Facteurs pronostiques des EBLSE

Tableau XV : Comparaison du groupe des survivants et des décédés des 50 patients _{m ± DS ou} ^Survivants n (%) (n=14) Décédés m ± DS ou n (%) (n=33) P hémoglobine 11,8 ± 2,3 10,3 ± 2,8 0,07 Reserve alcaline 23±4,7 20±4,3 0,06 C-réactive protéine (CRP) 84 ± 98 163,5 ±108 0,02 APACHII 11,7 ± 5 16,2 ± 4,5 0,005

présence d'une sonde urinaire 7(50) 31(86) 0,007

présence d'une ventilation mécanique ^{9(22) 32(78) 0,052}

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Dans le Royaume du Maroc, comme dans le reste du monde, l'émergence des BLSE constitue un problème majeur de santé publique. Ce travail est la première étude qui s’est intéressée aux entérobactéries et plus particulièrement aux EBLSE au sein du service de Réanimation Médicale du CHU Ibn Sina de Rabat, afin d’approcher les multiples faces du sujet, avoir une cartographie globale sur ces bactéries multi-résistantes et répondre ainsi aux objectifs fixés pour cette étude.

Ainsi, sur une période de 22 mois, 700 patients ont été hospitalisés au service de Réanimation Médicale, parmi lesquels 115 ont présenté au moins une Entérobactérie BLSE ou non BLSE.

A travers les résultats de notre étude on trouve une densité d’incidence d’entérobactéries tous types confondus à 0,09/1000 jours-patients, celle des EBLSE à 0,08/1000 jours-patients. Cette densité reste faible par rapport à une étude menée en Réanimation Médicale en 2009 dans le cadre de l’INICC (International Nosocomial Infection Control Consortium) où la densité d’incidence des infections nosocomiales a été de 22,2/1000 jours d’hospitalisation, celle des pneumonies acquises sous ventilation (PAV) a été de 43,1/1000 jours de ventilation, celle des infections urinaires liées au cathéter urinaire (IULC) a été de 31,9/1000 jours-cathéter et celle des bactériémies liées au cathéter vasculaire (BLC) a été de 11,7/1000 jours-cathéter [5].

Ces taux sont sensiblement plus élevés en comparaison avec les données concernant les unités de soins intensifs des 36 pays membres de l’INICC 2003-2008 puisque il a été constaté une densité d’incidence des PAV de 14,9/1000 jours de ventilation, celle des BLC de 9/1000 jours-cathéter et celle des IULC de 8,5/1000 jours-cathéter [6].

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Dans notre cohorte, 55 EBLSE ont été identifiées sur un total de 127 entérobactéries soit un taux de 43%. Ce taux se trouve plus élevé que celui constaté au sein de l’Hôpital universitaire Ibn Rochd à Casablanca en 2014 où il a été de 26,8%, tous services confondus (résultats préliminaires).

Durant toute la période de l’étude, l’incidence des EBLSE est restée stable jusqu’au dernier semestre où on notait une faible diminution (19% vs 26%). En revanche, nous avons constaté une nette régression des entérobactéries productrices de carbapénèmases. Ceci pourrait être expliqué probablement par l’événement du réaménagement du service.

Les EBLSE étaient nosocomiales dans la majorité des cas (82 %) ce qui rejoint les données de la littérature dans différents pays [7].

Les isolats d’EBLSE les plus fréquemment retrouvées étaient le Klebsiella

pneumoniae (49%) et l’Escherichia coli (23,6%). L’étude de l’Hôpital

universitaire Ibn Rochd à Casablanca avait montré des taux similaires avec respectivement 47,5% et 17% (résultats préliminaires). En 2008, le germe EBLSE le plus incriminé dans les hôpitaux de France était l’Escherichia coli

(58%) puis le Klebsiella pneumoniae (15%). [8]

Dans notre cohorte, Les EBLSE surviennent chez des sujets d’âge moyen de 47 ans s’approchant ainsi du résultat avancé par une large et récente étude prospective [9]. La légère prédominance masculine est également retrouvée [9].

Selon les données de l’European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS), le service de Réanimation Médicale fait partie des services dit « service BMR » ( Bactérie Multi résistante): c’est le service dans lequel se trouve des patients au moment du prélèvement, soumis à une forte densité de

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soins, à de nombreuses antibiothérapies et à des durées d’hospitalisation plus longues, avec un risque d’acquisition d’une infection nosocomiale élevé (réanimation, hémato-cancérologie, chirurgie).

Nos patients font partie de cette catégorie vue que le score de Charlson était de 2,3 ± 2, le score d’APACHII à 14,8±5,2 et une défaillance viscérale chez 86%. Une hospitalisation antérieure dans 40% des cas et 36% avaient une antibiothérapie antérieure et une durée de séjour moyenne à 12,4±10 jours.

Il a été noté un recours important aux procédures invasives dans notre études à savoir une VVC dans 54%, un sondage urinaire dans 76% et enfin une ventilation mécanique dans 74% s’approchant ainsi des résultats rapportés par la littérature [10,11].

Plusieurs études ont identifié des facteurs de risque d’infection à EBLSE à savoir les antécédents de traitement par les bêta-lactamines ou les fluoroquinolones, l’hospitalisation antérieure, le contexte nosocomial, l’âge élevé, l’existence de comorbidités, le diabète, les infections urinaires récidivantes et le sondage urinaire [12 – 16].

Ainsi, une étude sur les bactériémies à EBLSE menée dans un CHU Français a montré que les deux tiers des cas survenus de 2001 à 2006 étaient nosocomiales et faisaient suite à des manœuvres invasives, souvent multiples (sonde urinaire, dispositif intra vasculaire) et à une antibiothérapie, le plus souvent des C3G et/ou des fluoroquinolones [17].

Ortega et al avait obtenu des résultats similaires pour les bactériémies à E. coli BLSE [16]. Une autre étude portant sur les souches d’E. Coli BLSE isolées dans un CHU de Reims a trouvé des antécédents d’actes invasifs et

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d’antibiothérapie chez 4/5 des patients [18]. Enfin, une étude espagnole destinée à identifier les facteurs associés à l’apparition de bactériémie communautaire à E. coli BLSE a mis en évidence trois facteurs de risque indépendants à savoir les soins récents, un sondage urinaire et une antibiothérapie préalable [19].

En analyse univariée, plusieurs facteurs de risques ont été retrouvés et rejoignent les données de la littérature [16-19] en dehors du diabète et le sondage urinaire. Par contre, nos patients EBLSE étaient anémiques, polypneiques, et avaient plus d’insuffisance rénale, ceci peut être expliqué par le taux élevé de patients en sepsis sévère (46%) ou en choc septique (28%).

En analyse multivariée, trois facteurs sont prédictifs de survenue d’une EBLSE à savoir le sexe masculin (OR= 2,7 ; IC 95% [1,2 - 6,3]), le GCS ≤ 14 (OR= 3,2 ; IC95% [1,3-7,6]) et l’hémoglobine ≤ 10g/ dL (OR= 3,1 ; IC95% [1,3-7,7]).

Contrairement aux données de la littérature, où le site d’isolement des EBLSE est plutôt urinaire, notre étude a montré une prédominance des EBLSE au niveau du site pulmonaire, ceci est probablement en rapport avec le caractère nosocomial majoritaire de la population EBLSE étudiée.

En termes de sensibilité des EBLSE aux antibiotiques selon leur caractère communautaire ou nosocomiale, la comparaison n’a révélé aucune différence significative. A cet égard les données de la littérature restent disparates. Cependant, nous avons noté une nette diminution du taux de résistance des EBLSE aux carbapénèmes durant les 22 mois de l’étude (50% vs 10%). Ceci est probablement expliqué par l’amélioration des conditions de soins coïncidant avec le réaménagement du service.

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La résistance aux carbapénèmes chez les entérobactéries est encore rare à l’heure actuelle. Mais ces souches paraissent émerger partout dans le monde [20,21]. Ces souches sont en général coproductrices de BLSE et de carbapénèmases et montrent un phénotype de « pan résistance » aux antibiotiques. Il est évident que l’utilisation rationnelle des carbapénèmes s’impose car il n’y a pas de nouveaux antibiotiques disponibles dans l’avenir proche pour le traitement des infections par bacilles à Gram négatif producteurs de BLSE.

L’antibiothérapie empirique des infections liées aux soins doit être adaptée au contexte clinique et épidémiologique local. Notamment, il faut prendre en compte la possibilité d’infection par une bactérie productrice de BLSE. Dans ce cas, le taux élevé d’échec thérapeutique en cas de traitement par céphalosporines conjointement au délai de réponse du laboratoire pour la détection des BLSE peut justifier l’inclusion des carbapénèmes dans les schémas de traitement empirique des infections sévères telles que le choc septique et la pneumonie nosocomiale. En cas de situation épidémique ou endémique locale, on envisagera ce type de schéma thérapeutique pour les patients présentant des facteurs de risque d’infections par EBLSE, ou connus comme porteurs. Les fluoroquinolones peuvent être utilisées dans certains cas pour le traitement des infections urinaires compliqués par souche de bactérie productrice de BLSE sensible. Néanmoins, le traitement empirique avec fluoroquinolones est risqué étant donné la haute fréquence d’association de résistance à ces antibiotiques parmi les souches productrices de BLSE. Cette haute résistance est illustrée dans notre étude avec respectivement 100% et 84 % de résistance des EBLSE communautaires et nosocomiales vis-à-vis de la ciprofloxacine.

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Le céfépime a été utilisé avec succès dans quelques cas [22] et peut avoir un effet synergique en association avec les aminosides [23]. Néanmoins, plusieurs éléments incitent à la prudence dans son usage, tels que la moindre efficacité par rapport aux carbapénèmes [24], et la prévalence croissante des CTXM. L’expérience thérapeutique des associations β-lactamines– inhibiteurs telles que la pipéracilline–tazobactam est limitée. Certaines études ont montré une efficacité inférieure par rapport aux carbapénèmes [25]. Dans notre étude, les EBLSE restent largement résistants à la céfépime.

Plusieurs études récentes soulignent l’importance d’un traitement adéquat précoce dans l’évolution clinique et la survie des patients avec des infections profondes produites par des EBLSE. Ainsi, on a observé qu’un traitement initial inadéquat (> 48 heures) augmente la mortalité dans les infections non urinaires (odds ratio 10 (95 % CI : 1,9–52,9) [25]. L’utilisation de carbapénèmes dans les bactériémies par K. pneumoniae productrices de BLSE a été associée à une mortalité inférieure (4 %) par rapport aux fluoroquinolones (36 %), céphalosporines ou pipéracilline–tazobactam (44 %) [26,27].

Une étude de cohorte chez des patients septiques infectés par des EBLSE a montré que même si le traitement initial avec une céphalosporine ne change pas la mortalité, le traitement définitif (> 120 heures) avec ce groupe d’antibiotique augmentera significativement la mortalité (27 %) et ceci en comparaison avec les quinolones (10 %) et les carbapénèmes (13 %) [Odds ratio OR 6,9 (95 % CI : 2,8–16,5] [26,28].

Après l’admission en Réanimation, les patients ont reçu une antibiothérapie probabiliste dans 83 % des cas. Ce traitement n’était adapté que dans 17 cas (37%) dont 5 l’ont été après un délai de 48 heures suivant le prélèvement. Ceci

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pourrait être argumenté en grande partie par des épisodes de manque d’antibiotiques à l’Hôpital notamment les carbapénèmes et la colimycine.

Sur les 8 patients n’ayant pas reçu (17%) d’antibiothérapie probabiliste, six n’ont pas été traités pour raison de décès, et 2 pour raison de transfert avant l’identification du germe. Les bétalactamines ont été utilisées dans 45,5%, les fluoroquinolones dans 27,3% et les carbapénèmes dans 25,5%, la colistine dans 14,5% les aminosides dans 9,1%.

Concernant l’analyse des facteurs pronostiques, La mortalité au sein de la population étudiée était préoccupante puisqu’elle était de l’ordre de 70% parmi les patients infectés à EBLSE. La mortalité obtenue pourrait être liée à la sévérité initiale de l’état clinique du patient antérieurement hospitalisé puis transféré en réanimation devant son aggravation. Globalement, ce point est difficile à évaluer chez les patients de réanimation pour lesquels les causes de décès sont souvent multifactorielles. Nous avons constaté que la mortalité était significativement influencée par un score d’Apache II élevé, un syndrome infectieux biologique révélé par un taux CRP élevé, le recours à la ventilation mécanique, ainsi qu’aux mesures de soins invasifs notamment la sonde urinaire. En comparant avec les données de la littérature, l’âge est souvent référencié comme un facteur déterminant du pronostic des infections, comme le confirme l’étude de mortalité de Romeros-Vivas et al [29]. De même Pena a retenu un âge >65 ans comme un facteur pronostic statistiquement significatif avec p=0.02 [30].

La gravité de la maladie initiale est référencée dans la littérature comme un facteur de mauvais pronostic augmentant la durée de séjour et nécessitant

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parfois l’utilisation de procédures invasives. Une étude avait montré que le score de gravité au moment du sepsis est un facteur de risque de décès [31].

Certaines études suggèrent qu’un traitement antibiotique initial inadéquat est un facteur de mauvais pronostic en réanimation [32,33]. Ce fait a été souligné, aussi bien pour les infections prises dans leur ensemble, que pour certaines infections spécifiques telles que les pneumonies ou les bactériémies.

En1999, Kollef et al a inclus 655 patients traités en réanimation pour une pathologie infectieuse communautaire (n=369), nosocomiale (n=213) ou mixte (n=73) [34,35]. L’antibiothérapie initiale a été considérée comme inadéquate à 169 reprises. La mortalité hospitalière était significativement plus élevée en cas d’antibiothérapie inadéquate (52% vs 23,5%; p< 0,001). La mortalité attribuable à l’infection était également significativement plus élevée (42% vs 17,7%; p< 0,001). En analyse multi variée, un traitement inadéquat était associé à une surmortalité significative (OR= 4,26; p < 0,001). Garnacho et al a étudié 406 patients traités en réanimation pour un sepsis [34,36].

Tous les patients ont eu une antibiothérapie empirique. Son caractère adéquat a pu être évalué chez 270 patients avec une documentation bactériologique. Dans 224 cas (83%), le traitement a été considéré comme adéquat. En analyse multi variée, le traitement inadéquat était un facteur indépendant de mortalité hospitalière chez les patients souffrant d’un sepsis non chirurgical (OR= 8,14). Enfin, Zaidi et al. a montré qu’en cas d’infection nosocomiale (n=119), une antibiothérapie initiale inadéquate était un facteur indépendant de mauvais pronostic (OR=7,5; p<0,001) [37,38]. Dans l’étude de Leone et al. portant sur 107 patients en choc septique, un traitement antibiotique inadéquat était associé à une surmortalité, sans que la différence soit

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significative (78 vs 56%; p = 0,2) [34,39]. Dans notre étude l’antibiothérapie probabiliste inadéquate était également associée à une surmortalité mais sans différence statistiquement significative (77% vs 60% ; p= 0,1).

Notre étude présente des limites. D’abord, son caractère monocentrique qui rend difficile l’extrapolation des ces résultats. Ensuite, il ressort de notre étude le manque répété tout au long de la période d’étude des antibiotiques ce qui a handicapé sérieusement l’adéquation de l’antibiothérapie probabiliste vis-à-vis des BLSE.

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Les entérobactéries productrices de bétalactamases à spectre élargie occupent une place prépondérante parmi les germes responsables d’infections communautaires et hospitalières.

L’incidence des infections à EBLSE reste faible mais leur mortalité est élevée et préoccupante avoisinant les 70%. Cette mortalité semble liée à la gravité initiale de l’état du patient, à la présence d’un taux de CRP élevé, le recours à la ventilation mécanique ainsi que la présence d’une sonde urinaire. Ces résultats nous amènent à nous interroger sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de nos patients même si nous supposons que leur pronostic est également influencé par d’autres facteurs tels que les comorbidités, la sévérité de la maladie aiguë et les complications de réanimation.

Ce travail constitue une base de départ pour une meilleure compréhension et une meilleure prise en charge des infections à EBLSE. Il mériterait d’être appuyé par une étude multicentrique regroupant plusieurs services de réanimation marocains.

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Résumé

Titre: Les entérobactéries sécrétrices de bétalactamases à spectre élargie en

Réanimation Médicale : incidence, Facteurs de risque, facteurs pronostiques et profil de sensibilité.

Auteur: ElHallabi Kettani Youness

Mots clés: Entérobactéries – EBLSE - Facteurs prédictifs - Facteurs pronostiques –

Profil de sensibilité - Réanimation.

Les entérobactéries productrices de Bêta Lactamases à spectre élargi (EBLSE) occupent une place prépondérante parmi les germes responsables d’infections hospitalières, les objectifs étaient d'évaluer l’incidence, facteurs de risque, facteurs pronostiques et profil de sensibilité.

Étude prospective sur 22 mois menée au service de Réanimation Médicale du CHU Ibn Sina Rabat. Ont été inclus tous les patients ayant un prélèvement bactériologique positif à Entérobactéries. Plusieurs variables ont été recueillies et analysées. Le groupe des EBLSE et celui des entérobactéries ont été comparés, le caractère communautaire et nosocomial de l’infection à EBLSE a été également comparé.

Parmi 700 patients admis au service durant la période de l’étude, 115 patients ont présenté des prélèvements positifs à Entérobactéries dont 50 (âge: 47 ± 15 ans; 31H, 24F) avec EBLSE soit un taux d’incidence de 7,14% L’Apache II était de 14,8 ± 5,2. La principale cause d’admission (37%) était pulmonaire. Le recours à la VM était nécessaire chez 74% des cas. 127 isolats d’Entérobactéries ont été recensés dont 43% étaient des EBLSE. Les sites d’infection à EBLSE ont été: Pulmonaire=40%, Urinaire =32%, Les principales EBLSE isolées étaient: Klebsiella sp: 49,1% E Coli: 23,6%. Les sensibilités des 55 isolats d’EBLSE à l’ertapéném, l’imipénème, la colimycine et l’amikacine ont été respectivement de 67%, 71%, 93% et 97%. La mortalité des patients porteurs d’EBLSE a été de 70%.

L’incidence des infections à EBLSE reste faible mais leur mortalité est élevée. Cette mortalité semble liée: à une anémie, à une CRP élevé, à la gravité initiale de l’état du patient et aux mesures de soins.

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Summary

Title : Lactamasis Beta-producing enterobacterias in medical intensive care: incidence,

sensitiveness to antibiotics, predicative factors of EBLSE infections as well as prognostic fractors

Author : Elhallabi Kettani Youness

Keywords : Enterobacterias, EBLSE , predicative factors, prognostic factors,

sensitiveness profil of EBLSE, intensive care.

In developing countries, Lactamasis Beta-producing enterobacterias occupy a preponderant place among the germs responsible for hospital infections. The aim of this study is to evaluate the incidence of EBLSE infections in medical intensive care, sensitiveness to antibiotics, predicative factors of EBLSE infections as well as prognostic fractors

It is about a prospective study of cohorte conducted in CHU Ibn Sina medical care service in Rabat from january 2013 throught october 2014 . All the patients had at least one bacteriological taking of blood positive to enterobacterias sensitiveness to antibiotics was done according to the recommendations of french company of microbiology.

Among 700 patients having access to the service during the study period, 115 of them showed takings of blood that are positive to enterobacterias 50 of whom( Year: 47,3 ± 15,5 years old ; 31 M 24F) whith EBLSE that is an incidence rate of 7,14%, APACH II was of 14,8±5,2. The main cause of admission (37%) was pulmonary. The recourse to mechanical ventilation was necessary in 74% of the cases. Infection sites were : Pulmonary=40%, Urinary= 32%, bacteriema=22% ; the main isolated EBLSE were klebsiela spp : 49,1%, Escherichia Coli : 23,6%. The patients mortality holders of EBLSE was of 70%. The EBLSE group had a mortality related to a highest ApachII.

The incidence of EBLSE infections remains poor but their mortality is high. This mortality seems to related to initial seriousness of the patient’s state and to care precautions, The third of EBLSE was carbapenema-proof.

59 ﺹﺨﻠﻤ ﻥﺍﻭﻨﻌﻟﺍ : ﻲﺒﻁﻟﺍ ﺵﺎﻌﻨﻹﺍ ﺓﺩﺤﻭ ﻲﻓ ﻊﺴﺍﻭﻟﺍ ﻑﻴﻁﻟﺍ ﺕﺍﺫ ﺯﺎﻤﺘﻜﻻﺎﺘﻴﺒ ﻡﻴﺯﻨﻷ ﺔﺠﺘﻨﻤﻟﺍ ﺔﻴﻭﻌﻤﻟﺍ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ : ﺔﺒﺴﻨ ﺎﻬﻨﻋ ﺞﺘﻨﻴ ﺎﻤﻭ ﺕﺎﺒﺎﺼﻹﺍ ﻩﺫﻬﻟ ﺔﻴﺩﺅﻤﻟﺍ لﻤﺍﻭﻌﻟﺍﻭ ﺔﻴﻭﻴﺤﻟﺍ ﺕﺍﺩﺎﻀﻤﻠﻟ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ ﻩﺫﻫ ﺏﻭﺎﺠﺘ ﻑﺭﻁ ﻥﻤ : ﺱﻨﻭﻴ ﻲﻨﺎﺘﻜﻟﺍ ﻲﺒﻼﺤﻟﺍ ﺕﺎﻤﻠﻜﻟﺍ ﺔﻴﺴﺎﺴﻷﺍ : ﺔﻴﻭﻌﻤﻟﺍ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ - ﻊﺴﺍﻭﻟﺍ ﻑﻴﻁﻟﺍ ﺕﺍﺫ ﺯﺎﻤﺘﻜﻻﺎﺘﻴﺒ ﻡﻴﺯﻨﻷ ﺔﺠﺘﻨﻤﻟﺍ ﺔﻴﻭﻌﻤﻟﺍ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ ﺔﻴﻭﻴﺤﻟﺍ ﺕﺍﺩﺎﻀﻤﻠﻟ ﺏﻭﺎﺠﺘ ﺔﺒﺴﻨ ﺔﻴﺩﺅﻤﻟﺍ لﻤﺍﻭﻌﻟﺍ -ﺎﻬﻨﻋ ﺞﺘﻨﻴ ﺎﻤﻭ - ﺍ ﻲﺒﻁﻟﺍ ﺵﺎﻌﻨﻹ ﻥﻋ ﺔﻟﻭﺅﺴﻤﻟﺍ ﺕﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ ﺯﺭﺒﺃ ﻥﻤ ﻊﺴﺍﻭﻟﺍ ﻑﻴﻁﻟﺍ ﺕﺍﺫ ﺯﺎﻤﺘﻜﻻﺎﺘﻴﺒ ﻡﻴﺯﻨﻷ ﺔﺠﺘﻨﻤﻟﺍ ﺔﻴﻭﻌﻤﻟﺍ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ ﺭﺒﺘﻌﺘ ﺏﻭﺎﺠﺘ ﺔﺒﺴﻨ ،ﻲﺒﻁﻟﺍ ﺵﺎﻌﻨﻹﺍ ﺓﺩﺤﻭ ﻲﻓ ﺕﺎﺒﺎﺼﻹﺍ ﺔﺒﺴﻨ ﻡﻴﻴﻘﺘ ﻭﻫ ﺔﺴﺍﺭﺩﻟﺍ ﻩﺫﻫ ﻥﻤ ﻑﺩﻬﻟﺍ ﺔﻴﺭﻴﺭﺴﻟﺍ ﺕﺎﻨﻔﻌﺘﻟﺍ ﻟ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ ﻩﺫﻫ ﺎﻬﻨﻋ ﺞﺘﻨﻴ ﺎﻤﻭ ﺕﺎﺒﺎﺼﻹﺍ ﻩﺫﻬﻟ ﺔﻴﺩﺅﻤﻟﺍ لﻤﺍﻭﻌﻟﺍﻭ ﺔﻴﻭﻴﺤﻟﺍ ﺕﺍﺩﺎﻀﻤﻠ . ﻰﻠﻋ ﺓﺩﺘﻤﻤﻟﺍ ﺔﺴﺍﺭﺩﻟﺍ ﻩﺫﻫ 22 / لﻗﻷﺍ ﻰﻠﻋ ﻥﻭﺭﻓﻭﺘﻴ ﻥﻴﺫﻟﺍﻭ ﺵﺎﻌﻨﻹﺎﺒ ﻥﻴﻤﻴﻘﻤﻟﺍ ﺽﺭﻤﻟﺍ ﻰﻠﻋ ﺕﺩﻤﺘﻋﺍ ﺍﺭﻬﺸ ﺔﻴﻭﻌﻤﻟﺍ ﺎﻴﺭﻴﺘﻜﺒﻠﻟ ﺔﻴﺒﺎﺠﻴﺇ ﺔﻠﻴﻠﺤﺘ ﻰﻠﻋ . ﺯﺎﻤﺘﻜﻻﺎﺘﻴﺒ ﻡﻴﺯﻨﺍ ﻙﻠﻤﺘ ﻲﺘﻟﺍ ﺔﻴﻭﻌﻤﻟﺍ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ ﻥﻴﺒ ﺔﻨﺭﺎﻘﻤﻟﺎﺒ ﺎﻨﻤﻗ ﻲﺘﻟﺍ ﻥﻴﺒﻭ ﻪﻜﻠﻤﺘ ﻻ . ﻥﻴﺒ ﻥﻤ 700 ،ﺽﻴﺭﻤ 115 ﻁﺴﻭﺘﻤﻟﺍ ﻲﻓ ﻡﻫﺭﻤﻋ ،ﺔﻴﻭﻌﻤﻟﺍ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻠﻟ ﺔﻴﺒﺎﺠﻴﺇ لﻴﻟﺎﺤﺘ ﻥﻭﻜﻠﻤﻴ ﺽﻴﺭﻤ 50 ) 3 ، 47 ﺔﻨﺴ ± 5 ، 15 ،ﺔﻨﺴ 31 لﺠﺭ -24 ﺓﺃﺭﻤﺍ ( ﺯﺎﻤﺘﻜﻼﺘﻴﺒﻠﻟ ﺔﺠﺘﻨﻤﻟﺍ ﺔﻴﻭﻌﻤﻟﺍ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻠﻟ ﻊﻔﺘﺭﻤ لﺩﻌﻤ ﻊﻤ ) 7,14% ( ﺵﺎﺒﺃ لﺩﻌﻤ ﻭ II ﻥﻴﺒ ﺎﻤ ﺡﻭﺍﺭﺘﻴ 14,8 ± 5,2 . ﺎﺒﺴﺃ ﻡﻫﺃ ﺕﺎﺒﺎﻬﺘﻟﻹﺍ ﺕﻨﺎﻜ ﺓﺩﺤﻭﻟﺍ ﻩﺫﻬﺒ ﺔﻤﺎﻗﻹﺍ ﺏ ﺔﻴﻭﺌﺭﻟﺍ 37% ﺩﻨﻋ ﻲﻋﺎﻨﻁﺼﻻﺍ ﺱﻔﻨﺘﻟﺍ ﻰﻟﺇ ﺀﻭﺠﻠﻟﺍ ﻰﻟﺇ ﻲﻋﺩﺘﺴﻴ ﺎﻤﻤ 74% ﻥﻴﺒ ﻥﻤ ﻰﻀﺭﻤﻟﺍ ﻥﻤ 141 ﺎﻴﺭﺘﻜﺒ ﺩﺎﺠﻴﺃ ﻡﺘ ،ﺔﻟﻭﺯﻌﻤ ﺔﻴﻭﻌﻤ 43% ﺭﺎﻤﺘﻜﻻﺎﺘﻴﺒﻟ ﺔﺠﺘﻨﻤﻟﺍ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ ﻥﻤ . ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ ﻩﺫﻬﺒ ﺏﺎﻬﺘﻟﻹﺍ ﻊﻗﻭﻤ ﻡﻫﺃ : ﺔﻴﻭﺌﺭ 40% . ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ ﺯﺭﺒﺃ : ﻼﻴﺴﺒﻴﻠﻜ 49,1% ﻲﻟﻭﻜﺎﻴﺸﺭﺸﺸﺇ 23,6% 55 ﻲﻟﺍﻭﺘﻟﺍ ﻰﻠﻋ ﺏﺴﻨﺒ ﻥﻴﺴﺎﻜﻴﻤﺃ ،ﻥﻴﺴﻤﻟﻭﻜ ،ﻡﻨﻴﺒﻤﻴﺇ ،ﻡﻴﻨﻴﻴﺎﺘﺭﺇ ﻱﻭﻴﺤﻟﺍ ﺩﺎﻀﻤﻟﺍ ﻊﻤ ﺏﻭﺎﺠﺘﺘ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒ : 67% ، 71% ، 93% ﻭ ، 97% . ﻲﻫ ﺯﺎﻤﺘﻜﻻﺎﺘﻴﻟ ﺔﺠﺘﻨﻤﻟﺍ ﺔﻴﻭﻌﻤﻟﺍ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻠﻟ ﻥﻴﻠﻤﺎﺤﻟﺍ ﻰﻀﺭﻤﻠﻟ ﺕﺎﻴﻓﻭﻟﺍ ﺔﺒﺴﻨ 70% . ﻟﺇ ﻱﺩﺅﺘ ﺯﺎﻤﺘﻜﻻﺎﺘﻴﺒﻟ ﺔﺠﺘﻨﻤﻟﺍ ﺔﻴﻭﻌﻤﻟﺍ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ ﺵﺎﺒﺃ ﺔﺠﺭﺩ ﻲﻓ ﺓﺎﻓﻭﻟﺍ ﻰ II ﺔﻴﻭﻴﺤ ﺕﺍﺩﺎﻀﻤ ،ﻊﻔﺘﺭﻤ CRP ، ﻲﻜﻴﻨﺎﻜﻴﻤﻟﺍ ﻲﻋﺎﻨﻁﺼﻻﺍ ﺱﻔﻨﺘﻟﺍﻭ ﻱﺯﻜﺭﻤﻟﺍ ﺩﻴﺭﻭﻟﺍ ﻥﻘﺤ . ﺔﻟﺎﺤﻟﺍ ﺭﺎﺒﺘﻋﺎﺒ ﺔﻌﻔﺘﺭﻤ ﺎﻬﺒﺒﺴﺘ ﻲﺘﻟﺍ ﺕﺎﻴﻓﻭﻟﺍ ﺔﺒﺴﻨ ﻥﻜﻟ ،ﻑﻴﻌﻀ ﻰﻘﺒﻴ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ ﻩﺫﻫ ﺕﺎﺒﺎﺼﻹﺍ ﺩﺩﻋ ﻥﺇ ﺝﻼﻌﻟﺍ لﺌﺎﺴﻭﻭ ﺽﻴﺭﻤﻠﻟ ﺔﻴﻟﻭﻷﺍ . ﺩﺎﻀﻤﻠﻟ ﻡﻭﺎﻘﻤ ﻰﻘﺒﻴ ﺎﻴﺭﺘﻜﺒﻟﺍ ﺙﻠﺜ ﻡﻨﻴﻴﺒﺒﺭﺎﻜ ﻱﻭﻴﺤﻟﺍ .

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