CAHIER SPECIAL DES CHARGES n° : S&L/AO/256/2011 APPEL D’OFFRES GENERAL
POUR DES SERVICES DE PETITES REPARATIONS ET DE PETITS TRAVAUX DANS LES BATIMENTS OCCUPES PAR LES SERVICES DU SPF-FINANCES
Le formulaire doit être complètement rempli
La firme3: (dénomination
complète)
dont l’adresse est: (rue)
(code postal et commune) (pays) dont le n° de compte
IBAN BIC
immatriculée à L’ONSS sous le n°:
le n°
d’immatriculation auprès de la Banque Carrefour des Entreprises4
(nom) et pour laquelle
Monsieur / Madame:
(fonction) (rue) Domicilié
à l’adresse: (code postal et
commune) (pays) agissant comme soumissionnaire ou fondé de pouvoirs et signant ci-dessous, s’engage à exécuter conformément aux conditions et dispositions du cahier spécial des
charges S&L/AO/256/2011, les services définis à cette fin formant les LOTS du présent document, au prix unitaires et délais mentionnés ci-après, indiqué en chiffres et en toutes lettres.
3 Pour une personne physique, mentionner : le nom, prénoms, qualité ou profession, nationalité.
Pour les sociétés, indiquer: “La firme... (nom de la firme ou dénomination, forme, nationalité et siège) représentée par le soussigné... (nom, prénom, qualité)”
Pour les associations sans personnalité juridique, indiquer : “Le soussigné .……... (pour chacun d’entre eux: nom, prénoms, qualité ou profession, nationalité et domicile, n° d’immatriculation à l’ONSS) en association momentanée pour l’entreprise concernée, s’engage individuellement ………”
De plus, mentionner dans l’offre lequel des soumissionnaires, sera chargé de représenter l’association pour les relations avec le pouvoir adjudicateur.
4 Uniquement pour les soumissionnaires belges.
LOTS SOUMISSION (OUI/NON)* 34 Lot 1 (Région Bruxelles-Capitale)
Lot 2 (Région wallonne) Lot 3 (Région flamande)
* le soumissionnaire indique dans cette colonne s’il soumissionne (oui) ou pas (non) pour le lot indiqué.
POUR RAPPEL :
TYPE URGENCE JOURS HEURES DELAI
TYPE 1 Non Ouvrables 07h30 – 18h00 3 jours
ouvrables
TYPE 2 Non Ouvrables 07h30 – 18h00 21 jours
ouvrables
TYPE 3 Oui Ouvrables 07h30 – 18h00 Max. 2 heures
Ouvrables 18h00 – 07h30
TYPE 4 Oui
Fériés et
Week-end 24h/24
Max. 2 heures
Lot 1 : Bâtiments situés dans la Région de Bruxelles-Capitale
Prix unitaires forfaitaires en EUROS Intervention/forfait
en chiffres (2 décimales)
en lettres Hors TVA
Montant de la TVA Type 1
Montant avec la TVA Comprise Hors TVA
Montant de la TVA Type 2
Montant avec la TVA Comprise Hors TVA
Montant avec la TVA Comprise Type 3
TVA Comprise Hors TVA
Montant avec la TVA Comprise Type 4
TVA Comprise
35
Hors TVA
Montant avec la TVA Comprise Forfait par
intervention
TVA Comprise
Et dans le délai d’intervention maximum suivant : Délai d’intervention pour les types 3 et 4 (voir point 12.3.)
Nombre de demi-heures : en chiffres et lettres
Et une durée de garantie de : Durée de garantie
(Voir point 12.3.)
Nombre de mois : en chiffres et lettres
Lot 2 : Bâtiments situés dans la Région wallonne
Prix unitaires forfaitaires en EUROS Intervention/forfait
en chiffres (2 décimales)
en lettres Hors TVA
Montant de la TVA Type 1
(demi-heure-homme)
Montant avec la TVA Comprise Hors TVA
Montant de la TVA Type 2
(demi-heure-homme)
Montant avec la TVA Comprise Hors TVA Montant avec la TVA Comprise Type 3
(demi-heure-homme)
TVA Comprise Hors TVA Montant avec la TVA Comprise Type 4
(demi-heure-homme)
TVA Comprise Hors TVA Montant avec la TVA Comprise Forfait par
intervention
TVA Comprise
36 Délai d’intervention point 12.3.) Nombre de demi-heures : en chiffres et lettres
Et une durée de garantie de :
Durée de garantie (point 12.3.) Nombre de mois : en chiffres et lettres
Lot 3 : Bâtiments situés dans la Région flamande
Prix unitaires forfaitaires en EUROS Intervention/forfait
en chiffres (2 décimales)
en lettres Hors TVA
Montant de la TVA Type 1
(demi-heure-homme)
Montant avec la TVA Comprise Hors TVA
Montant de la TVA Type 2
(demi-heure-homme)
Montant avec la TVA Comprise Hors TVA
Montant avec la TVA Comprise Type 3
(demi-heure-homme)
TVA Comprise Hors TVA
Montant avec la TVA Comprise Type 4
(demi-heure-homme)
TVA Comprise Hors TVA
Montant avec la TVA Comprise Forfait par
intervention
TVA Comprise
Et dans le délai d’intervention maximum suivant :
Délai d’intervention point 12.3.) Nombre de demi-heures : en chiffres et lettres
Et une durée de garantie de :
Durée de garantie (point 12.3.) Nombre de mois : en chiffres et lettres
37
LOT Priorité du lot
Indiquer par un chiffre (1, 2 ou 3) votre priorité (un seul chiffre différent par lot).
Lot 1 (Région Bruxelles-Capitale) Lot 2 (Région wallonne)
Lot 3 (Région flamande)
J’autorise l’administration à prendre toutes les informations utiles tant de nature financière que morale sur moi-même, auprès d'autres instances ou organismes.
La présente inscription comprend l’engagement de faire parvenir à l’administration sur simple demande et dans les meilleurs délais les documents et certificats dont elle exigerait la présentation en application du cahier spécial des charges ou en application de la réglementation relative à la conclusion de contrats pour le compte de l’Etat.
Nationalité du personnel affecté à l’exécution
Origine des produits utilisés, des matériaux et de l’équipement:
Langue pour
l’interprétation du contrat
(correspondance):
Personne à
contacter, Adresse, n° de tél., n° de fax pour l’envoi de la correspondance après la fin du contrat
A JOINDRE A L’OFFRE : cocher*
Pour la sélection (voir points 12.1.2.1. et 12.1.2.2.) - Les chiffres d’affaires
- La preuve d’avoir inscrit une assurance couvrant les risques professionnels.
- Liste reprenant l’identité du personnel - Liste des véhicules répartis par province
38 - Indiquer la sous-traitance
- Disposer d’un système de contact 24h/24
- Trois références de contrats d’une importance au moins similaire à celle du présent marché
- Liste du matériel et de l’équipement technique
- Description des mesures prises pour garantir la qualité des prestations de service
Documents annexés au formulaire d’offre
- La liste et la description des outillages et de l’équipement qui seront utilisés dans le cadre de l’exécution du marché
- Pour les soumissionnaires étrangers, une attestation émanant de l’instance officielle de leur pays qui est compétente pour la sécurité sociale des travailleurs ou à défaut, une déclaration sous serment ou une déclaration solennelle du soumissionnaire concerné devant une instance judiciaire ou publique, un notaire ou une organisation professionnelle compétente de ce pays.
- N’oubliez pas de prévoir une numérotation continue de toutes les pages de votre offre, de votre inventaire et des annexes.
Fait à : Date : Nom , (Signature)
APPROUVE,
(A compléter par l’Administration)
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