Formulaire de consentement professionnel de la santé

Formulaire de consentement du professionnel de la santé  Titre du projet de recherche 

Projet pilote sur le développement d’un outil d’aide à la décision basé dans un WIKI et incorporé dans un dossier patient interopérable, visant à appuyer la prise de décision partagée interprofessionnelle. 

Sous-titre du projet de recherche, si applicable 

DECISION-WIKI + 

Chercheur principal 

Patrick Archambault, MD, MSc, FRCPC, CSSS Alphonse-Desjardins 

Responsable du projet de recherche au CSSS Alphonse-Desjardins 

Patrick Archambault 

Collaborateurs au projet de recherche 

Richard Fleet, MD, PhD, CCMF, MU, CSSS Alphonse-Desjardins 

France Légaré, MD, PhD, CCFP, FCFP, Centre de recherche CHU de Québec 

Sébastien Tremblay, DPsy, Université Laval 

Holly O.Witteman, Ing. PhD, Université Laval 

Christian Chabot, Telus Santé (Québec) 

Richard Grenier, Thales Canada 

Commanditaire du projet de recherche ou organisme subventionnaire 

CSSS Alphonse-Desjardins et Réseau de recherche en santé respiratoire du Québec  Description et but du projet de recherche 

Vous êtes invité à participer à un projet de recherche qui porte sur le développement d’un outil d’aide à la décision partagée basée dans un wiki et incorporé dans un dossier patient interopérable. Le but de ce projet est de favoriser l’échange de connaissances, la communication et l’implication entre le patient, le membre de la famille et le professionnel de la santé. Un wiki est un site Web, servant de référence commune d’information, afin de partager des meilleures pratiques de soins. Cette technologie ouverte et facilement accessible permet un accès rapide et à peu de frais aux patients, à leurs familles et aux professionnels de la santé 

Nous vous invitons à lire les éléments contenus dans ce formulaire de consentement avant d’accepter d’y participer. Pour tous renseignements complémentaires, n’hésitez pas à communiquer avec le chercheur responsable du projet, Patrick Archambault, MD, urgentologue intensiviste et chercheur à l’Axe de recherche en médecine d’urgence du

CHAU Hôtel-Dieu de Lévis. Il peut être rejoint par téléphone: (418) , poste

ou par courriel: . 

Nature et durée de la participation au projet de recherche 

Votre participation à ce projet de recherche consiste à consulter une version privée et interactive d’un outil d’aide à la décision. Cet outil sera basé dans un wiki. Cette version interactive vous guidera à travers les étapes nécessaires pour communiquer avec votre patient, l’informer et le soutenir dans sa décision difficile à déterminer son niveau de soins (p.ex. intubation ou pas d’intubation; massage cardiaque ou pas de massage). Vous serez ensuite invité à nous faire part de vos commentaires en lien avec l’utilisation de cet outil interactif, notamment sur le processus de prise de décision, les problèmes que vous avez rencontrés, vos attentes et vos suggestions. Le patient sera quant à lui invité à consulter l’outil d’aide à la décision basé dans le wiki et nous observerons ses réactions non verbales pendant ce temps. Son niveau de sudation sera aussi mesuré grâce à un bracelet apposé autour de son poignet, ce qui nous permettra de cibler ses moments émotifs. Enfin, il répondra à une entrevue semi-structurée pour nous faire part de son expérience. L’ensemble de cette entrevue sera enregistré en version audio et d’une durée de 45 à 60 minutes. Le lieu ciblé est l’Hôtel-Dieu de Lévis. 

Avantages et inconvénients pouvant découler de la participation au projet de recherche 

Le fait de participer à ce projet de recherche vous offre une occasion d’utiliser un outil validé présentant les risques et bénéfices associés à chacune des options de soins, permettant d’aider votre patient et sa famille à prendre une décision éclairée. Par ailleurs, vous pourrez contribuer à l’avancement des connaissances scientifiques. Aucun inconvénient majeur ne peut découler de votre participation, si ce n’est que vous devrez prendre le temps requis pour consulter l’outil d’aide à la décision partagée provenant du wiki et pour nous faire part de vos commentaires. 

Retrait de la participation au projet de recherche 

Il est entendu que votre participation à ce projet de recherche est tout à fait volontaire. Vous restez, à tout moment, libre d’y mettre fin sans avoir ni à motiver votre décision ni à subir de préjudice de quelque nature que ce soit. Vous pourrez aussi signifier verbalement l’intention de retirer votre participation.  

Arrêt du projet de recherche 

Le projet de recherche peut être interrompu par le chercheur pour différents motifs ou dans certaines circonstances, par exemple, des contre-indications d’ordre éthique ou l’établissement de nouveaux critères de sélection auxquels le participant ne répond plus. Le médecin de l’étude peut aussi retirer le patient à tout moment, après en avoir expliqué les raisons et s’il juge que c’est dans son intérêt.

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Tous les renseignements recueillis ainsi que la bande audio et l’enregistrement de l’entrevue demeureront strictement confidentiels dans les limites prévues par la loi. Afin de préserver votre identité et la confidentialité des renseignements, vous ne serez identifié que par un numéro de code. La clé du code reliant votre nom à votre dossier de recherche sera conservée par le chercheur responsable. Le chercheur responsable du projet utilisera les données à des fins de recherche dans le but de répondre aux objectifs scientifiques du projet décrits dans le formulaire d’information et de consentement. Ces données seront conservées pendant 7 ans par le chercheur responsable. Les données pourront être publiées dans des revues spécialisées ou faire l’objet de discussions scientifiques, mais il ne sera pas possible de vous identifier, car aucun nom et prénom ne seront cité dans les rapports, présentations ou publications. À des fins de surveillance et de contrôle, votre dossier de recherche ainsi que vos dossiers médicaux, s’il y a lieu, pourront être consultés par une personne mandatée par le Comité d’éthique de la recherche du CSSS Alphonse-Desjardins ou par l’établissement, qui adhère à une politique de confidentialité. Les informations relatives à votre participation à ce projet de recherche ne seront pas déposées dans votre dossier d’employé. 

En cas de plainte 

Pour tout problème concernant les conditions dans lesquelles se déroule votre participation à ce projet de recherche, vous pouvez, après en avoir discuté avec la personne responsable du projet, expliquer vos préoccupations au commissaire local aux plaintes et à la qualité des services du CSSS Alphonse-Desjardins, M. Mario Cloutier, que vous pouvez joindre au (418)

, ou sans frais au . 

Surveillance éthique du projet de recherche 

Le comité d’éthique de la recherche du CSSS Alphonse-Desjardins a approuvé ce projet de recherche et en assure le suivi. De plus, il approuvera au préalable toute révision et toute modification apportée au formulaire de consentement et au protocole de recherche. Pour toute information, vous pouvez joindre madame Jenny Kaeding, coordonnatrice du comité

d’éthique de la recherche, ou son représentant, au (418) , poste . 

Déclaration du chercheur ou de son représentant 

Par la présente, je certifie que le participant pressenti pour participer à ce projet de recherche a été informé de la nature du projet de recherche, des exigences, des avantages et inconvénients relatifs à ce projet de recherche. Aucun problème de santé, aucune barrière linguistique, ni aucun problème au niveau de l’instruction ne semblent l’avoir empêché de comprendre ses implications en tant que participant à ce projet de recherche. 

« Je soussigné ____________________________________, certifie : 

a) avoir expliqué au signataire intéressé les termes du présent formulaire ; b) avoir répondu aux questions qu’il m’a posées à cet égard ;

c) lui avoir clairement indiqué qu’il reste à tout moment libre de mettre un terme à sa participation au projet de recherche décrit ci-dessus.

________________________________ _______________________________ 

Nom du chercheur ou de son représentant Signature du chercheur ou de son

Fait à ___________________________, Le ____________________________________. 

(ville) (jour/mois/année)   Consentement du professionnel de la santé  

Par la présente, je certifie que le participant pressenti pour participer à ce projet de recherche a été informé de la nature du projet de recherche, des exigences, des avantages et inconvénients relatifs à ce projet de recherche. Je certifie qu’aucun problème de santé, aucune barrière linguistique, ni aucun problème au niveau de l’instruction ne semblent l’avoir empêché de comprendre ses implications en tant que participant à ce projet de recherche. 

___________________________________ __________________________________ 

Nom du professionnel de la santé Signature du professionnel de la santé 

(lettres moulées) 

Fait à ________________________, Le____________________________________. 

(ville) (jour/mois/année)  

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