LISTE DES ANNEXES
ANNEXE 3 : Focus sur quatre établissements de santé
[475] La présente annexe retrace les échanges de la mission avec trois établissements publics de santé et un établissement privé à but non lucratif, en l’occurrence un CLCC.
[476] Les établissements concernés sont situés pour deux d’entre eux en Ile de France. Il s’agit de l’APHP, et du centre hospitalier de Pontoise, établissement support du GHT Nord-Ouest Vexin Val d’Oise. Les deux autres sont situés dans la région Auvergne-Rhône-Alpes : Le CHU de Clermont-Ferrand et le pôle interhospitalier d’imagerie avec les CH d’Issoire et de Riom en direction commune avec le CHU, et le CLCC Jean Perrin, de Clermont-Ferrand également.
[477] Cet échantillon, s’il ne peut être considéré comme représentatif de l’ensembles des établissements de santé, montre des niveaux de tension variables sur le métier de MEM, traduits tantôt dans des postes durablement non pourvus, tantôt dans des difficultés de recrutement croissantes.
1 L’AP-HP
[478] Avec un effectif autorisé ou « notifié » de 1403 MEM171 en 2020, l’AP HP en est l’employeur le plus important. Elle est confrontée à une pénurie croissante depuis trois ans avec un effectif rémunéré inférieur de 83 ETP au « notifié »au 30 septembre 2020. Cette situation est le résultat de départs supérieurs aux entrées.
Graphique 23 : Evolution des effectifs de MEM rémunérés (permanents et remplaçants P+R)
Source : APHP, note communiquée à la mission le 9 novembre 2020
171 Il s’agit d’un effectif autorisé réparti entre les GHU et qui est notifié à chacun d’eux, à l’exception de 12 emplois permanents de remplacement
Tableau 63 : Evolution des ETPR cibles et réalisés de MEM depuis 2016
Source : APHP, extrait note précitée
Tableau 64 : L’établissement explique les difficultés croissantes depuis 2018 s’expliquent par la délivrance d’un nombre important d’autorisations d’équipements lourds majoritairement accordées au
secteur libéral. Autorisations d’équipements médicaux lourds en Ile de France 2018-2020172
Source : Données ARS Ile de France présentation mission
[479] Sur trois ans, les nouvelles autorisations d’équipements d’imagerie en coupes représentent environ 190 emplois pour les IRM et 110 pour les scanners dont 70 % pour le secteur privé à but non lucratif .173 Selon l’APHP, en l’absence d’augmentation du nombre de MEM en formation, les emplois créés dans le privé ont été pourvus par des MEM nouvellement diplômés ou quittant les hôpitaux, attirés par des rémunérations supérieures. Un lien entre ces départs et les autorisations attribuées au secteur libéral est donc probable, même si la mission ne dispose pas de chiffres permettant de le mesurer
172 Autorisations recensées avant l’engagement d’une procédure de besoins exceptionnels sur les équipements lourds d’imagerie
173 Sur la base d’une estimation hors permanence des soins de 4 emplois de MEM par IRM et de 3 par scanner TPER 2020
TPER 2020 CRPP moyenne 9 mois
(P+R)
TPER 2019 CRPP (P+R)
TPER 2018 CRPP (P+R)
TPER 2017 CRPP (P+R)
TPER 2016 CRPP (P+R)
1409 1403 1414 1430 1449 1428
Réalisé 2020
(P+R) Réalisé 2019 (P+R) Réalisé 2018 (P+R) Réalisé 2017 (P+R) Réalisé 2016 (P+R) (à fin septembre ) etpr moyens etpr moyens etpr moyens etpr moyens
effectifs moyens 1320 1345 1400 1425 1430
Ecart réalisé/ cible -83 -69 -30 -24 2
Evolution cible et effectifs MERM 2016 à 2020
MERM
[480] Les deux dernières enquêtes réalisées par l’IFMEM de l’APHP sur les promotions 2018 et 2019 montraient un doublement du nombre de diplômés engagés par les cabinets de radiologie, passés de 6 à 13 d’une année à la suivante. Ces deux années sont celles où les tensions sur les emplois de MEM se sont le plus accrues à l’APHP qui souligne en outre que le secteur libéral recrute aussi parmi les titulaires et pas seulement aux sorties d’instituts.
Tableau 65 : Eléments sur les choix d’emploi des MEM à l’issue de leur formation
Diplômés Répondants Employés EPS Dt APHP ESPIC Cabinet
2018 45 40 33 23 nc 4 6
2019 62 52 48 29 17 5 13
Source : ICOGI IFMEM APHP : présentation mission
[481] La situation d’emploi des diplômés 2020 montre cependant une inversion de tendance. Sur un total de 62 MEM, 45 sont recrutés par l’APHP et 6 seulement dans le privé. Toutefois on observe que sur les 45 recrutements de l’APHP , 39 correspondaient à des engagements de servir pris par les intéressés en contrepartie du maintien de leur salaire ou du versement d’une allocation d’études.174. Selon les prévisions de l’établissement, cette évolution ainsi que quelques recrutements prévus d’ici à la fin de l’année devraient permettre de réduire d’une quinzaine le nombre de postes à pourvoir.
[482] L’APHP souligne que cette situation a impacté la prise en charge des patients depuis 2018, d’abord par « une nette diminution des actes de radiologie conventionnelle, puis en 2019, par une diminution de 2,5 % des examens de scanner et de 5 % des examens d’IRM, ainsi que par des fermetures de vacations complètes d’équipements lourds et une révision des horaires d’ouverture pour les traitements de radiothérapie »175. Pour 2020, l’établissement considère que le contexte épidémique rend la situation non interprétable176.
[483] Face à cette situation, l’APHP a mis en ouvre plusieurs mesures d’attactivité concernant la formation (augmentation des contrats d’allocations d’études et du nombre de prises en charge au titre de la promotion professionnelle), la rémunération et le logement 177.
174 Ainsi 12 d’entre eux ont conservé leur salaire dans le cadre d’une prise en charge au titre de la promotion professionnelle, et 27 ont perçu une allocation d’études
175 Note APHP du 9 novembre 2020 remise à la mission
176 Idem annotation ci-dessus
177 Cf infra partie
2 Le CH de Pontoise et le GHT nord-ouest Vexin val d’Oise (NOVO)
Données synthétiques sur le GHT NOVO
Le GHT NOVO comporte trois établissements de santé : le centre hospitalier René DUBOS de Pontoise, établissement support, le groupe hospitalier des Portes de l’Oise avec deux sites et le groupement hospitalier intercommunal du Vexin composé de trois sites.
Chiffres- clés (rapport d’activité 2019): 2051 lits et 402 places, 108 000 séjours, 15 000 hospitalisations de jour 257 000 consultations ; 432 ETPR médicaux, 4750 ETPR non médicaux, un total
Pour la radiologie : 2 IRM, 7300 examens ; 3 scanners, dont 1 dédié à l’activité d’urgences à Pontoise 19 200 examens ; pour la médecine nucléaire11 salles de radiologie conventionnelle pour 81 100 examens, une salle de radiologie interventionnelle. 7 praticiens, 45 postes de MEM, dont 6 au CH de Beaumont sur Oise où 3 sont vacants
Pour la médecine nucléaire 1 tep-scan et 3 gamma caméras 4 praticiens ,9 MEM
Le projet médical partagé du GHT comporte parmi ses axes prioritaires la structuration de la prise en charge des patients en radiologie interventionnelle par la constitution d’une équipe d’imagerie de territoire
[484] Trois points ont retenu plus particulièrement l’attention de la mission: les difficultés de recrutement, les mesures mises en œuvre dans le GHT et l’apport de l’organisation en pôle d’imagerie inter-établissements face à ces difficultés et pour la mise en œuvre de l’axe de structuration de la radiologie interventionnelle à l’échelle du territoire. Les difficultés de recrutement y sont concentrées sur la radiologie et particulièrement aiguës pour l’hôpital de Beaumont, où aucun des postes de radiologue n’est pourvu. Parallèlement, une moitié de l’effectif de MEM, soit 3 sur 6, a quitté l’établissement pour le GIE exploitant une IRM et un scanner. Ces vacances d’emploi de MEM du CH de Beaumont sont compensées soit par des MEM du CH de Pontoise volontaires pour effectuer des heures supplémentaires sur leurs repos, soit par des vacataires recrutés par l’établissement, soit par des intérimaires mis à disposition par des sociétés de travail temporaire.
[485] Au CH de Pontoise, il n’y a pas de radiologue présent la nuit. La téléradiologie permet de pallier cette absence mais le MEM de nuit se retrouve seul présent. Au CH de Magny en Vexin où l’activité est limitée à la radiologie conventionnelle, un poste de MEM est vacant sur les 5 ouverts à l’effectif.
[486] Des mesures de mutualisation des personnels sont mises en œuvre dans le cadre du GHT et de la direction commune entre les trois établissements. Elles sont limitées par les obstacles à une coopération avec les radiologues libéraux du groupe d’imagerie lié à une clinique de la ville, avec
lesquels le centre hospitalier n’est pas parvenu à un accord sur le partage des permanences médicales d’IRM et de scanner.
[487] L’établissement a indiqué à la mission qu’en l’état actuel des effectifs de radiologues et de MEM et du recours important à des remplacements, l’axe prioritaire du projet médical du GHT sur la structuration des prises en charge en radiologie interventionnelle est en suspens la mise en place d’une équipe d’imagerie de territoire restant impossible.
[488] Dans ce contexte, l’établissement insiste sur deux nécessités :
Former davantage de MEM et à ce titre il s’inscrit à hauteur de 3 MEM dans l’appel à candidatures lancé par l’ARS IDF pour le financement de contrats d’allocation d’études (CAE).
Trouver des incitations à l’exercice territorial des MEM, à l’image de la prime d’exercice territorial qui existe pour les praticiens ou d’aménagements aux rémunérations statutaires dans le cadre des pôles d’imagerie médicale mutualisée, prévus en l’état uniquement pour les médecins.[489] La radiologie du GHT NOVO illustre l’impact négatif de la situation très défavorable de la démographie médicale à l’hôpital public et son effet d’entraînement sur les difficultés de recrutement des MEM. Dans un contexte de marché du travail tendu, avec une forte concurrence entre les offreurs de soins, l’absence de médecins et la difficulté à mener un projet médical qui en découlent se traduisent par une dégradation des conditions de travail des MEM et renforcent les difficultés d’attractivité des hôpitaux publics.
3 Le CHU de Clermont-Ferrand et le pôle interhospitalier d’imagerie de territoire.
Le CHU de Clermont-Ferrand et le pôle IDRI
Ce pôle interhospitalier, constitué en 2018 dans la continuité de la fédération médicale hospitalière créée en 2008 regroupe les activités de radiologie du CHU et des 2 CH de Riom et Issoire, proches de Clermont-Ferrand et en direction commune avec le CHU.
Ses principaux équipements en 2020: 4 IRM dont 1 dédiée à 50 % à la recherche(CHU) 8 scanners dont 1 scanner interventionnel (1 à RIOM et 1 à Issoire), 5 salles de radiologie interventionnelle (CHU), 15 salles de radiologie conventionnelle (2 à Riom et 2 à Issoire)
Son activité en 2019 : Poursuite de la croissance des actes d’imagerie en coupes (IRM : + 3,7 %, scanner +6,5 %), de la diminution de la radiologie conventionnelle (- 2,4 %) de la progression de la radiologie interventionnelle (+ 4,3 %). Globalement le nombre d’actes a augmenté d’1,5 %.
L’effectif médical senior : 33, 95 ETP
L’effectif de MEM : 137, 30 ETP, 2 cadres supérieurs de santé dont 1 chargé de la radioprotection et 3,8 cadres.
Source : Extrait données du pôle interhospitalier; présentation mission
[490] Les échanges avec le pôle et la direction de l’établissement ont permis de mettre en relief les éléments suivants :
L’effectif de MEM a augmenté de 15 ETP entre 2015 et 2020, ces créations d’emplois correspondant à l’installation d’une IRM et de 2 scanners supplémentaires, ainsi qu’à la création d’un pool de remplacement de 3,5 ETP pour les absences de courte durée. Il s’agit par cette mesure d’éviter le recours à l’intérim et de disposer de professionnels formés à la polyvalence, nécessaire en particulier pour les astreintes, dans un contexte où les recrutements temporaires sont très difficiles en dehors de la période d’embauche des nouveaux diplômés.
Le manque de MEM sur le marché du travail se fait sentir depuis 2019, même si l’existence de l’IFMEM rattaché au CHU constitue une source précieuse de recrutements. Sur les 28 diplômés de 2020, 25 ont opté pour un emploi, 3 poursuivant leurs études par un master. 15 sont employés dans un EPS, 2 dans un CLCC, 3 en clinique et 5 dans un cabinet de radiologie.
Les difficultés de recrutement ont incité l’établissement à allonger le CDD initial de 3 à 6 mois pour les débutants avec une garantie de mise en stage à un an. Globalement, le CHU n’est pas confronté à des vacances de postes chroniques de MEM, mais à des réductions des ETP disponibles qui peuvent durer sur plusieurs mois, en lien notamment avec le temps partiel de droit accordé sur demande de l’agent, souvent après la naissance d’un enfant.[491] A court terme, un besoin supplémentaire de MEM est à prévoir, compte tenu de l’objectif d’une IRM et d’un scanner supplémentaire pour 2021. Cette situation ne concerne pas seulement le CHU en Auvergne et justifie l’augmentation des capacités de formation de 10 % dans le cadre des engagements du Ségur de la santé pour les formations aux professions paramédicales. Cet objectif qui a déjà fait l’objet de discussions avec l’ARS pourrait être mis en oeuvre pour la rentrée 2021.