FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU MEMBRE DE LA FAMILLE/PROCHE AIDANT Titre du projet de recherche 

Projet pilote sur le développement d’un outil d’aide à la décision basé dans un WIKI et incorporé dans un dossier patient interopérable, visant à appuyer la prise de décision partagée interprofessionnelle. 

Sous-titre du projet de recherche, si applicable 

DECISION-WIKI + 

Chercheur principal 

Patrick Archambault, MD, MSc, FRCPC, CSSS Alphonse-Desjardins 

Responsable du projet de recherche au CSSS Alphonse-Desjardins 

Patrick Archambault 

Collaborateurs au projet de recherche 

Richard Fleet, MD, PhD, CCMF, MU, CSSS Alphonse-Desjardins 

France Légaré, MD, PhD, CCFP, FCFP, Centre de recherche CHU de Québec 

Sébastien Tremblay, DPsy, Université Laval 

Holly O. Witteman, Ing. PhD, Université Laval 

Christian Chabot, Telus Santé (Québec) 

Richard Grenier, Thales Canada 

Commanditaire du projet de recherche ou organisme subventionnaire 

CSSS Alphonse-Desjardins et Réseau de recherche en santé respiratoire du Québec  Introduction  

Vous êtes invité à participer à un projet de recherche, en soutien à un membre de votre famille qui a préalablement fourni son consentement à votre implication. Avant d’accepter d’y participer, il est important de prendre le temps de lire, de comprendre et de considérer attentivement les renseignements qui suivent. 

Ce formulaire de consentement décrit le but de ce projet de recherche, les procédures, les avantages et inconvénients, les risques et les précautions qui seront prises pour les éviter. Il décrit également les procédures alternatives qui vous sont disponibles de même qu’il précise votre droit de mettre fin à votre participation en tout temps. Finalement, il présente les coordonnées des personnes avec qui communiquer au besoin. 

Le présent document peut contenir des mots que vous ne comprenez pas. N’hésitez pas à communiquer avec le responsable du projet de recherche ou son représentant pour obtenir des explications supplémentaires ou pour toute autre information que vous jugerez utile.  

Si vous décidez de ne pas participer à ce projet de recherche, vous recevrez le traitement standard reconnu qui vous sera expliqué par le médecin traitant du membre de votre famille.  Description et but du projet de recherche  

Un objectif essentiel pour les systèmes de santé actuels est d’offrir des services centrés sur le patient et favorisant leur participation dans leurs propres soins. Dans ce contexte, il est essentiel de trouver des moyens efficaces d’impliquer les patients dans un processus de prise de décision qui est partagé avec les différents professionnels de la santé. Nous voulons explorer comment un outil d’aide à la décision basé dans un wiki peut nous aider à comprendre comment les décisions sont prises dans des situations où plus de deux personnes sont impliquées, soit une approche interprofessionnelle à la prise de décision partagée. Un wiki est un site Web, programmé pour permettre à toute personne d’ajouter de l’information. Cette personne peut être vous, le membre de la famille que vous soutenez, ainsi que son professionnel de la santé. Cette interface a pour but de faciliter le partage de meilleures pratiques de soins. Il s’agit d’une technologie ouverte et facilement accessible, qui permet un accès rapide et à peu de frais aux divers intervenants de la santé. Enfin, l’objectif ultime est de favoriser l’échange de connaissances et la communication. 

Nature et durée de la participation au projet de recherche 

Votre participation à ce projet de recherche consistera à consulter une version privée et interactive d’un outil d’aide à la décision. Cet outil sera basé dans un wiki. Il vous permettra d’accéder à de l’information pour aider le membre de la famille que vous soutenez à prendre une décision éclairée et partagée à propos de sa santé. Cette version interactive vous guidera à travers les étapes nécessaires pour soutenir le membre de votre famille à prendre la décision difficile de déterminer son niveau de soins (p.ex. intubation ou pas d’intubation; massage cardiaque ou pas de massage). Vous pourrez inviter les professionnels de la santé à consulter l’outil personnalisé en ligne du membre de votre famille, ce qui leur permettra de répondre à vos questions une fois qu’elles auront été publiées sur votre page. Les professionnels de la santé pourront ainsi vous transmettre à tous les deux des informations pertinentes vous aidant à soutenir votre proche dans sa prise de décision éclairée et partagée par rapport à sa situation. 

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Pendant que vous consulterez le wiki, nous observerons et noterons vos réactions non verbales à l’aide d’une grille d’observation de l’expérience de l’utilisateur. Par la suite, vous répondrez à une entrevue à la fois structurée et souple, durant laquelle vous aurez l’occasion d’exprimer vos opinions personnelles, et qui portera sur l’usage et la convivialité de la plateforme wiki. Plus précisément, nous visons à savoir plus sur : le processus de prise de décision, les problèmes que vous avez rencontrés, vos attentes, vos commentaires et vos suggestions.  

L’ensemble de l’entrevue sera enregistré en version audio. L’ensemble de votre participation est estimée être d’une durée d’environ 45 à 60 minutes et sera réalisée à l’Hôtel-Dieu de Lévis (143, Rue Wolfe). 

Avantages pouvant découler de la participation au projet de recherche 

Le fait de participer à ce projet de recherche vous offre une occasion d’utiliser un outil validé présentant ses risques et bénéfices, permettant de soutenir le membre de votre famille à prendre une décision éclairée par rapport à son niveau de soins. Par ailleurs, vous pourrez contribuer à l’avancement des connaissances scientifiques.  

Inconvénients pouvant découler de la participation au projet de recherche 

Aucun inconvénient majeur ne peut découler de votre participation, si ce n’est que vous devrez prendre le temps requis pour consulter l’outil d’aide à la décision partagée provenant du wiki et pour répondre à l’entrevue. 

Compensation financière  

En échange de votre participation à ce projet de recherche, une compensation financière est prévue pour payer les frais de stationnement. Un coupon de stationnement à présenter lors de votre départ vous sera remis afin de compenser les frais encourus. 

Retrait de la participation au projet de recherche 

Il est entendu que votre participation à ce projet de recherche est tout à fait volontaire. Vous restez, à tout moment, libre d’y mettre fin sans avoir ni à motiver votre décision ni à subir de préjudice de quelque nature que ce soit. Vous pourrez aussi signifier verbalement l’intention de retirer votre participation. Cela n’affectera d’aucune façon les services ou les traitements ultérieurs qui vous seront offerts.  

Arrêt du projet de recherche 

Le projet de recherche peut être interrompu par le chercheur pour différents motifs ou dans certaines circonstances, par exemple, des contre-indications d’ordre éthique ou l’établissement de nouveaux critères de sélection auxquels le membre de votre famille ne répond plus. Le médecin de l’étude peut aussi le retirer du projet de recherche à tout moment, après en avoir expliqué les raisons et s’il juge que c’est dans son intérêt. 

Durant votre participation à ce projet, le chercheur responsable ainsi que son personnel recueilleront et consigneront dans un dossier de recherche les renseignements vous concernant. Seuls les renseignements nécessaires pour répondre aux objectifs scientifiques de ce projet seront recueillis. Ces renseignements peuvent comprendre les informations contenues dans vos dossiers médicaux concernant votre état de santé passé et présent. Votre dossier peut aussi comprendre d’autres renseignements comme votre nom, votre sexe, votre date de naissance. Tous les renseignements recueillis ainsi que la bande audio et l’enregistrement de l’entrevue demeureront strictement confidentiels dans les limites prévues par la loi. Afin de préserver votre identité et la confidentialité des renseignements, vous ne serez identifié que par un numéro de code. La clé du code reliant votre nom à votre dossier de recherche sera conservée par le chercheur responsable. Le chercheur responsable du projet utilisera les données à des fins de recherche dans le but de répondre aux

scientifiques du projet décrits dans le formulaire d’information et de consentement. Ces données seront conservées pendant 7 ans par le chercheur responsable. Les données pourront être publiées dans des revues spécialisées ou faire l’objet de discussions scientifiques, mais il ne sera pas possible de vous identifier, car aucun nom et prénom ne seront cité dans les rapports, présentations ou publications. À des fins de surveillance et de contrôle, votre dossier de recherche ainsi que vos dossiers médicaux, s’il y a lieu, pourront être consultés par une personne mandatée par le Comité d’éthique de la recherche du CSSS Alphonse-Desjardins ou par l’établissement, qui adhère à une politique de confidentialité. 

Accès au chercheur 

La personne principale qui sollicite le consentement est : Patrick Archambault, MD, urgentologue intensiviste et chercheur à l’Axe de recherche en médecine d’urgence du

CHAU Hôtel-Dieu de Lévis. Il peut être rejoint par téléphone: (418) , poste

ou par courriel: . 

En cas de plainte 

Pour tout problème concernant les conditions dans lesquelles se déroule votre participation à ce projet de recherche, vous pouvez, après en avoir discuté avec la personne responsable du projet, expliquer vos préoccupations au commissaire local aux plaintes et à la qualité des services du CSSS Alphonse-Desjardins, M. Mario Cloutier, que vous pouvez joindre au (418)

, ou sans frais au . 

Surveillance éthique du projet de recherche 

Le comité d’éthique de la recherche du CSSS Alphonse-Desjardins a approuvé ce projet de recherche et en assure le suivi. De plus, il approuvera au préalable toute révision et toute modification apportée au formulaire de consentement et au protocole de recherche. Pour toute information, vous pouvez joindre madame Jenny Kaeding, coordonnatrice du comité

d’éthique de la recherche, ou son représentant, au (418) , poste . 

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Par la présente, je certifie que le participant pressenti pour participer à ce projet de recherche a été informé de la nature du projet de recherche, des exigences, des avantages et inconvénients relatifs à ce projet de recherche. Aucun problème de santé, aucune barrière linguistique, ni aucun problème au niveau de l’instruction ne semblent l’avoir empêché de comprendre ses implications en tant que participant à ce projet de recherche. 

« Je soussigné, ____________________________________, certifie : 

a) avoir expliqué au signataire intéressé les termes du présent formulaire ; b) avoir répondu aux questions qu’il m’a posées à cet égard ;

c) lui avoir clairement indiqué qu’il reste à tout moment libre de mettre un terme à sa participation au projet de recherche décrit ci-dessus.

____________________________________ _______________________________ Nom du chercheur ou de son représentant Signature du chercheur ou de son représentant (lettres moulées) 

Fait à _______________________, Le ____________________________________. (ville) (jour/mois/année) 

Consentement du membre de la famille  

En signant ce Formulaire de consentement, je ne renonce aucunement à mes droits ni ne libère le chercheur responsable du projet de recherche de leurs responsabilités légales et professionnelles. En ma qualité d’aidant naturel, je déclare avoir lu et pris connaissance du projet de recherche, de la nature et de l’ampleur de la participation de la personne que je supporte, ainsi que des inconvénients auxquels je m’expose, comme exprimé dans le présent formulaire de consentement dont j’ai reçu une copie. Une copie sera également déposée dans le dossier médical de mon proche.  

Je soussigné consens, par la présente, à ce que la personne que je représente participe à ce projet de recherche.

_________________________ ________________________ 

Nom du représentant Signature du représentant 

_________________________ ________________________ 

Nom du témoin Signature du témoin 

Fait à _______________________, Le__________________________________. (ville) (jour/mois/année) 

Annexe 6 Version finale de l’outil d’aide à la décision