2.2 Langages de contrôle existants
2.2.4 Frenetic
Relativamente à possibilidade de melhoria do programa, as duas componentes que surgem com escolha preferencial pelos doentes são as "sessões de exercício" e as "consultas de supervisão", o que parece concordar com os dados de Sousa (Sousa,
Leal et ai. 2004) e valorizar a importância do exercício na adesão ao PRC da URC, a supervisão médica e o acompanhamento ao longo da fase III (ACSM, 2000). Questionados sobre o que apreciavam mais no PRC (Sousa, Leal et ai. 2004), 52% referiram as "sessões de exercício" e 30% o "convívio com outros doentes". Quanto ao que apreciavam menos, 43% indicou as "condições físicas" do PRC e 26% "ter de acabar o programa", o que parece coincidir com as conclusões anteriores.
Seja como for, esta organização da URC parece aumentar a manutenção dos comportamentos desejáveis, com as consequências funcionais e psicofísicas daí decorrentes (Woolf-May, Bird et ai. 1997; Leal, Paiva et ai. 2004; Leal, Paiva et ai. 2004; Sousa, Leal et ai. 2004). Contudo, será conveniente investigar outras formas de telemonitorização, no sentido de se servirem mais doentes e de zonas mais afastadas. Curiosamente, e a este propósito, parece relevante que mais de 90,7% dos doentes não julgue importante aumentar o número de contactos telefónicos (telemonitorização), 83,7% não pretende mais consultas de nutrição, 69,8% de psicologia e 72,1% maior realização de análises. Tal parece reforçar a importância que os doentes atribuem ao contacto (supervisão) com o médico e à relação/comunicação médico-doente e/ou outros doentes (como apreciaremos no estudo seguinte), em detrimento dos exames complementares e/ou outros técnicos da saúde, como outros autores reforçam (Corney, Clare et ai. 2000).
Deve referir-se que, devido à falta de apoios, recursos humanos e tempo, dificuldades habituais dos PRC (Bethell, 2003), o programa foi-se esbatendo progressivamente no tempo, o que poderá ter interferido na apreciação e resultados dos últimos doentes reabilitados. No entanto, os comentários espontâneos que seleccionamos e apresentamos, talvez possam, melhor que qualquer outra forma, expressar os reais sentimentos dos doentes sobre a Reabilitação Cardíaca e a sua importância.
Inferências e análise das componentes principais
Após a análise estatística inferencial (correlações e PCA), é possível verificar que existe uma forte correlação/associação entre dois pares de variáveis: a sensação de bem-estar físico ou psicossocial (par 1, apelidado de "bem-estar") e o controle da doença/novo estilo de vida (par 2, a apelidar eventualmente de "locus control"), fazendo ressaltar a importância da capacidade de controle (decorrente da Qualidade doPRC?) no bem-estar do doente. Esta realidade é confirmada por outros autores ao nível do aumento da auto-eficácia após um PRC (Jeng and Braun 1997; Carlson and Norman 2001; Gardner, MacConnell et al. 2003).
Analisando estes dois pares e a apreciação da qualidade do PRC é possível constatar que a qualidade é mais importante relativamente ao par 2 (0,83 - locus
control) que ao par 1 (0,35 - Bem-Estar), podendo-se hipotetizar que os doentes que
apreciam mais a qualdiade do PRC da URC (pela educação ou exercício?) são aqueles a quem lhes é proporcionada alguma forma de sensação de controle da doença, reforçando a hipótese de um contributo importante do PRC no locus
control, mesmo que esta seja eventualmente ilusória. Dada a necessidade actual
(política e social) de valorizar cada vez mais a opinião dos doentes nas suas opções terapêuticas (Spilker 1996; ICBAS 2004), talvez se encontre nos PRC uma forma de aumentar a qualidade dos serviços do SNS a doentes cardiovasculares e cumprir alguns dos objectivos do Plano Nacional de Saúde, sem que a mesma se reflicta de uma forma importante nos seus custos.
Reflexão sobre os Custos
Como referido na Introdução, a problemática dos custos e a escassez de recursos é cada mais relevante nos Sistemas de Saúde. Se tentarmos calcular os custos mínimos da Fase II do PRC, com base na Portaria n° 132/2003, poderíamos encontrar valores de aprox 226 € (aprox. 45 contos, para 2 consultas médicas e 16 sessões de RC). Estes valores podem ascender para 620 €, se o PRC já incluir duas consultas médicas (2x25 €), duas consultas de psicologia (2x24 €), uma de nutrição
(24€), 20 sessões de exercicio/RC em grupo até 6 doentes(20xll €), 2 sessões educativas em grupo de 1 hora cada (2x15 €), uma prova de esforço máxima (109 €), uma ecocardiografia bidimensional (109 €) e um Holter com estudo da VFC (24 €) (total aprox. de 124 contos, dos quais 48 são para 3 exames). Claro que, se incluirmos todos os exames complementares de diagnóstico (ECD) a realizar idealmente (cintigrafia, ecocardiografia de stress, análises sanguíneas específicas...) estes custos podem então ascender a vários milhares de Euros.
Se atentarmos à apreciação de qualidade do PRC, anteriormente discutida, ao facto de existir uma diminuição do recurso a outras consultas e ao SU, como corroborado pela meta-análise de Taylor (Taylor, 2004) e pelo que verificamos no inquérito telefónico dos alunos da Saúde Comunitária (ICBAS 2004) (77,5% não tinha recorrido ao SU, 9,2 % apenas uma vez, 8,3% duas vezes e 5,4% mais de duas vezes), podemos considerar que um PRC de qualidade média, sem os ECD referidos, possui custos aceitáveis (cerca de 378 €, ou seja aprox. um décimo do custo de uma angioplastia ou 15 meses de uma estatina genérica). Uma problemática essencial na referenciação e adesão é que enquanto as anteriores intervenções possuem uma comparticipação importante do SNS, o mesmo ainda não acontece aos PRC, não estando mesmo previstos nas tabelas de pagamentos de vários sub-sistemas.
Ainda, sobre os custos directos e indirectos da não-reinserção laboral (dados desconhecidos em Portugal), relembramos as recomendações médico-legais da TNI (Antunes, 1995) já referidas e o aparente potencial de diminuição dos tempos de baixa, que verificamos nos doentes respondentes. Julgamos ser relevante intervir nesta área, ainda não devidamente explorada e organizada, podendo-se assim rentabilizar ainda mais os PRC.
Se atentarmos á eventual redução de mortalidade, os estudos LIPID, 4 S e CARE (Mataix, 2002), alcançaram uma redução entre 20 a 40% eos PRC alcançaram uma redução de cerca de 20 a 25%, segundo Taylor (Taylor, 2004), independentemente do tempo, tipo de programa, efeito adicional das novas terapêuticas e/ou
angioplastia. Assim sendo, e visto que todas as estatinas e outras fármacos pós- EAM são comparticipadas pelo SNS devido aos seus comprovados efeito terapêuticos e a longo prazo (visíveis a mais de 4 anos), talvez fosse de ponderar uma comparticipação similar para os PRC. Este facto iria, sem dúvida, aumentar a adesão aos mesmos e a sua efectividade, com todos os benefícios cardiovasculares pessoais, directos e colaterais (por ex. ao nível dos comportamentos da família e/ou outras doenças osteo-articulares), como iremos analisar nos capítulos seguintes.
6 - Conclusões
Em função dos diversos estudos realizados na URC, e apesar das diversas limitações, parece ser possível afimar que os resultados do PRC da URC são positivos, nomeadamente, no que concerne a prática de exercício, alcançando-se uma melhoria na capacidade funcional, QVRS e bem-estar na maioria dos doentes. Este programa parece possuir uma qualidade aceitável/boa e uma razoável importância na maior sensação de controle da doença e adopção de um novo estilo de vida, reportadas pelos doentes.
Ao nível da fase comunitária do PRC (fase III) e com base no relato dos inquiridos, conseguiu-se apurar que mais de metade dos doentes expostos a este PRC praticam exercício nas doses recomendadas. Este seria maioritariamente a marcha, em casa e/ou em estruturas da comunidade, embora pareça existir alguma escassez de recursos a este nível.
No entanto, parece haver uma necessidade de melhoria ao nível do apoio na reabilitação sexual e reinserção laboral, assim como uma expansão hospitalar e comunitária destes serviços, sobretudo ao nível das sessões de exercício e supervisão médica. A análise dos seus custos directos e indirectos parece ser uma outra vertente a investigar, dado possuir custos aceitáveis, comparativamente com outras intervenções nesta área.