FORCES DE L’ÉTUDE

Les études intégrées dans le présent projet de thèse comportent plusieurs forces. Premièrement, l’utilisation d’un devis prospectif d’une durée moyenne de cinq ans pour chacune des trois études. La plupart des études antérieures utilisaient une courte durée de suivi (moins de trois ans) ne permettant pas d’évaluer les effets à long terme, ni

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d’explorer la persistance temporelle des effets à court et moyen terme. De plus, le présent projet repose sur une grande population et d’excellentes proportions de participation au recrutement et au suivi par rapport aux études antérieures.

Deuxièmement, le présent projet est basé sur l’utilisation d’instruments validés pour mesurer l’exposition aux contraintes psychosociales au travail, en particulier la demande psychologique, la latitude décisionnelle et la reconnaissance au travail. De plus les contraintes évaluées ici proviennent des deux modèles les plus supportés aux plans théorique et empirique (22, 23).

Troisièmement, le fait de mesurer à la fois des symptômes précoces (détresse psychologique) et des atteintes plus sévères (absences médicalement certifiées pour PSM) contribue à dresser un portrait plus complet des PSM que si l’on avait utilisé un seul indicateur de PSM.

Quatrièmement, deux des trois études constituant la présente thèse reposent sur l’utilisation d’une mesure objective (absences pour PSM) de la santé mentale (chapitres 3 et 4). La collecte des données d’absences pour PSM a été effectuée directement dans le registre des employeurs. Les absences considérées étaient exclusivement celles pour lesquelles un certificat médical avait été émis par un médecin. De plus, des médecins ayant une expertise en santé au travail ont révisé de façon indépendante les diagnostics collectés et une archiviste médicale les a ensuite encodés selon un protocole bien établi et validé (CIM-10). Il a été démontré que l’utilisation d’indicateurs objectifs tels que les absences médicalement certifiées pour PSM permet d’éviter le biais de la variance commune (123). Le biais de la variance commune est une erreur de mesure qui survient dans les études utilisant à la fois une mesure auto-rapportée de l’exposition et de l’issue (123). Ce biais entraine généralement une surestimation des mesures d’effets observés. En utilisant à la fois un devis prospectif et une mesure objective des PSM, deux des études présentées dans le présent projet de thèse fournissent des estimés plus valides et précis que ceux provenant d’études ayant utilisé des indicateurs auto-rapportés de santé mentale. De plus, la mesure d’absences médicalement certifiées de ≥ 5 jours a permis de tenir compte de l’incidence

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d’absences de courtes et de longues durées, la majorité des études antérieures ayant mesuré seulement les absences de longue durée (80, 81, 83, 84). Finalement, l’utilisation des absences du travail offre aux employeurs et aux décideurs politiques une meilleure opportunité d’évaluer l’impact économique et le fardeau social associé aux PSM au travail (12).

Cinquièmement, les mesures répétées de l’exposition aux contraintes psychosociales du travail des modèles DL et DER constituent une autre force majeure du présent projet. Les mesures répétées ont été utilisées pour les analyses de deux études (chapitres 2 et 4). Dans le chapitre 2, les résultats obtenus suggèrent que l’utilisation des mesures répétées des contraintes psychosociales au travail permet d’obtenir des estimés de plus grande amplitude que ceux obtenus en utilisant une mesure unique de l’exposition au recrutement. De plus, la définition de plusieurs catégories d’exposition cumulée permet de capturer plusieurs dynamiques différentes du changement de statut d’exposition dans le temps. Les mesures répétées offrent aussi l’opportunité d’examiner ces différentes dynamiques et les risques associés selon d’autres facteurs, tel que le genre. Enfin, les mesures répétées de l’exposition ont permis d’explorer la persistance de l’effet entre le suivi à trois ans et le suivi à cinq ans. Au chapitre 4, les mesures répétées des contraintes psychosociales ont servi à modéliser le risque d’absences médicalement certifiées pour PSM en lien avec l’exposition proximale. En l’absence d’évidences scientifiques à priori sur la période de latence pertinente dans ce contexte, l’utilisation de l’exposition proximale a permis de complémenter les résultats obtenus au chapitre 3. Des analyses complémentaires ont été réalisées afin de comparer les modélisations utilisées aux chapitres 3 et 4, en utilisant la même population et la même structure d’ajustement pour les facteurs confondants. Ces analyses ont fourni des estimés d’amplitudes similaires : RR=1,40 (1,09–1,80) dans le modèle utilisant l’exposition et les covariables au recrutement (Modèle 4, Tableau 5-2) et RR=1,54 (1,20–1,98) dans le modèle utilisant l’exposition proximale et les covariables qui varient dans le temps) (Modèle 1, Tableaux 5-1 et 5-2).

Finalement, les études incluses dans la présente thèse ont été réalisées séparément chez les hommes et les femmes, ce qui constitue une autre une force qu’il convient de

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souligner. Les études antérieures démontrent que les femmes sont plus exposées aux contraintes psychosociales au travail (30, 115) et qu’elles ont en général deux fois plus de PSM que les hommes (11, 30, 70). Aussi, un effet délétère des contraintes psychosociales des modèles DL et DER sur la santé mentale auto-rapportée a été observé de façon plus consistante chez les hommes (14-16, 18). Toutefois, très peu d’études ont mesuré les effets de ces contraintes sur des indicateurs objectifs de PSM séparément chez les hommes et les femmes. Les différences observées selon le genre dans nos résultats seront abordées ultérieurement (page 107).

5.3 LIMITES DE L’ÉTUDE

Ce projet comporte aussi certaines limites qu’il convient de mentionner.

Premièrement, bien que l’ensemble des employés des trois organisations participantes ait été invité à participer à l’étude, et que les proportions de participation étaient ≥ 80% à chaque temps de collecte, tous les participants n’ont pas été considérés dans les analyses longitudinales. En effet, la sélection des participants pour chacune des trois études prospectives a entraîné des exclusions supplémentaires. Pour l’étude portant sur l’exposition cumulée (chapitre 2), les analyses ont été restreintes aux travailleurs des trois organisations ayant participé aux trois temps de collecte. La cohorte longitudinale ainsi constituée correspondait à environ 75% des participants à la collecte initiale (T0). La

prévalence de l’exposition au « job strain » et de la détresse psychologique élevée étaient semblables entre les participants inclus dans les analyses et les participants exclus des analyses en fonction des critères de sélection mentionnés au chapitre 2. Toutefois, la prévalence du DER était plus élevée chez les participants inclus (27,76%) comparés à ceux qui ont été exclus (23,29%) (Tableau 5-3). Ces résultats suggèrent que les pertes au suivi pourraient être liées à l’exposition au DER, mais pas à la santé mentale. Dans le cadre de notre étude, l’impact d’un biais de sélection potentiel serait une faible surestimation des associations observées. Néanmoins, la possibilité d’autres biais de sélection ne peut être complètement exclue car nous ne disposons pas d’informations sur les contraintes

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psychosociales et la détresse psychologique des travailleurs ayant refusé de participer au départ à l’étude.

Le recours à une échelle modifiée pour mesurer la composante des efforts au travail du modèle DER constitue une des limites de la présente thèse. L’échelle utilisée dans les trois études comportait deux items originaux proposés par Siegrist (23) et deux « proxy » provenant de l’échelle de demande psychologique du modèle DL (22). Le premier « proxy » était formulé comme suit : « j’ai suffisamment de temps pour faire mon travail », ce qui est une reformulation inversée de l’item original « je suis souvent contraint à faire des heures supplémentaires ». Le deuxième item proxy (« ma tâche est souvent interrompue avant que j’aie terminé, alors je dois y revenir plus tard ») est une approximation de la formulation proposée par Siegrist qui est « je suis fréquemment interrompu et dérangé dans mon travail ». L’utilisation d’un petit nombre d’items et l’inclusion de « proxy » a pu introduire un biais d’information non différentiel, dont l’impact potentiel dans la présente étude serait une faible sous-estimation des mesures d’effets observés (48).

Par ailleurs, la définition du statut d’exposition a été faite majoritairement en utilisant l’exposition dichotomique, ce qui peut avoir entraîné un biais d’information non- différentiel. L’exposition dichotomique a été utilisée tant pour le DER mesuré au recrutement que pour la définition de l’exposition cumulée au « job strain » et au DER. Plus précisément, dans le cas de l’exposition au « high job strain », les participants exposés étaient comparés à l’ensemble des autres participants (passifs, actifs, non-exposés). Tel que présenté dans le Tableau 3-2 du chapitre 3, la dilution de l’effet des catégories intermédiaires a entraîné une sous-estimation de l’effet du « high job strain » sur la détresse psychologique (48). Concernant l’utilisation dichotomique du DER, cela correspond à l’algorithme original validé, et pour lequel il y a des évidences théoriques et empiriques (48, 108).

Une limite importante de l’étude portant sur le DER et la prévalence de la détresse psychologique concerne l’utilisation des mesures auto-rapportées de l’exposition et de

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l’indicateur de santé, ce qui peut entraîner un biais de la variance commune (123). Toutefois, des analyses de sensibilité réalisées en utilisant l’exposition cumulée au DER durant trois ans et la détresse psychologique à cinq ans, ont permis de documenter l’impact potentiel du biais de la variance commune sur nos résultats principaux. Bien qu’une légère surestimation des RR ait été observée dans les analyses principales par rapport aux analyses de sensibilité, les résultats sont restés consistants avec ceux des analyses principales. 5.4 AUTRES CONSIDÉRATIONS

Dans la présente thèse, nous avons estimé la prévalence et non l’incidence de la détresse psychologique. Ceci résulte de deux raisons majeures. D’abord, la détresse psychologique est un état symptomatique léger et récurrent. En effet, 19% des adultes au Canada ont rapporté des épisodes répétés de détresse psychologique au cours d’une même année (28). Ensuite, la version française du PSI utilisée dans cette étude mesurait les symptômes de détresse psychologique sur une courte période, soit les deux semaines précédant l’administration du questionnaire (chapitre 2). Ceci suggère qu’il serait difficile, voire inadéquat, d’estimer l’incidence d’un premier épisode de détresse psychologique élevée dans une cohorte occupationnelle comme la nôtre. Dans la stratégie utilisée pour les analyses principales, les cas prévalents au départ (33% des participants) n’ont pas été exclus. Toutefois, la valeur de détresse psychologique initiale a été prise en compte dans des analyses de sensibilité subséquentes. Ces modèles ajustés n’ont pas été considérés en analyses principales parce qu’une détresse psychologique élevée à l’entrée dans l’étude pouvait être une conséquence d’une exposition antérieure. Dans ce cas, l’ajustement de la prévalence de détresse psychologique au suivi pour la valeur initiale pourrait entraîner un « horsing-race effect », où les différences de statut de détresse psychologique initiale attribuables à l’exposition passée ne seraient plus considérées (124).

D’autre part, la cohorte constituée pour les analyses de l’incidence des absences médicalement certifiées pour PSM était une cohorte « saine » (inception cohort). En effet, les travailleurs ayant eu des absences pour PSM lors des 12 mois précédant la collecte de base ont été exclus des analyses d’incidence. Aussi, les analyses de sensibilité réalisées en

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excluant la première année de suivi ont permis de forcer une période de latence de 12 mois supplémentaires. Les résultats obtenus étaient similaires aux analyses principales (chapitre 3). Ces choix méthodologiques renforcent la validité de notre étude par rapport aux études antérieures qui ont mesuré l’incidence des absences pour PSM i) sans tenir compte des cas prévalents à l’entrée dans l’étude (8, 84) ou ii) en ajustant pour les symptômes initiaux de la détresse psychologique plutôt que de constituer une cohorte saine (81, 83).

Dans la présente thèse, la prévalence de la détresse psychologique a été définie en fonction du seuil validé de l’enquête nationale auprès de la population générale québécoise de 1987, soit un score de 26,19 pour la version du PSI utilisée ici (37). Ce seuil équivalait au quintile populationnel en 1987. Ce seuil correspond toutefois au tertile dans l’échantillon utilisé au chapitre 2. Plus précisément, la prévalence de la détresse psychologique élevée était de 32,98% à T0, 32,10% à T1 et 28,34% à T2 (Annexe 10,

Tableau 5-4). Les différences entre la prévalence de la population générale québécoise de 1987 et celles de notre étude pourraient être liées aux temps de mesures ou aux caractéristiques des deux populations (48). Dès lors, il est difficile de comparer directement les prévalences mesurées dans cette étude avec celles d’autres études réalisées auprès de la population générale québécoise. Néanmoins, la validité de nos résultats est supportée par le fait que nous avons utilisé le point de césure du PSI dont la valeur prédictive a été validée en lien avec d’autres indicateurs de PSM (chapitre 2).

La littérature actuelle ne permet pas de spécifier une période de latence minimale entre l’exposition aux contraintes psychosociales au travail et la survenue des absences pour PSM. Pour cette raison, nous avons tenu compte de l’exposition au recrutement en lien avec un suivi de longue durée (jusqu’à neuf ans) (chapitre 3), mais également d’une exposition proximale en lien avec un suivi de plus courte durée (jusqu’à 4 ans) (chapitre 4). Au chapitre 3, les cas incidents ont été mesurés sur toute la période de suivi après l’exposition initiale (à l’entrée dans l’étude) sans tenir compte de la variation du statut d’exposition en cours de suivi. Cette approche est basée sur le postulat qu’une exposition au DER peut avoir un effet à long terme sur le risque de PSM. Au chapitre 4, c’est l’exposition proximale qui a été utilisée afin de tenir compte du changement de statut

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d’exposition entre T0 et T2. Cette deuxième approche assume que l’effet délétère des

contraintes psychosociales sur la santé mentale est observable à court ou moyen terme. Elle permet également de tenir compte de la variation de l’exposition dans le temps (Annexe 10, Tableaux 5-2 à 5-8), et aussi de la variation des covariables tel que suggéré dans le cadre d’analyses longitudinales (48). Des analyses de sensibilité ont permis d’observer que l’estimation du risque d’absences médicalement certifiées pour PSM était similaire avec les deux approches (Tableaux 5-1 et 5-2). Toutefois, l’utilisation de l’exposition proximale a permis de fournir des mesures d’effet plus précises.

Par ailleurs, la présente thèse n’a pas pris en compte la récurrence des évènements puisque les participants étaient censurés après un premier épisode d’absence sur la période considérée (chapitres 3 et 4). Bien que la récurrence des PSM et des absences associées soit une problématique réelle et importante (125), les facteurs de risque associés à l’incidence d’un premier événement diffèrent des facteurs de risque associés à la récurrence (126). Pour évaluer l’impact d’une potentielle sous-estimation des cas d’absences dans nos résultats, des analyses de sensibilité ont été réalisées en tenant compte du nombre total d’évènements d’absences médicalement certifiées de cinq jours et plus pour PSM de chaque participant sur une durée de suivi allant jusqu’à neuf ans (chapitre 3). Les résultats obtenus suggèrent que le risque est légèrement plus élevé lorsque l’on considère les événements récurrents (Annexe 10 : Tableau 3-2). L’approche utilisée dans la présente thèse est donc conservatrice. Dans le but de poursuivre l’avancement des connaissances, les futures études pourraient investiguer l’étiologie psychosociale de la récurrence des absences médicalement certifiées pour PSM chez les travailleurs et les travailleuses.

Finalement, le fait que les analyses aient été réalisées séparément chez les hommes et les femmes a permis d’observer quelques différences selon le genre. Par exemple, l’exposition cumulée avait un effet délétère chez les hommes et les femmes, avec certaines spécificités qui pourraient être liées au genre (chapitre 2). Chez les hommes, l’association entre les contraintes psychosociales du modèle DER et la détresse psychologique élevée était de plus grande amplitude chez ceux ayant une survenue de l’exposition comparés à ceux exposés au recrutement seulement (+1,09 à trois ans et +0,58 à cinq ans). Chez les

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femmes, ce sont celles ayant eu une exposition chronique qui avaient l’amplitude la plus élevée comparées aux femmes exposées au recrutement seulement (+ 0,33 à trois ans et + 0,94 à cinq ans). Autre exemple, la cessation de l’exposition était associée à une prévalence élevée de détresse psychologique à cinq ans chez les hommes, alors qu’aucune association n’a été observée à trois ans. Chez les femmes, c’est la tendance inverse qui a été observée. Ainsi, les résultats en lien avec l’exposition cumulée au DER suggèrent une possible différence de mécanismes comportementaux et/ou biologique selon le genre (chapitre 2). Une interprétation plausible de ces résultats serait la possibilité d’une plus grande réversibilité des symptômes lorsque cesse l’exposition proximale chez les femmes, comparées aux hommes. Cette réversibilité apparente pourrait être en lien avec la nature auto-rapportée de l’indicateur de PSM utilisé ici. Il a en effet été suggéré que des différences dans la perception du stress au travail chez les hommes et les femmes, conduisent à une déclaration différentielle de l’exposition (30, 127, 128). De plus, la sous- déclaration des PSM chez les hommes, par peur de la stigmatisation, est une autre explication plausible de l’absence d’effet du DER sur les PSM médicalement certifiés des hommes (92, 129). En effet, les risques d’absences médicalement certifiées pour PSM étaient plus consistants chez les femmes par rapport aux hommes (chapitres 3 et 4). Enfin, les différences selon le genre peuvent aussi être en lien avec des facteurs extra- professionnels, telles que la combinaison de rôles multiples chez les femmes (130). Certains auteurs ont suggéré que la faible reconnaissance que connaitraient majoritairement les femmes dans certains aspects de la vie familiale pourrait modifier leur perception de la faible reconnaissance au travail (128). Cette hypothèse est supportée par la théorie de l’adaptation au stress (« stress habituation ») qui suggère que les personnes chroniquement exposées à un stresseur peuvent s’y habituer (57, 60, 122). Le fait que la faible reconnaissance (et non le DER) était la seule contrainte mesurée ici qui ait été associée à un effet délétère important et consistant sur le risque d’absences pour PSM chez les hommes (chapitres 3 et 4) suggère que les hommes seraient moins « adaptés » à cette contrainte que les femmes. De nouvelles études sont nécessaires pour investiguer et documenter la plausibilité biologique et la plausibilité comportementale des effets de l’exposition cumulée et sa persistance dans le temps selon le genre.

108 5.5 RETOMBÉES ET CONTRIBUTIONS

La présente étude contribue à l’avancement des connaissances en fournissant une quantification valide et précise de l’effet des contraintes psychosociales sur la santé mentale, basée sur : i) l’utilisation simultanée de deux modèles validés des contraintes psychosociales au travail, ii) l’utilisation d’un indicateur objectif de PSM, iii) la mesure de l’effet d’une exposition cumulée et iv) l’investigation de la persistance temporelle des effets. Les nouvelles connaissances produites dans le cadre de cette thèse fournissent des données probantes utiles aux employeurs et aux décideurs intéressés à réduire les PSM des travailleurs et leurs conséquences. Les résultats suggèrent qu’une réduction des contraintes psychosociales au travail pourrait contribuer à la prévention primaire des PSM. Les contraintes psychosociales des modèles DL et DER sont précises, fréquentes (115) et modifiables (131). Ces contraintes sont par conséquent des cibles directement identifiables à chacun des trois niveaux de prévention en santé publique : 1) au niveau de l’individu par le biais des programmes d’aide aux employés (PAE) (132), 2) au niveau du milieu de travail an améliorant de façon ciblée l’organisation du travail et les pratiques de gestion; 3) au niveau des politiques, en précisant par exemple, le contenu de la norme québécoise de prévention, promotion et pratiques organisationnelles favorables à la santé (133). Les résultats de cette thèse comportent donc un potentiel majeur de prévention primaire des PSM chez les travailleurs.

5.6 CONCLUSION GÉNÉRALE

Les résultats de la présente thèse supportent la présence d’un effet délétère de l’exposition aux contraintes psychosociales du modèle DER sur la santé mentale. Chez les hommes et les femmes, l’exposition cumulée au DER était associée à une prévalence élevée de la détresse psychologique à trois ans et à cinq ans. De plus, les contraintes psychosociales du DER ont été associées aux absences médicalement certifiés pour PSM qui constituent un indicateur objectif d’atteintes plus sévères de PSM. Chez les femmes