Forces et limites des travaux de thèse a Forces

Ces travaux de thèse se focalisent sur la population des étudiants à l’université. De nombreuses études ont déjà été menées sur cette population, mais la majorité de ces études ont inclus des étudiants nord-américains comme la revue de la littérature que j’ai menée dans le cadre de cette thèse le montre avec plus de 80% des études incluant des étudiants nord- américains (Baumeister et al., 2000; DeHart, Tennen, Armeli, Todd, & Mohr, 2009; Fielder & Carey, 2010). Peu d’études en Europe et aucune en France n’avaient encore été menées sur l’association entre l’estime de soi et la santé chez les étudiants malgré la singularité du contexte universitaire. Ainsi, cette thèse apporte des connaissances originales sur les étudiants français et dans un contexte d’accès large (et moins onéreux) aux études supérieures (Ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, 2017). De plus, le nombre de participants inclus dans les analyses était adéquat pour mettre en évidence des associations entre l’estime de soi et les différents indicateurs de santé.

La revue systématique de la littérature a été faite sur un grand nombre d’études issus de champs disciplinaires variés. Toutes les études publiées ont été prises en compte (sans limite de temps) et aucun a priori sur la définition ni sur la mesure du concept d’estime de soi n’a été posé. Ceci permet d’avoir une vision globale de la recherche sur l’estime de soi et ses liens avec les comportements de santé. Dans le cadre des deux études analytiques, l’estime de soi était mesurée par la Rosenberg Self-esteem Scale. Cette échelle est l’une des plus reproductibles, et a démontré une bonne validité pour l’échelle originelle en anglais mais aussi l’échelle traduite en français (J Blascovich & Tomaka, 2013; Rosenberg, 1965). Cette échelle a pour avantage d’être courte : elle comprend 10 items, ce qui en fait un argument de poids pour son utilisation dans de larges cohortes comme celle du projet i-Share. L’utilisation de cette échelle a également permis de comparer les résultats obtenus avec la littérature puisqu’il s’agit de l’outil le plus utilisé en recherche. De même, les symptômes dépressifs et du TDA/H ont été évalués au travers d’échelles validées (Gray et al., 2014; Martin et al., 2006).

Dans le but d’investiguer l’effet de l’estime de soi sur la santé, je me suis basée sur un schéma d’étude prospectif à partir de la cohorte i-Share. Ainsi, l’antériorité de la mesure de l’estime de soi par rapport à l’évaluation de la santé perçue ou de la déclaration de pensées suicidaires était assurée. Ces résultats amènent ainsi des arguments supplémentaires pour une relation causale entre l’estime de soi et la santé.

153 De manière générale, les méthodes employées dans le cadre des trois études constituant

cette thèse suivaient les recommandations internationales dans le but d’obtenir des résultats valides en minimisant les risques de biais. Ainsi, la revue de la littérature conduite dans le cadre de l’étude 1 a été menée en suivant les recommandations PRISMA. Les deux études analytiques ont, elles, bénéficié d’un ajustement large pour prévenir les biais de confusion potentiels et suivaient les recommandations STROBE pour les études observationnelles. Pour finir, la nature psycho-sociale de l'estime de soi suggère l'intérêt d'une approche pluridisciplinaire. Celle-ci doit pouvoir combiner plusieurs disciplines telles que l’épidémiologie, la psychiatrie, la psychologie et la sociologie. Cette approche intégrative a été faisable grâce à l’environnement de cette thèse avec des chercheurs de ces différentes disciplines ayant collaborés aux différentes études. Ceci a permis de mieux définir les hypothèses et d'approfondir la compréhension des mécanismes.

b. Limites

Malgré les efforts méthodologiques réalisés au cours de cette thèse, un certain nombre de limites doit être souligné et pris en compte dans l’interprétation des résultats.

Premièrement, les populations d’analyse sont constituées des participants volontaires à l’étude i-Share qui ont accepté de participer à l’étude ancillaire sur la santé mentale qui leur a été proposée. En plus de la sélection à l’inclusion, la cohorte a été marquée par une attrition sélective puisque seul un tiers des participants a complété le questionnaire à un an. Ceci est à prendre en compte puisque l‘échantillon qui en résulte est probablement non représentatif de la population générale des étudiants français. La généralisation de ces résultats doit être faite avec prudence même si l’approche analytique est moins impactée par le manque de représentativité que les études descriptives de prévalence ou d’incidence. Plus précisément, les étudiants inclus dans les études analytiques de cette thèse étaient plus souvent des femmes ; les échantillons d’analyse étaient constitués de près de 80% de femmes alors que l’on estime à 55% la proportion de femmes parmi les étudiants à l’université française (Ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, 2017). D’une part, les analyses stratifiées sur le sexe n’ont pu révéler de mécanisme différent chez les femmes et les hommes alors que plusieurs études l’ont rapporté. Ceci pourrait être dû à un manque de puissance pour l’échantillon des hommes, mais aussi au fait que les hommes inclus dans le projet i-Share pourraient être différents de la population des hommes étudiant à l’université. La généralisation des résultats obtenus par les deux études analytiques (sur la santé perçue et les pensées suicidaires) à la population des hommes étudiants à l’université serait donc limitée. Une approche d’Inverse probability weighting35 _{aurait pu être menée afin de} « corriger » la distribution de certaines caractéristiques. Cependant c’est l’inclusion d’étudiants volontaires, plus que l’attrition qui a impactée la distribution du sexe. Des redressements auraient pu également être réalisés, mais ceci n’était pas faisable dans le cadre de cette thèse puisque peu de données sont disponibles sur les populations générales des étudiants à l’université française.

154 Dans le cadre des études analytiques composant cette thèse, le choix de la mesure de l’estime

de soi (i.e. par la Rosenberg Self-esteem Scale) a été prédéterminé, puisque les données étaient déjà disponibles au moment de la thèse. Même s’il existe de nombreux avantages à l’utilisation de cette échelle (i.e. outil valide, reproductible, comparaison avec la littérature) et que l’étude du concept d’estime de soi global est pertinente dans l’étude du lien avec la santé, les aspects dimensionnels n’ont pas pu être étudiés. L’approfondissement des connaissances au travers des dimensions de l’estime de soi constitue une perspective intéressante de recherche que j’étayerai ultérieurement.

Dans le cadre de cette thèse, j’ai fait le choix de trois indicateurs de santé : 1- les comportements liés à la santé, 2- la santé perçue et 3- les pensées suicidaires. Ces indicateurs sont tous auto-déclarés et pourraient être sujet à un biais d’information si leur déclaration est associée au niveau d’estime de soi. L’aspect subjectif de ces mesures est également à double tranchant. En effet, d’une part il serait plus valide d’avoir des indicateurs objectifs de la santé (e.g. diagnostics par un médecin, mesures ou évaluation effectuées lors d’un examen clinique, données biologiques, etc.) ; d’autre part, les mesures subjectives comme la santé perçue présentent d’autres avantages comme de représenter la santé de manière plus globale en y incluant le bien-être et un ressenti profond (i.e. sensations corporelles) qu’un examen clinique physique ne comprend souvent pas. Ceci a été démontré au travers de plusieurs études démontrant la supériorité de la santé perçue pour prédire la mortalité ou la morbidité par rapport aux mesures subjectives de la santé (Breidablik et al., 2009; Idler & Benyamini, 1997; Nielsen, 2016; Sajjad et al., 2017). La confirmation de ces résultats avec des marqueurs objectifs de la santé constitue tout de même une perspective pertinente à ce travail.

La cohorte i-Share m’a offert l’opportunité d’utiliser un schéma prospectif et donc une temporalité entre l’estime de soi et les indicateurs de santé. Cependant, une seule mesure de l’estime de soi à un moment donné (i.e. environ 3 mois après l’inclusion dans la cohorte i- Share) était disponible. Le manque de données longitudinales sur l’estime de soi ne permet donc pas d’écarter la possibilité d’une relation bidirectionnelle entre l’estime de soi et la santé. Enfin, même si l’ajustement sur les potentiels facteurs de confusion a été réalisé dans les études analytiques, un biais de confusion résiduel pourrait persister. La santé et l’estime de soi étant des concepts plurifactoriels et que certains aspects restent encore mal connus (e.g. les pensées suicidaires), des facteurs non identifiés pourraient intervenir.

En ce qui concerne la revue de la littérature, la grande hétérogénéité des études qui ont à ce jours été menées sur la question de l’association entre l’estime de soi et les comportements liés à la santé n’a pas permis de mener une méta-analyse et de produire des estimations « poolées ». Dans cette optique, j’ai proposé des recommandations pour les futures recherches notamment sur une plus grande rigueur dans le rendu des résultats (estimations ponctuelles et intervalles de confiances, ou erreurs standards) ainsi qu’une meilleures prise en compte des biais de confusion par des approches multivariables.