Focus sur les différentes étapes du processus d’allogreffe et ses

On peut distinguer trois étapes majeures du processus : la période de pré-greffe, la période d’hospitalisation en secteur protégé (conditionnement, injection du greffon, période d’aplasie) et l’étape post-allogreffe à partir de la sortie d’hôpital. Ces trois grandes étapes sont elles- mêmes divisées en une succession d’évènements et s’étendent bien avant et bien après l’acte de la greffe en lui-même. Voici un schéma synthétique du parcours du patient :

Figure 1. Les différentes étapes du processus d’allogreffe 4.2.1 La recherche de greffon (1) 13_{http://sfgm-tc.com/patients} •Recherche du greffon (1) •Annonce (2) •Entretiens et bilans (3) PRE- GREFFE •Le conditionnement (4) •Le transfert du greffon (5) •L’environnement protecteur(6) STADE de la GREFFE •La sortie de l’hôpital (7) •Le suivi post-

greffe (8) POST- GREFFE (3) J-30 _{(4) J + 5/7} (5) J+10 (6) 15 à 21 J (8) 2 à 6 mois : suivi 1 à 2 fois/semaine J0 hospitalisation

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La recherche d’un greffon s’opère généralement avant que la greffe soit proposée au patient par l’équipe soignante. Outre le fait de pouvoir proposer une greffe à un patient parce que les conditions semblent réunies pour la recevoir, faut-il encore être sûr de pouvoir trouver un donneur qui soit compatible avec le système HLA du patient avant de réaliser l’entretien avec lui pour lui annoncer la possibilité de la greffe. Comme cela a été expliqué dans une précédente partie, la recherche d’un donneur compatible est effectuée à partir de plusieurs sources afin d’optimiser les chances de trouver ce donneur le plus rapidement possible.

4.2.2 L’annonce de la greffe (2)

A partir du moment où l’équipe médicale suggère l’allogreffe comme traitement de la maladie, le processus de greffe de moelle osseuse débute. Le patient en est informé et prend conscience de tous les enjeux que ce type d’évènement comporte. Même si les médecins proposent la greffe lorsque les chances de survie paraissent supérieures à celles du décès, il est important de préciser que deux greffes ne se déroulent jamais de la même manière. Ainsi, le patient pourra bien sûr refuser de rentrer dans ce processus s’il estime que cette intervention est trop risquée aux vues des informations qui lui auront été communiquées. Sans être contraint de tout lui dire, le médecin se doit de répondre aux interrogations du patient et lui faire part des potentiels différents risques, des conséquences à plus ou moins longs termes liés à la greffe de moelle osseuse.

4.2.3 L’entretien et le bilan pré-greffe (3)

Lors de l’entretien pré-greffe, le patient peut échanger avec un ou plusieurs membres de l’équipe soignante, cela dépend du fonctionnement propre à chaque service. Le but est d’informer au mieux le patient sur les modalités de déroulement de l’allogreffe, sur les raisons

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de la greffe, les bénéfices attendus, les risques liés aux traitements, le fonctionnement du service dans lequel le patient sera hospitalisé. Cet entretien a également pour objectif de recueillir le consentement du patient. Le bilan de pré-greffe se déroule environ une à deux semaines avant l’entrée en hospitalisation. Il a pour objectif de vérifier que le rapport bénéfices/risques est toujours en faveur de la greffe et sans contre-indications. Ainsi, un bilan « pré-greffe » avec un ensemble d’examens est réalisé pour déterminer les modalités de l’intervention les plus adaptées au patient pour en limiter les complications.

4.2.4 Le conditionnement (4)

Il s’agit de la première étape de l’entrée en hospitalisation. Afin d’optimiser les chances que le greffon ne soit pas rejeté par l’organisme, il est nécessaire de préparer ce dernier à accepter le greffon dans les meilleures conditions possibles. Cette étape primordiale est appelée conditionnement et dure généralement une à deux semaines. Concrètement, il s’agit de détruire par traitement chimiothérapeutique et/ou radiothérapeutique et/ou immunothérapeutique (ce choix de combinaison ou de traitement unique est entre autres fait en fonction de l’âge, de la maladie, de l’état général du patient) le système immunitaire défaillant et malade du patient afin de favoriser la prise de greffe. Il existe deux principaux conditionnements : le conditionnement myéloablatif (ou conditionnement standard) consistant à détruire la moelle osseuse malade du patient par chimiothérapie ou combinaison chimiothérapie/radiothérapie pour qu’elle soit remplacée par la moelle saine greffée ultérieurement. Le conditionnement non-myéloablatif (à intensité réduite) est parfois proposé dans certains cas lorsque le conditionnement standard est contre-indiqué (sujets âgés ou patients ne pouvant recevoir des traitements lourds du fait de co morbidités par exemple). Les risques de complications et de toxicité s’en trouvent réduits étant donné que les traitements sont allégés, mais le risque de

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rejet du greffon s’en trouve accru. Ces traitements entraînent souvent des effets secondaires qui affaiblissent le patient avant l’acte de la greffe.

4.2.5 La greffe allogénique (5)

Elle dure une à quatre heures. Elle est réalisée lorsque les médecins estiment que le traitement de conditionnement a bien préparé l’organisme à recevoir le greffon. Cette étape a été décrite précédemment comment étant intense au niveau émotionnel mais elle également cruciale d’un point de vue hématologique car c’est à partir de ce moment que le patient va se retrouver dans un état de grande vulnérabilité immunologique. En effet, le temps que les cellules du greffon s’installent, se multiplient et se différencient, elles ne sont pas assez nombreuses et ne permettent donc pas à l’organisme d’assurer les fonctions essentielles et notamment les fonctions immunitaires de défense de l’organisme. Cette grande vulnérabilité est à l’origine de nombreuses complications de la greffe. Cette période caractérisée par une absence quasi-totale de défenses immunitaires est appelées période d’aplasie.

4.2.6 L’aplasie (6).

Elle dure une à cinq semaines et diffère entre autres en fonction du type de conditionnement reçu. La prise de greffe s’étend ensuite sur quelques jours et marque donc la sortie d’aplasie. Pour limiter les risques d’infections liés à l’état d’aplasie, le patient est hospitalisé en secteur dit « protégé » et plus précisément seul en chambre stérile. Généralement, le patient n’en sort que dans des conditions particulières et lorsque les risques encourus seront inférieurs aux bénéfices attendus d’une sortie. Cette hospitalisation en chambre stérile est particulière pour le patient qui ne va pas pouvoir en sortir durant plusieurs semaines et dans lesquelles l’intimité est dure à respecter. C’est pour cette raison d’isolement prolongé

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que l’équipe propose souvent au patient d’amener avec lui des effets personnels. Cette période est également particulière pour la famille qui doit prendre des précautions lors des visites pour limiter les risques de transmission de germes comme le lavage des mains avec parfois le port de gants, d’un masque, le port d’une charlotte et d’une blouse jetable. Les visites sont généralement limitées à une personne à la fois, parfois deux.

4.2.7 Le retour à domicile et la reconstitution des défenses immunitaires (7/8)

La sortie est décidée à partir du moment où l’état du patient y est propice, c’est-à-dire que la plupart des risques majeurs sont écartés et que le patient est moins vulnérable et affaibli. C’est durant cette période, s’étendant sur deux à six mois que se déroule la reconstitution immunologique c’est-à-dire que certains organes comme le thymus (glande située dans la partie inférieure du cou) vont éduquer les nouvelles cellules issues du greffon, notamment les globules blancs, en gardant celles qui sont tolérantes à l’organisme et en éliminant celles qui sont trop agressives ou trop faibles pour le défendre. En effet, la mémoire liée au fonctionnement du système immunitaire de l’organisme a été perdu avec la greffe. Il va donc falloir plusieurs mois avant que le système immunitaire ne recommence à fonctionner normalement. Le patient, même à domicile, va devoir continuer à prendre des précautions d’hygiène et alimentaires pour se protéger d’éventuelles infections ce qui l’empêchera de reprendre une vie « normale ». Si la récupération se déroule bien ces précautions pourront être progressivement allégées. La période immédiate qui suit la sortie est très angoissante pour le patient car les risques de complications ou de rejet sont accrus. Ces risques nécessitent donc une vigilance particulière avec des visites et examens de suivi post-greffe réguliers (une à deux fois par semaine) en hôpital de jour pour contrôler ces risques. Parfois, une ré-hospitalisation

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est nécessaire en cas de complications voire de pronostic vital engagé. On ne parle de rémission voire de guérison qu’après plusieurs années.