FROTTIS CERVICOVAGINAL :

1-Technique :

Il est toujours réalisé avant le toucher vaginal. C’est en dehors des règles, pendant la période para ovulatoire, quand la glaire cervicale translucide produit un effet de loupe au niveau d’un orifice externe au maximum de son ouverture, que le prélèvement est conseillé.

La présence d’une leucorrhée accompagnée d’irritation et d’une muqueuse rouge vernissée, signe cliniquement une infection et doit faire reporter le prélèvement du frottis.

De même, des muqueuses atrophiques saignant au moindre contact, en raison d’un réseau vasculaire affleurant l’épithélium chez une femme ménopausée, non traitée, doivent faire l’objet préalable d’un traitement trophique local. Ce sont la qualité du prélèvement, la quantité suffisante et la bonne conservation du matériel cellulaire qui permettront au pathologiste d’améliorer la performance de cette méthode de dépistage.

Le clinicien s’efforcera de respecter un maximum de rigueur et de minutie au cours des différentes étapes de sa réalisation.

a- Mise en place du spéculum non lubrifié :

Elle doit être douce et progressive pour le confort de la patiente et pour éviter un saignement iatrogène des muqueuses.

Introduit dans l’axe longitudinal de la vulve, le spéculum en prenant appui sur la fourchette entrouvre les petites lèvres, récline les vestiges hyménaux et progresse dans le tiers externe du conduit vaginal : à ce niveau une rotation d’un quart de tour replace les valves du spéculum à l’horizontale et permet de glisser sur les parois postérieure et antérieure du vagin jusqu’à la sensation de ressaut du col, au fond du dôme vaginal. C’est à ce moment précis que l’on écarte lentement les valves du spéculum pour permettre l’engagement du col qui se fixe entre les deux extrémités.

b- Prélèvement conventionnel :

L’essuyage doux du col à l’aide d’un coton monté à l’extrémité d’une pince longuette le débarrasse de ses sécrétions. Ainsi exposé, le col va permettre de réaliser des frottis sur trois niveaux. Quelle que soit la forme du col, on commencera toujours par l’exocol, car l’endocol est susceptible de saigner gênant ainsi le frottis de l’exocol.

Exocol :

L’idéal est de recueillir les cellules intéressant la jonction entre l’épithélium malpighien et glandulaire, lieu de naissance des dysplasies du col. Théoriquement cette zone se situe à la frontière circulaire entre la surface lisse et rosée exo cervicale et la zone rouge périorificielle plus granitée ( ce repère est approximatif , il se définit bien sûr de façon plus précise à la colposcopie après application d’acide acétique ).

A l’aide de la spatule d’Ayre, petite spatule en bois à extrémité bifide bien adaptée à la zone jonctionelle, un mouvement circulaire de 360° permet de racler les cellules de l’exocol , de la jonction et même de la partie profonde du vagin ( cul de sac vaginal postérieur ). Elle peut être remplacée par un trident (cytologie monocouche) dont l’embout sera introduit dans l’endocol , les parties latérales frotteront la jonction et l’exocol. C’est plus fréquemment utilisé pour les suspensions cellulaires.

Figure 11 : Prélèvement cervico-vaginal.

Le matériel cellulaire recueilli à l’extrémité de la spatule est étalé sur une lame de verre, en évitant de repasser au même endroit, pour obtenir un étalement régulier des cellules. Il est inutile d’effectuer plusieurs lames au même niveau, car les lames en surnombre sont moins cellulaires et n’améliorent pas le diagnostic. Ils aboutissent tout simplement à des frottis hypocellulaires.

Les prélèvements réalisés au niveau de l’endocol et de la jonction endo-exocol sont étalés chacun sur une lame répertoriée et fixés à l’alcool-éther ou après pulvérisation d’une laque (respecter une distance de 15 à 20 cm) pour éviter le décollement des cellules.

Les lames seront rincées à l’eau courante pendant 3 minutes pour les frottis fixés à l’alcool-éther pendant 15 minutes pour les frottis fixés à la laque.

Endocol :

Un écouvillon ou tampon est introduit dans le premier centimètre du canal endocervical, et par mouvement de va et vient à l’intérieur de l’endocol, on recueille des cellules glandulaires et du mucus endocervical. On déroule sur plusieurs lignes parallèles le suc recueilli sur le coton, sur toute la surface de la lame de verre : les cellules sont ainsi retrouvées en traînées ou en file indienne, ce qui permet une meilleure interprétation lors de la lecture.

Une cytobrosse ( cytobrush ) sera introduite dans le canal cervical en effectuant simultanément des mouvements de rotation de 90° à 180°. Elle doit ramener les cellules glandulaires des récessus profonds.

L’étalement se fait sur 3 lames répertoriées (gravées au crayon diamanté). Il est effectué de manière uniforme pour éviter la superposition cellulaire.

Spatule, trident et cytobrosse sont ensuite plongés dans un liquide tampon pour les examens moléculaires (extraction d’ ADN )

En fait la cytobrosse endocervicale est réservée aux orifices externes peu perméables (nulliparité, ménopause, cols traités ). Elle n’est pas conseillée systématiquement en raison de la trop grande fréquence de prélèvements hémorragiques. Selon une étude anglaise ^[26] , l’utilisation de la brosse n’offre pas d’avantages par rapport à celle de la spatule d’Ayre en bois. En effet, on trouve la même proportion de frottis ininterprétables au cours de l’utilisation de chacun de ces deux instruments.

Figure 12 : Cytobrosse introduite dans l’endocol.

Figure13: Matériel cellulaire de la cytobrosse plongé dans le tampon après étalement sur lame.

Figure14 : fixation de l’étalement par pulvérisation de la laque sur lame.

Figure15 : trident introduite dans l’endocol.

Comme pour le prélèvement de l’exocol , la fixation est immédiate.

Vagin :

A l’aide de l’extrémité arrondie de la spatule, on balaye les culs de sac latéraux. Les cellules ainsi recueillies sont étalées sur une lame de verre et immédiatement

fixées comme pour l’exocol. Lors du retrait du spéculum, on prendra soin de refermer les valves une fois le col désengagé.

c- Frottis en couche mince :

C’est une innovation technologique qui permet des performances diagnostiques au moins équivalentes à celles du frottis conventionnel, voire supérieures.

Son principal avantage sera la possibilité de faire des techniques complémentaires, en particulier la recherche de l’HPV.

La raison principale qui empêche l’interprétation des frottis conventionnels est la paucicellularité. Les autres raisons sont la présence du sang, d’inflammation, ou de défaut de fixation. Les industriels ont travaillé dans ce contexte pour améliorer la qualité du prélèvement en proposant de mettre les cellules en suspension dans un liquide de conservation. Pour le clinicien, le prélèvement se fait de la même manière que celui du frottis conventionnel en utilisant une brosse qui peut prélever la JSC et l’endocol ou en combinant l’usage d’une spatule et d’une brosse endocervicale. Le matériel prélevé est ensuite immédiatement rincé dans le flacon qui contient un fixatif permettant le transport au laboratoire. Une brosse sécable peut aussi être laissée dans le flacon. Le clinicien n’a plus à prendre en charge l’étalement qui se fait au laboratoire. Actuellement deux modalités techniques qui utilisent des automates ont été validées : il s’agit du procédé ThinPrep de la société Cytyc et du procédé AutocytePrep ( tripath ), tous les deux approuvés par la FDA ( food and drug administration ) comme alternative au frottis conventionnel.

L’étalement en couche mince qui résulte de ces techniques élimine une grande partie des cellules inflammatoires, de la nécrose et des hématies, artefacts de superposition du frottis conventionnel mais la dispersion du matériel cellulaire

supprime aussi les repères visuels habituels. Les cellules ne sont pas aplaties sur le support mais déposées ; et la taille des éléments et les aspects tinctoriaux s’en trouvent modifiés. Les noyaux ne sont plus hyperchromatiques mais prennent un aspect vésiculaire et les cytoplasmes sont importants pour différencier l’origine cellulaire.

Le principe de base consiste en une première étape d’homogénéisation de la solution afin de séparer des groupes de cellules, de liquéfier le mucus tout en préservant les cellules. Ensuite, la solution est soumise soit à une pression négative qui l’entraîne à travers un filtre soit à un procédé de sédimentation ^[27] .

Un étalement cellulaire en monocouche sur une lame sera réalisé ^[28] de façon homogène et dans un cercle limité au centre de la lame, et les débris sont en bonne partie éliminés ^[27] .

La méthode AutocytePrep :

Elle procède par centrifugation et enrichissement cellulaire à travers un gradient de densité, puis sédimentation sur une lame de microscope. Le liquide de conservation utilisé contient, en partie, de l’éthanol 24%. AutocytePrep recommande de détacher le dispositif de prélèvement ( brosse, spatule)et de le laisser dans le flacon durant tout le processus de préparation des lames, ce qui permet d’éviter toute perte de matériel ^[29] .

La méthode ThinPrep :

Elle procède par filtration ; la collection des cellules est pratiquée sous vide sur la membrane du filtre qui est mise en contact avec une lame de microscope. Le liquide de conservation utilisé contient en partie du méthanol 50% . ThinPrep recommande seulement un rinçage vigoureux du dispositif.

La différence des deux procédés concernant le liquide de conservation, la technique de préparation et le mode de collection du matériel dans le milieu liquide de conservation se traduit par une présentation morphologique cellulaire presque similaire au microscope ^[30] .

- Apport du frottis en milieu liquide par rapport au frottis conventionnel : Les études publiées évaluent ses performances diagnostiques et comparent le plus souvent la méthode en couche mince et la méthode conventionnelle par études statistiques des anomalies cytologiques constatées. Le diagnostic de lésion de bas grade est augmenté de manière significative dans toutes les études. Le diagnostic de lésion de haut grade est le plus souvent augmenté, mais ne l’est pas toujours de manière significatives. Le diagnostic d’atypie mal définie varie d’une étude à l’autre. Certains auteurs trouvent une augmentation et d’autres une diminution. Ceci semble essentiellement dû à l’apprentissage de lecture en couche mince.

Au total, par rapport au frottis conventionnel réalisé selon la technique de Papanicolaou, les avantages reconnus du FCV en milieu liquide sont essentiellement d’ordre technique plus que diagnostique ^[31] :

- absence de défaut d’étalement et fixation et donc réduction du nombre de frottis ininterprétables.

- meilleure adaptation à la lecture automatisée par ordinateur.

- possibilité d’utilisation des cellules en réserve pour la recherche d’HPV, chlamydia…Cette possibilité est source d’économie puisqu’il n’est pas nécessaire de convoquer la patiente de refaire un prélèvement.

Figure 16 : technique d’étalement sur lame

Figure 18 : Etalement sur la lame ,la préparation en couche mince permet une analyse plus aisée grâce a la localisation limitée

d-Immunohistochimie sur cytologie, prélèvement biopsique et pièce opératoire :

Cette technique est basée sur l’application d’anticorps spécifiques dirigés contre une protéine nucléaire, l’oncoprotéine p53, qui exprime l’activité du gène p53 ( gène suppresseur qui régule la division cellulaire )

Les lames sont préalablement traitées par le silane (SiH4 ). Cette substance liquidienne transparente permet de fixer le tissu sur le verre afin d’éviter son décollement au moment du traitement thermique destiné à réactiver les épitopes nucléaires et faciliter la fixation de l’anticorps anti-p53( anticorps primaire ).

Un anticorps secondaire lié à un colorant révélateur se fixe sur l’anticorps primaire ce qui permet de visualiser en lumière ordinaire le site de fixation de l’anticorps ( noyau ). Seuls les noyaux contenant la protéine p53 anormale seront marqués. L’expression peut être faible, moyenne ou forte ( surexpression ).

e-Renseignements cliniques :

La fiche de renseignements cliniques est le moyen de dialoguer avec le pathologiste à qui seront adressés les lames ou le flacon ( pour le frottis en couche mince) , elle comprendra :

- le nom du prescripteur ;

- le nom et le prénom de la patiente, son âge ;

- la date des dernières règles , le contexte hormonal, ménopause, grossesse….

- les traitement actuels ou antérieurs ( contraception orale, dispositif intra utérin ( DIU ), laser, radiothérapie ) ;

- la référence des antériorités cytologiques et histologiques.

Les renseignements cliniques sont trop souvent négligés. Ils facilitent pourtant l’interprétation du cytologiste :

- la découverte de placards de cellules endométriales au 3^E jour du cycle chez une femme de 24 ans est banale, elle nécessite une exploration utérine chez une femme de 70 ans.

- la grossesse en cas de déciduose cervicale , donne des aspects cytologiques faussement inquiétants.

- les DIU entrainent souvent des anomalies épithéliales glandulaires « réactionnelles » ; la radiothérapie donne des atypies épithéliales permanentes des cellules non tumorales, parfois impressionnantes.

- il est fréquent d’observer des cellules dyskératosiques après traitement au laser.

- indiquer la référence des antériorités permet facilement au cytologiste s’il le souhaite, de comparer les lames actuelles et antérieures.

2) Résultats :

a- Frottis normal :

Un frottis dit normal ne comportant pas de cellules atypiques et dont l’aspect cytologique est en concordance avec le contexte clinique ( âge de la patiente et contexte hormonal.