Version française
Formulaire d’information et de consentement Objectifs
Ce projet de recherche porte sur l'infection par Coxiella burnetii, une bactérie causant la fièvre Q. À partir des échantillons de sang (sérum) collectés en 2014 lors de notre précédente étude sur les arboviroses, nous désirons déterminer l'importance de l'infection par C. burnetii dans la population québécoise et identifier des facteurs de risque (emploi, loisir, lieu de résidence) pouvant favoriser une infection par cette bactérie. En acceptant de participer à ce projet, vous nous donnez l’autorisation de tester votre sérum prélevé en 2014 pour y détecter la présence d'anticorps contre C. burnetii et d’utiliser les données du questionnaire rempli lors de cette étude. Vous autorisez également l'étudiante à la maîtrise (Lauriane Duplaix) à avoir accès à ces données et à communiquer avec vous pour la transmission de votre résultat, si désiré. Sur une base volontaire, nous vous invitons également à répondre à un questionnaire de 15 questions visant à nous orienter sur de possibles facteurs de risque d’exposition à C. burnetii.
Avantages et risques
Votre participation permettra de déterminer l’importance de l’infection à C. burnetii dans la population du sud du Québec et contribuera à l’avancement des connaissances sur le risque d’exposition à cette bactérie, tout en valorisant les échantillons pris lors du précédent projet. Aucun risque n'a été identifié par l'équipe de recherche.
Confidentialité
Tous les renseignements recueillis durant le précédent projet de recherche et dans celui actuel sont confidentiels. Votre échantillon, vos données de questionnaire du projet de 2014 ainsi que vos réponses à ce sondage sont identifiées par un numéro unique. Le document qui relie votre identifiant unique à votre nom est et ne restera qu’en possession de la chercheure principale et de l’étudiante à la maîtrise sur un disque dur encrypté situé dans un bureau verrouillé de la Faculté de médecine vétérinaire. Si vous le désirez, votre résultat au test sérologique vous sera transmis (à vous seul), et vous pourrez par la suite décidez de le transmettre à votre médecin. Les questionnaires, résultats de laboratoire, formulaires de consentement et données informatiques seront gardés de façon sécuritaire jusqu'à un minimum de 7 ans après la dernière publication.
160 Participation
Votre participation à ce projet est volontaire. Vous êtes libre de mettre fin à votre participation en tout temps au cours du projet. Dans ce cas les renseignements vous concernant seront détruits de façon sécuritaire selon les normes de l'Université de Montréal. Votre accord à participer implique que vous acceptez que l’équipe de recherche utilise aux fins de la présente recherche (article et communication scientifique) les renseignements recueillis à la condition qu’aucune information permettant de vous identifier ne soit divulguée publiquement à moins d’un consentement explicite de votre part.
Compensation financière
Les frais reliés au test de votre échantillon seront entièrement couverts par le projet. Aucune autre compensation financière n’est prévue.
Personnes-ressources
En cas d’interrogations ou pour toute information additionnelle concernant ce projet, vous pouvez contacter Julie Arsenault ou Lauriane Duplaix aux coordonnées transmises dans le courriel. Pour toute préoccupation sur vos droits ou sur les responsabilités des chercheurs concernant votre participation à ce projet, vous pouvez contacter le conseiller en éthique du Comité d'éthique de la recherche en santé (CERES):
Courriel: ceres@umontreal.ca
Téléphone au (514) 343-6111 poste 2604
Site Web: http://recherche.umontreal.ca/participants
Toute plainte concernant cette recherche peut être adressée à l'ombudsman de l'Université de Montréal, au numéro de téléphone (514) 343-2100 ou à l'adresse courriel ombudsman@umontreal.ca. L'ombudsman accepte les appels à frais virés. Il s'exprime en français et en anglais et prend les appels entre 9h et 17h.
Remerciements
Votre collaboration est essentielle à la réalisation de notre projet et notre équipe de recherche vous en remercie.
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Version anglaise
Information and consent form Objectives
This research project focuses on the infection with Coxiella burnetii, a bacterium causing Q fever. From the blood samples (serum) collected in 2014 in our previous study on arboviruses, we would like to determine the importance of C. burnetii infection in the Quebec population and identify risk factors (employment, leisure, place of residence) that may lead to infection with this bacterium. By agreeing to participate in this project, you give us permission to test your serum collected in 2014 for the presence of antibodies against C. burnetii and to use the data from the questionnaire completed in this study. You also authorize the master's student (Lauriane Duplaix) to have access to this data and to communicate with you for the transmission of your result, if desired. On a voluntary basis, we also invite you to answer a 15-question questionnaire designed to guide us on possible risk factors for C. burnetii exposure.
Benefits and disadvantages
Your participation will help determine the importance of C. burnetii infection in the southern Quebec population and contribute to the advancement of knowledge on the risk of exposure to this bacterium, while maximizing the samples taken during the previous project. No risk was identified by the research team.
Confidentiality
All information collected during the previous research project and in the current one is confidential. Your serum, your questionnaire filled in 2014 and your responses to this survey are identified by a unique number. The document that links your unique identifier to your name is and will remain in the possession of the principal investigator and the master's student on an encrypted hard drive in a locked office of the Faculty of Veterinary Medicine. If you wish, your serological test result will be transmitted to you, and you can then decide to forward it to your physician. Your questionnaire, laboratory result and consent form will be kept securely a minimum of 7 years after the last publication.
Participation
Your participation in this project is voluntary. You can withdraw from the study at any time. In this case, your information will be securely destroyed according to the standards of the Université de Montréal. Your agreement to participate implies that you allow the research team to use the information collected in this research (for conference and scientific paper) on the condition that we will not include any information that will make it possible to identify you.
162 Financial compensation
The costs associated with testing your sample will be fully covered by the project. No other financial compensation is provided.
Contact
If you have any questions or for additional information regarding this project, please contact Julie Arsenault or Lauriane Duplaix using the contact information provided in the email. For any concerns about your rights or about the researchers' responsibilities regarding your participation in this project, you can contact the ethics counselor of the Health Research Ethics Committee (CERES) of the Université de Montréal:
Email : ceres@umontreal.ca
Phone : (514) 343-6111 extension 2604
Website: http://recherche.umontreal.ca/participants.
Any complaint concerning this research may be addressed to the ombudsman of the Université de Montréal, at the phone number (514) 343-2100 or by email at ombudsman@umontreal.ca. The ombudsman accepts collect calls. He speaks French and English and takes calls between 9am and 5pm.
Acknowledgment
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