologiques :
- classe 1 : frottis normaux - classe 2 : frottis inflammatoires
- classe 3 : frottis dysplasiques et suspects. - classe 4 et 5 : frottis cancéreux
Depuis plusieurs années, les cytologistes sont invités à abandonner cette classification. On leur reproche de ne pas tenir compte de la qualité technique des prélèvements et de leur caractère significatif ou non. De plus cette classification est imprécise. La classe 2 est faussement rassurante, et tous les cytologistes ne donnent
pas la même signification aux classes, notamment pour la classe 3 et de nombreux sous groupes ( classe 2+, 2-3 ) sont venus compliquer la terminologie [25 ;33] .
En 1988, un groupe de travail, réuni à Bethesda, ( USA) proposent la suppression de la classification de Papanicolaou en la remplaçant par la terminologie de Bethesda. Cette dernière révisée en 1991 et en 2001, est la seule recommandée par la cytologie.