MARCADORES DE GÊNERO NA SAÚDE DAS MULHERES COM HISTÓRIA DE ABORTAMENTO INDUZIDO - CONSTRUÇÃO DE INSTRUMENTO
Patrícia Figueiredo Marques1
1 Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. Centro de Ciências da Saúde. Curso de Graduação em Enfermagem.
Corresponding author: Patrícia Figueiredo Marques Email: [email protected] / [email protected]
Fontes de financiamento: Bolsa para doutorado do Programa de Bolsas (PROGBOL) da
Fundação de Amparo à Pesquisa da Bahia – FAPESB
Resumo: O estudo teve como objetivo construir marcadores de gênero para saúde das
mulheres com história de abortamento, a partir de revisão sistemática sobre a experiência de mulheres submetidas ao abortamento induzido resultante de gravidez não planejada. Trata-se de estudo de desenvolvimento metodológico, de abordagem qualitativa, no qual utilizou-se revisão sistemática qualitativa, baseada na proposta do Joana Briggs Institute (JBI), para identificar elementos de gênero presentes nos resultados de pesquisas sobre experiências de mulheres submetidas ao aborto induzido, resultante de gravidez não planejada. Mediante a técnica de análise temática, segundo Minayo, realizou-se a interpretação dos resultados na perspectiva de gênero, identificando os elementos e contruindo assim os marcadores de gênero, organizados por congruência. O instrumento com os marcadores foi elaborado mediante elaboração de perguntas que representassem os elementos de gênero e possibilitassem a melhor compreensão pela usuária e planejamento de ações pela equipe de saúde no cuidado da mesma. Os marcadores construídos foram: Responsabilização da mulher pela contracepção e pela ocorrência da gravidez, participação do parceiro e da família no processo de decisão da mulher pelo aborto, dificuldades financeiras como razão para o aborto, aborto por decisão pessoal, participação de amigas/os no processo de decisão da mulher pelo aborto, sentimentos vivenciados pelas mulheres em consequência do aborto, atendimento profissional de saúde no processo de abortamento e adoção de posição política pela descriminalização do aborto. Em conclusão, os marcadores retratam a experiência de mulheres que se submeteram a um aborto, com fortes elementos de gênero. O instrumento, após validação, poderá ser aplicado junto a usuárias na atenção básica à saúde.
Descritores: aborto induzido; marcadores sociais da diferença; atenção básica; relações de
gênero; enfermagem.
Descriptors: induced abortion; social difference markers; gender relations; nursing;
Descriptores: aborto inducido; marcadores sociales de la diferencia; basic attention;
relaciones de género; enfermería.
Introdução
O aborto no Brasil apresenta uma legislação restritiva que permite o acesso nos casos de risco de vida para a mulher, gravidez resultante de violência sexual ou em caso de anencefalia. As políticas públicas de saúde, relacionadas ao cumprimento desse direito, ainda têm problemas associados ao modo como médicos lidam com a legislação (MADEIRO; DINIZ, 2016).
O aborto inseguro, por sua vez, representa um problema de saúde pública, pois a criminalização não impede que as mulheres o realizem como desfecho para a gravidez não planejada. Em condições de clandestinidade, mulheres são submetidas a riscos em meio a conflitos que envolvem a decisão, a rede de apoio, o acesso a recursos e ao local e a realização do procedimento.
No Brasil, a mortalidade materna é de 72,3 óbitos por 100.000 nascidos vivos e tem o aborto como 4ª causa, tendo esta ocorrência estimada em 17 abortos inseguros/1.000 mulheres em idade fértil, sem considerar as subnotificações (MARTINS-MELO et al., 2014). Essa realidade desencadeou demandas do movimento feminista para o atendimento das mulheres em situação de abortamento. Cobram-se os compromissos assumidos pelo Brasil nas Conferências do Cairo (1994) e Beijing (1995) e, mais recentemente, com os Objetivos do Milênio relacionados à melhoria da saúde materna.
No país, norma técnica para o atendimento humanizado ao abortamento criada em 2005 foi atualizada em 2011 e busca reestruturar a assistência prestada, a fim de torná-la qualificada, com acolhimento à mulher e respeito à sua individualidade, promovendo também ações educativas sobre planejamento reprodutivo para prevenir gestações imprevistas (SANTOS; BRITO, 2016).
A aplicabilidade dessa norma implica na atenção à mulher em todo o itinerário dentro do serviço hospitalar, desde a busca do serviço até a alta hospitalar e referência ao serviço de planejamento reprodutivo. A norma técnica visa, também, a prevenir condutas profissionais violentas, tais como, demora para atendimento à mulher em situação de abortamento, não
prescrição de fármacos para alívio da dor e diálogos coercitivos, mas há mulheres que ainda vivenciam essas situações (ROCHA; UCHOA, 2013).
No processo de atendimento, várias/os profissionais de saúde estão envolvidas/os, entre essas/es a equipe de enfermagem. Devem desenvolver um conjunto de práticas direcionadas aos cuidados integrais, com escuta sensível que contribua para resolutividade das demandas das mulheres. Entretanto, ainda há entre profissionais uma visão técnica e julgamentos morais, negligenciando a pessoa a ser cuidada e o contexto de ocorrência das gestações (CARNEIRO et al., 2013; SANTOS; BRITO, 2016).
Múltiplos fatores participam da ocorrência de uma gravidez não planejada, entre eles, os relacionados com a construção da identidade feminina que naturaliza a maternidade. Todavia, acesso a informações e a meios que possibilitam escolhas contraceptivas, bem como as características da relação com o parceiro são fatores que se interseccionam na sua ocorrência (FARIA et al., 2012). Quando o aborto é o desfecho, o apoio do parceiro e as condições socioeconômicas estão fortemente presentes na decisão, e a experiência das mulheres será facilitada em situação de compartilhamento de responsabilidades (SANTOS; BRITO, 2014; CARVALHO, 2015).
O apoio do parceiro e da família é decisivo para continuidade da gravidez ou para seu término em aborto. A assunção de responsabilidades pelo parceiro com compartilhamento das decisões e das consequências do aborto dá ao processo o caráter de corresponsabilidade e há de se investir na oferta de serviços e de ações que busquem proteger a mulher de uma nova experiência (BERALDO; MAYORGA, 2017).
Diante desse contexto, a elaboração de instrumentos que possam contribuir no planejamento de ações para o processo de elaboração do plano de alta para mulheres pós- curetagem é importante para qualificar o cuidado, sob a perspectiva de valorizar elementos de gênero nas experiências das mulheres, o que também envolve relações familiares e institucionais.
Na atenção básica, em que mulheres em idade reprodutiva constituem a maior demanda, aquelas com história de abortamento transitam entre os programas oficiais e, quase sempre, as informações sobre o aborto não passam de indagações técnicas em anamneses, sem avançar para análise das condições apresentadas pela mulher para a não recorrência. Portanto, desconsidera-se o contexto em que as mulheres vivenciam suas experiências reprodutivas, o que requer redirecionamento de práticas e meios que facilitem à equipe lidar com demandas de mulheres com história de abortamento.
A possibilidade de oferecer ao sistema de saúde subsídios para fomentar a incorporação da perspectiva de gênero às práticas em saúde, particularizada neste estudo pela atenção a mulheres submetidas ao abortamento induzido, com base na experiência vivenciada, nos instiga à construção de marcadores de gênero.
Incluem-se entre os marcadores sociais da diferença, campo de estudo das ciências sociais que tenta explicar como são constituídas socialmente desigualdades e hierarquias entre as pessoas. Quando a diferença implica um lugar desigual para os indivíduos na sociedade, estabelece-se o marcador social da diferença (MOUTINHO, 2014).
Esses sinalizadores de desigualdades também podem ser identificados nas relações das usuárias com as práticas de saúde e com profissionais e impactam no processo de cuidado
desenvolvido nos serviços (DE-LA-TORRE-UGARTE-GANILO; TAKAHASHI;
BERTOLOZZI, 2011; VAL, NICHIATA, 2014).
Assim, o objetivo desta pesquisa foi construir marcadores de gênero para saúde das mulheres com história de abortamento, a partir de revisão sistemática sobre a experiência de mulheres submetidas ao aborto induzido resultante de gravidez não planejada..
Método
Estudo de desenvolvimento metodológico (POLIT; BECK, 2011) com abordagem qualitativa que consistiu em construir marcadores de gênero, a partir de revisão sistemática sobre a experiência de mulheres com história de abortamento induzido. O intuito é viabilizar, após validação, um instrumento para o cuidado à mulher com história de abortamento, na atenção básica.
A utilização de revisões para construção de instrumentos de marcadores sociais da diferença para atenção primária à saúde é consolidada pela existência e validação de ferramentas que verificam a adesão ao tratamento da tuberculose (CAVALCANTE, 2012), a
vulnerabilidade de mulheres às DST/HIV (DE-LA-TORRE-UGARTE-GANILO;
TAKAHASHI; BERTOLOZZI, 2013) e a vulnerabilidade da pessoa com insuficiência cardíaca (CESTARI, 2017).
O instrumento compreende um manual operacional que reúne orientações para a/o profissional que irá aplicá-lo, particularmente enfermeiras, que estão à frente das ações a que o instrumento de marcadores se destina na atenção básica, e uma planilha. Os marcadores visam a identificar e mensurar as demandas das mulheres com história de abortamento influenciadas pelas relações de gênero.
O instrumento de marcadores de gênero para saúde das mulheres com história de abortamento foi construído mediante o enfoque de gênero. Elementos de gênero foram identificados nos resultados de uma revisão sistemática qualitativa, baseada na proposta do Joana Briggs Institute (JBI) (AROMATARIS; MUNN, 2017), sobre experiências de mulheres submetidas ao aborto induzido resultantes de gravidez não planejada.
Os resultados da RS foram agrupados por congruência, respeitando a distribuição das informações advindas de 15 metassínteses. Essas foram elaboradas a partir de 51 categorias construídas, partindo-se dos resultados de 42 estudos primários qualitativos que contribuíram com 200 findings.
Os elementos de gênero nas experiências de mulheres submetidas ao aborto induzido resultantes de gravidez não planejada foram identificados nas categorias dos estudos primários, aqui chamadas findings. Após a identificação dos elementos, fez-se uso da proposta de análise temática segundo Minayo (MINAYO, 2013). Esses elementos foram agrupados por convergência e subsidiaram a construção dos marcadores de gênero para saúde das mulheres com história de abortamento.
A seleção dos findings e das categorias da revisão, utilizadas para construção dos elementos e marcadores, ocorreu sob o olhar de gênero. Esse está fundamentado em Scott (2000), segundo a qual as relações sociais são fundadas nas diferenças perceptíveis entre os sexos, e as mesmas representam relações de poder.
Além da aplicação da perspectiva de gênero, foram utilizados os princípios da validação de conteúdo para elaboração de perguntas que representassem de forma explícita e objetiva os elementos de gênero para a usuária e possibilitasse à equipe de saúde planejar o cuidado a ser prestado na atenção primária.
A validação concede legitimidade e confiabilidade aos instrumentos a serem utilizados
na pesquisa e na prática (TIBÚRCIO et al., 2014;MONTEIRO; HORA, 2014;MEDEIROS et
al., 2015). Diante desse referencial, o processo de composição dos elementos e marcadores apropriou-se dos princípios que norteiam as reflexões e as propostas de Minayo (2009), Pasquali (2015) e nas experiências de construção de marcadores sociais da desigualdade segundo Cavalcante (2012) e Guanillo, Takahashi, Bertolozzi (2014). Consideraram-se ainda os requisitos utilizados por Oliveira et al. (2015) e Pereira e Alvim (2015), tais como: utilidade/pertinência (1), consistência (2), clareza (3), objetividade (4), simplicidade (5), exequível (6), atualização (7), vocabulário (8), precisão (9) e sequência instrucional de tópicos (10).
Ainda fazendo uso da proposta de análise temática segundo Minayo (MINAYO, 2013), os marcadores e seus respectivos elementos e perguntas foram sistematizados por convergência em dimensões temáticas.
Os aspectos éticos foram respeitados em todo o processo, desde a realização da revisão e a elaboração dos marcadores por meio do cumprimento do compromisso de imparcialidade e impessoalidade na reprodução até a análise do material.
Resultados
Mediante a aplicação da proposta estabelecida na metodologia, foram elaborados oito marcadores de gênero, compostos por 56 elementos, a partir da experiência de mulheres que vivenciaram a experiência do abortamento induzido e 65 perguntas que representam esses elementos e foram distribuídas por convergência em seis dimensões temáticas, aqui chamadas partes.
Quadro 3 - Marcadores e elementos de gênero elaborados a partir dos resultados obtidos com a revisão sistemática segundo Joanna Briggs
Institute, Salvador-Ba. 2018
ID.* ELEMENTOS DE GÊNERO Questões para o instrumento a ser usado na atenção básica para mulheres que já abortaram (Construídas a partir dos elementos de gênero da Revisão Sistemática)
MARCADOR
1ª parte- Responsabilidade pela contracepção e pela gravidez
M
AR
CA
DOR 1
A mulher tem Pouca informação em contracepção
Você tem parceiro sexual atualmente? O que você sabe sobre contracepção?
Quais os métodos contraceptivos que você conhece?
Quais os métodos contraceptivos que você considera mais seguros?
Você considera que usa contraceptivos de modo correto? Você usa contraceptivo?
Se resposta positiva: Qual? Como você usa? Se resposta negativa: Qual a razão para não usar? Se o método for de uso diário ou de barreira: Você esqueceu de usar?
Se resposta positiva: o que você fez depois?
Quando você engravidou seu parceiro reconheceu a
reponsabilidade dele pela gravidez? Reconheceu a paternidade e te deu apoio?
Responsabilização da
mulher pela
contracepção e pela ocorrência da gravidez e vulnerabilidades
A mulher não acredita que a gravidez pode acontecer com ela
Quando você tem relações sexuais, acredita que pode ficar gravida?
A mulher assume a responsabilidade pela contracepção
Na sua experiência, de quem é a responsabilidade pela contracepção?
A mulher não inclui o parceiro na responsabilidade pela ocorrência da
gravidez Você e seu parceiro conversam sobre como prevenir-se de uma gravidez indesejada?
O parceiro é resistente ao uso da camisinha
Em relação ao uso da camisinha: Seu parceiro gosta e usa camisinha?
Seu parceiro(s) não gosta(m), mas usa(m) camisinha Seu parceiro(s) não gosta(m) e não usa camisinha? O parceiro não usa camisinha mesmo
sabendo que a mulher não se adapta ao contraceptivo hormonal
Você se dá bem com contraceptivo hormonal?
Você usa contraceptivo hormonal e o parceiro usa camisinha? Ao não se dar bem com contraceptivo hormonal seu parceiro usa camisinha?
Mesmo você não se dando bem com o contraceptivo hormonal, seu parceiro(s) não usa(m) camisinha?
A mulher tem relações sexuais sem camisinha porque o parceiro alega perda de sensibilidade
Em situações de não uso da camisinha: Qual(is) a(s) razão (ões) que seu parceiro alega para não usar a camisinha?
ID.* ELEMENTOS DE GÊNERO Questões para o instrumento a ser usado na atenção básica para mulheres que já abortaram (Construídas a partir dos elementos de gênero da Revisão Sistemática)
MARCADOR
2ª parte- Decisão pelo aborto
M
AR
CA
DOR
2
A mulher aborta por recusa da gravidez pelo parceiro
Quando você engravidou recebeu apoio do seu parceiro?
Participação do parceiro e da família no processo de decisão da mulher
O parceiro fica feliz com a gravidez, mas a mulher faz o aborto em sigilo
Você decidiu pelo aborto, mesmo seu parceiro querendo a gravidez?
A mulher decide pelo aborto e recebe apoio do parceiro
A mulher pede apoio ao parceiro, mas ele se nega e se ausenta do processo
Apoiou sua decisão?
Assumiu responsabilidade junto com você?
pelo aborto
O parceiro não reconhece a paternidade e não dá apoio
A mulher decide pelo aborto por receio de se repetir experiência de abandono
em relacionamento anterior A insegurança em relação ao apoio do parceiro influenciou para que você decidisse pelo aborto?
A mulher decide pelo aborto por receio de não ter apoio do parceiro
A mulher decide pelo aborto na ausência de relacionamento fixo
Você decidiu pelo aborto por não estar num relacionamento fixo? A mulher não compartilha a gravidez e
faz o aborto em sigilo
Você contou ao parceiro que ia fazer o aborto?
A mulher aborta por imposição do parceiro
Você recebeu pressão de seu parceiro para fazer o aborto? A mulher aborta por pressão de
membro da família
Você recebeu pressão de alguém de sua família para fazer o aborto?
A mulher aborta por medo de não aceitação pela família
Você decidiu pelo aborto por medo de sua família não aceitar?
M
AR
CA
DOR 3
A mulher decide pelo aborto por falta de condições financeiras
Qual(is) a(s) sua(s) razão(ões) para decidir pelo aborto: - Por não ter condições de criar um/a filho/a?
- Por não ter condições para criar mais uma criança? - Para não perder o emprego?
- Por estar desempregada?
- Porque iria ficar dependente do parceiro ou família?
- Outros motivos?. Quais? Dificuldades financeiras
como razão para o aborto
A mulher decide pelo aborto por receio de perder o emprego
A mulher decide pelo aborto em situação de desemprego
A mulher decide pelo aborto por dificuldades financeiras e número de filhos suficiente
A mulher decide pelo aborto para não perder a independência financeira
M
AR
CA
DOR 4
A mulher decide pelo aborto por curto intervalo entre gestações
Sua decisão pelo aborto, foi devido a: - Querer intervalo maior entre as gestações - Se considerar muito jovem
- Não te impedir de realizar seus planos
- Não visualizar outra solução para uma gravidez não planejada? - Outras razões: Quais?
Aborto por decisão pessoal
A mulher decide pelo aborto por se considerar jovem para a maternidade A mulher decide pelo aborto para não interromper conquistas e projetos de vida
O aborto torna-se a solução para situações em que não se visualiza alternativas
ID.* ELEMENTOS DE GÊNERO Questões para o instrumento a ser usado na atenção básica para mulheres que já abortaram (Construídas a partir dos elementos de gênero da Revisão Sistemática)
MARCADOR
3ª parte- Rede de apoio pela decisão pelo aborto
M
AR
CA
DOR 5
Amigas/os apoiam a mulher na ausência do parceiro
Suas/seus amigas/os te apoiaram na decisão pelo aborto?
Na ausência do seu parceiro, você teve apoio de suas/seus amigas/ os na decisão pelo aborto?
Participação de amigas/os no processo de decisão da mulher pelo aborto
Amigas/os dão ajuda financeira para viabilizar o aborto
Suas/seus amigas/os te apoiaram com ajuda financeira para realizar o aborto?
Fatores religiosos influenciam
amigas/os a não dar apoio
Suas/seus amigas/os não te apoiaram na decisão por causa de suas crenças e religião?
Amigas/os escutam e apoiam a decisão da mulher sem julgamento
Elas(es) te julgaram por decidir abortar? Você recebeu apoio de outras pessoas? Quem? A auto determinação da mulher supera
conselhos de natureza religiosa
contrários ao aborto
Você considerou sua formação religiosa na decisão pelo aborto?
O aborto é uma experiência de solidão e abandono pela falta de apoio
Você não teve apoio do parceiro e se sentiu: - Forte e segura com a sua decisão?
- Solitária e abandonada? - Insegura?
- Outros sentimentos: Quais?
ID.* ELEMENTOS DE GÊNERO Questões para o instrumento a ser usado na atenção básica para mulheres que já abortaram (Construídas a partir dos elementos de gênero da Revisão Sistemática)
MARCADOR
4ª parte- Atenção no processo de abortamento
M
AR
CA
DOR 6
Profissional de saúde atende a mulher com acolhimento e sem julgamentos.
Quando você procurou o serviço as(os) profissionais de saúde: - Acolheram você e escutaram suas necessidades?
- Atenderam sem julgamentos?
- Orientaram você e tiraram suas dúvidas ? - Você se sentiu respeitada?
- Houve demora no atendimento?
Em caso de uma ou mais respostas negativas, comente sua insatisfação
Atendimento
profissional de saúde no
processo de
abortamento
Profissional retarda o atendimento da mulher que aborta, só executando técnicas e desconsiderando a pessoa. Profissional de saúde não orienta a mulher durante o processo.
Profissional de saúde orienta e tira dúvidas da mulher durante todo o processo
Profissional julga e desrespeita a mulher por sua decisão em abortar Profissional retarda o atendimento da mulher que aborta
ID.* ELEMENTOS DE GÊNERO Questões para o instrumento a ser usado na atenção básica para mulheres que já abortaram (Construídas a partir dos elementos de gênero da Revisão Sistemática)
MARCADOR
5ª parte- Período Pós-abortamento
M
AR
CA
DOR 7
A mulher sente-se culpada e pode entrar em depressão, em especial por não se opor à decisão do parceiro e diante de valores morais e religiosos
- Como você se sentiu após o aborto?
Sentimentos vivenciados
A mulher sente-se arrependida A mulher sente-se criminosa
enxerga oportunidade de reconstruir a vida, mas também pode sentir-se vazia e culpada
pelas mulheres pós o aborto
A mulher tem certeza do aborto como melhor decisão
O aborto gera vergonha e estigma O aborto requer sigilo para evitar estigma
O estigma do aborto produz isolamento social da mulher
O aborto é uma experiência pesada que fica para sempre
A mulher sente tristeza e
arrependimento
A experiência do aborto é pessoal causa sofrimento, sendo uma decisão muito difícil e dolorosa de ser tomada.
5ª parte- Posição Política Pós-Aborto
M
AR
CA
DOR 8
A mulher reafirma posição política na defesa da descriminalização do aborto
Não se aplica Adoção de posição
política pela
descriminalização do aborto
A mulher se sensibiliza para
descriminalização do aborto