Facteurs de risque de DMLA

Les causes précises de cette pathologie sont inconnues, mais il est établi que les causes sont multifactorielles (origine génétique et facteurs environnementaux). Aucun remède n'a pour le moment été trouvé car l’implication individuelle de ces facteurs est difficile à faire ressortir. Cependant, les traitements existants permettent de ralentir son évolution. Il existe plusieurs facteurs de risque liés à la DMLA:

 l'âge : le risque augmente de manière significative à partir de 50 ans ;

 le tabagisme ;

 l'hypertension artérielle : elle augmente le risque d'environ un cinquième ;

 l'exposition au soleil augmenterait sensiblement le risque, même s’il demeure difficile d’évaluer avec précision et de façon objective le niveau d’exposition réelle au soleil ;

 le surpoids est également un facteur de risque reconnu;

 le sexe : il n’y a pas d’évidence que les femmes soient plus atteintes que les hommes, en revanche, leur longévité accrue explique le plus grand nombre de femmes vues en consultation souffrant de DMLA. Il n’y a donc pas de risque accru chez les femmes. Cependant, la BDES et l’AREDS constatent une prévalence accrue chez les femmes pour les stades précoces de DMLA ;

 les antécédents familiaux et les facteurs génétiques : les études de jumeaux et de parent au premier degré de sujets atteints mettent en évidence un risque accru certain de développer la maladie, suggérant une prédisposition génétique. Si un frère ou une sœur est atteint, le risque est multiplié par 4. Vingt pour cent des cas seraient familiaux. Ces dix dernières années, des progrès importants ont été réalisés pour identifier des gènes éventuellement impliqués dans le processus pathologique. De très nombreux gènes candidats se sont révélés jouer un rôle dans le risque de transmission ou de survenue d’une DMLA. Le gène codant la protéine ABCR (adenosine

49 mutations sont corrélées avec un risque accru de développer la maladie. Les principales se situent sur les gènes codant CFH (facteur H du complément),

LOC387715 (protéine polymorphique de susceptibilité à la DMLA). Une mutation sur

le gène codant la protéine C3 du complément [78] semble, par ailleurs, entraîner une progression plus rapide de la maladie [76], de même pour celui de la fraction C2 du complément [79] ou sur le SERPING1 (protéine inhibant C1), codant également une enzyme régulatrice du complément [80]. D'autres mutations ont été décrites, avec une influence probablement moindre, comme celle sur le gène codant pour l'apolipoprotéine E (ApoE), qui transporte les lipides et le cholestérol dans le système nerveux [81], il y a un effet protecteur de l’allèle ε4 et un effet délétère du gène E2 de l’ApoE. D’autres travaux sont nécessaires pour clarifier le rôle de l’inflammation et de la CFH dans la survenue d’une DMLA. Néanmoins, les données actuelles suggèrent que les sujets ayant hérité d’un parent du gène CFH modifié auraient 2 à 4 fois plus de risque de développer la pathologie, si les deux parents transmettent le gène modifié, le risque est accru de 5 à 7 fois. Les modifications du gène CFH pourraient être responsables de 20 à 50 % du risque global de développer une DMLA. Une identification des personnes à risque pourrait être proposée dans les familles de sujets atteints. Les études portant sur les aspects génétiques de la DMLA soulignent l’intérêt de définir avec précision les différents phénotypes de la maladie, le rôle des mutations de certains gènes et le rôle des facteurs environnementaux ;

 la présence de radicaux libres et les facteurs nutritionnels : le corps produit naturellement des substances appelées des radicaux libres qui peuvent se multiplier anormalement en vieillissant ou en présence d’un système immunitaire affaibli. Lorsqu’ils deviennent trop nombreux dans l’organisme, les radicaux libres peuvent engendrer la DMLA. En effet, ils peuvent provoquer l’inflammation des cellules. Pour contrer ces phénomènes d’oxydation et d’inflammation, certains nutriments peuvent servir d’alliés : les antioxydants. En effet, les antioxydants ont la capacité de bloquer plusieurs réactions d’oxydation. Deux antioxydants ont reçus beaucoup d’attention pour leur rôle bénéfique sur la DMLA : la lutéine et la zéaxanthine. Un apport alimentaire élevé d’aliments riches en ces antioxydants permettrait de ralentir la progression de la maladie. Concrètement, ils diminuent les risques de passer d’un stade modéré à un stade avancé de la DMLA. Toutefois, le rôle de ces 2 antioxydants dans la prévention de la DMLA demeure encore incertain. Ainsi, les antioxydants (vitamine C, vitamine E et les caroténoïdes) interviendraient dans la survenue de la

50 DMLA, en raison de leur rôle physiologique et de leur présence dans la rétine. En France, l’étude POLA (pathologies oculaires liées à l’âge), conduite par le Dr Delcourt a été l’une des premières à montrer une corrélation entre une faible concentration plasmatique en antioxydants et en lutéine et zéaxanthine (caroténoïdes associées au pigment maculaire) et la DMLA [82-84]. Ces résultats viennent d’être confirmés par l’étude PIMAVOSA qui a aussi montré que la densité du pigment maculaire était significativement associée aux oméga-3 à longue chaîne tels que l’acide docosohéxaénoïque (DHA), acide docosapentaénoïque (DPA) et l’acide eicosapentaénoïque (EPA) [85]. De nombreuses études, comme l’étude Rotterdam ont effectivement permis d’associer les oméga-3 au risque d’apparition de la DMLA, ces derniers ralentiraient la progression de la pathologie [86, 87]. En effet, la supplémentation en oméga-3 a des effets bien connus sur la distribution et la composition des lipoprotéines, il est donc possible que les oméga-3 aient des effets sur les transporteurs rétiniens de la lutéine et de la zéaxanthine [88]. Les minéraux à l’état de trace, tels que le zinc, le sélénium, le cuivre et le manganèse sont également impliqués comme antioxydants dans la rétine. Les lésions des photorécepteurs rétiniens pourraient être dues à une photo-oxydation ou à peroxydation des lipides induits par les radicaux libres. Une supplémentation en antioxydants et en zinc diminue le risque de progression de la DMLA et de diminution de la vision selon l’AREDS. L’étude ALIENOR (antioxydants, lipides essentiels, nutrition et maladies oculaires) a permis de montrer l’association de ces facteurs nutritionnels avec les maladies oculaires. Pour la DMLA au stade précoce, la prévalence était de 28,4% et pour la DMLA au stade tardif, elle était de 5,6% [89].

La DMLA est une pathologie d’origine multifactorielle. Les stades précoces et les stades tardifs de la DMLA doivent être distingués, car leur retentissement fonctionnel est très différent. En effet, le risque d’évolution vers une forme tardive (exsudative ou atrophique) n’est pas le même pour tous les stades précoces. On ne sait pas pourquoi certains stades précoces de DMLA évoluent rapidement et d’autres lentement. Trop souvent, les études présentent des chiffres globaux, tous stades de DMLA confondus, non interprétables. Certaines mesures préventives semblent efficaces (arrêt du tabac, alimentation riche en oméga-3 et en légumes), mais les thérapeutiques curatives sont balbutiantes. Les travaux en cours sur l’origine génétique de cette pathologie associées à une définition précise des phénotypes permettront vraisemblablement de mieux définir les populations à risque.

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