Facteurs intrinsèques

Les personnes qui avaient plus de cinquante ans déclaraient pour la plupart d’entre elles prêter plus attention à leur santé (P3, P8). Ils expliquaient consulter plus rapidement et être plus à l’écoute de leur corps.

P8 « Ça a évolué avec l'âge et la maturité. […] Avec l'âge, le délai est plus court. Entre le temps que tu as le symptôme et le temps que tu réagisses, le temps est beaucoup plus rapide. »

Ceux qui avaient déjà eu des problèmes de santé expliquaient également être plus vigilants : les expériences passées peuvent donc influencer la prise en compte de l’état de santé actuel (P1, P2, P8, P9, P12, P13).

P1, au sujet de sa chirurgie du canal carpien : « Alors la deuxième main, j'avais été plus calme, j'ai tenu plus longtemps. Ça a guéri plus vite. »

P8 « Je vais plutôt aller tout de suite maintenant et avec du recul, je me rends compte que ça se résout rapidement et qu'il y a moins de séquelles. Je suis plus réactive. »

5.2. Facteurs extrinsèques

L’entourage des patients jouait un rôle particulier : les enfants, le conjoint, pouvaient, en particulier lorsqu’ils sont dans un milieu professionnel différent, avoir un regard extérieur et motiver le patient à consulter plus facilement ou rapidement face à un symptôme (P3, P7, P8).

La présence de collègues au travail, pour les mêmes raisons mais aussi parce qu’ils permettaient de remplacer le patient au travail en cas de problème de santé, pouvait aussi avoir un rôle protecteur. (P2, P3)

P8 «Ça fait beaucoup le fait que les épouses d'agriculteurs ne font pas forcément partie de la profession. Dans beaucoup de domaines mais entre autre dans un apport médical. […] Les épouses qui disent : tu ne vas pas rester là comme ça ! […] Maintenant y'a les enfants et les épouses qui ne sont plus forcément dans le monde agricole, qui ont un autre regard sur les choses, donc qui sont beaucoup plus réactives. »

6. Les attentes des patients

Les patients attendaient que le médecin les écoute et comprenne leurs problématiques, notamment en termes d’organisation des soins par rapport à leur travail et souhaitaient être

pris au sérieux puisqu’ils estimaient consulter pour des motifs importants. Ils voulaient également une prise en charge rapide en cas de besoin ressenti.

P13 « Vu qu’on attend le dernier moment, on a tendance à presser les autres, « moi c’est urgent », on a tendance à vouloir être soigné plus rapidement.»

Une des patientes attendait de son médecin des compétences larges, de sorte qu’elle puisse n’avoir que lui comme référent par rapport à sa santé.

P8 « Si le docteur du secteur est compétent, je sais que M. X ici, il va aller en retraite là maintenant. Il s'est habitué ici mais je ne sais pas si vous êtes à même de le faire autrement mais tout ce qui est coupure, c'est lui qui soudait, qui recousait. Il s'est formé, je ne sais pas si ça existe toujours, dans une médecine un peu spécifique au monde agricole. […] Mais par rapport à être beaucoup plus réactif, par rapport aux situations et non pas systématiquement emmener les gens...[sous-entendu aux urgences ou chez le spécialiste]. Il a fait pas mal de choses comme ça, où il fallait dépanner. »

Ils estimaient nécessaire qu’on leur dispense un traitement efficace rapidement, afin de pouvoir recouvrir leur capacité physique pour assumer leurs responsabilités professionnelles. (P2, P8).

P12 « Les agriculteurs, ils ne repayent pas deux consultations s’ils ne sont pas soignés, ils en payent une, c’est la consultation qui doit soigner. »

Il existait un désir d’éviter l’hospitalisation, de peur de laisser l’entreprise. Certains ont exprimé leur intérêt pour les prises en charge en ambulatoire en cas de chirurgie par exemple, afin de pouvoir être présent rapidement sur leur exploitation, même en cas d’arrêt de travail, pour surveiller et organiser le travail.

Ils appréciaient la proximité géographique du médecin généraliste et jugeaient que la distance était un facteur influençant la participation aux Instants Santé.

P5, au sujet des Instants Santé: « c'est pas très loin et heureusement. »

Pour quelques-uns d’entre eux, ils s’attendaient à se voir proposer des actes de prévention au cours de consultation pour un problème aigu.

P5 « Ils n'ont pas trop le temps de le faire ou ils ne prennent pas le temps, je n'en sais rien. C'est bien pénible aussi. Je sais bien qu'ils ont du boulot, c'est clair. »

P6 « Le médecin m'a pris en urgence et c'est à cette occasion là que j'en ai profité pour ramener le papier du test colorectal. »

Concernant les Instants Santé, la majorité des patients trouvaient cela utile et s’attendaient à être relancés pour y participer. Un autre estimait que les Instants Santé ne touchaient pas le bon public, pensant que ceux qui y participent prennent déjà soin de leur santé.

P11 « Quand les gens ne vont pas au médecin, ils ne vont pas non plus aux Instants Santé »

L’une des patientes participant aux Instants Santé se demandait comment améliorer ce programme pour qu’il puisse bénéficier à plus d’agriculteurs: elle proposait d’en modifier la perception qu’en ont ceux-ci.

P8 « On entend quand même dire que cela ne sert à rien. Le souci c'est que si la personne n'a rien, ça ne sert à rien. Mais si on détecte un cas de cancer grâce à ce biais-là, c'est déjà pas mal. Il faudrait peut-être le peaufiner un peu plus. Avoir le temps, avoir les moyens sans doute, je ne sais pas comment l'améliorer pour que les gens le perçoivent un peu mieux. Après, il y a quand même un pourcentage de gens qui y vont ? Est-ce qu'il ne faut pas l'améliorer et comment ? Je ne sais pas. »

Quelques-uns appréciaient les réunions thématiques sur la santé proposés par la MSA mais n’avaient pas toujours le temps pour y participer. Certains ont exprimé le souhait d’avoir plus d’informations sur les signes devant amener à consulter le médecin, les viroses, les vaccinations par exemple (P2, P3, P4).

P4 « On est passif. J'attendrais de la MSA qu'ils soient plus sur la pédagogie. Nous expliquer les types de symptômes, ce que cela peut être. »

L’un d’entre eux souhaitait plus de pédagogie et obtenir des informations scientifiques sur la validité du dépistage (P4).

P4 « Si j'étais capable de faire mon opinion sur les bénéfices attendus, je pourrais regarder plus d'un autre œil. »

Discussion

1. Limites de l’étude

Le mode de recrutement, par tirage au sort, a pu entrainer un biais de sélection : bien que plus difficile à réaliser techniquement, il aurait été plus judicieux de sélectionner des profils différents parmi les assurés de la MSA en fonction de l’âge, du sexe, du type d’exploitation, mais aussi des chiffres de leur consommation en soins et en biens médicaux, des actes de dépistage et de la participation ou non aux Instants Santé pour obtenir une variation maximale. Ainsi, nous aurions pu améliorer la diversité des points de vues notamment en interrogeant plus de patients qui ont peu de suivi médical et font peu d’actes de prévention. Néanmoins, vu le faible taux de réponse au premier tirage au sort et au deuxième, il n’est pas certain que nous aurions pu atteindre cette population avec cet autre mode de recrutement.

Le courrier initial de la MSA faisait référence au thème de l’étude « sous-consommation médicale » et a pu influencer la décision de participation à l’étude et la spontanéité des patients lors des entretiens.

Ainsi, les personnes interrogées avaient peut-être un intérêt personnel pour la santé supérieur à la population étudiée ; le faible taux de réponse parmi les assurés sollicités pourrait conforter cette hypothèse. Pour exemple, deux patients étaient délégués de la MSA ; trois allaient tous les mois consulter leur médecin traitant pour reconduire leur traitement (et l’une d’entre elles avait une fille travaillant en imagerie médicale) ; une exerçait la profession d’ambulancière avant de rejoindre son mari sur l’exploitation ; une était infirmière reconvertie à l’agriculture et ses parents étaient médecins ; une avait une fille qui est infirmière.

Un biais d’intervention a pu également exister puisque tous les entretiens ont été réalisés par un seul enquêteur, même si celui-ci a essayé d’être le plus neutre possible.

Un biais de mémorisation a dû exister lorsque le patient relatait ses expériences et son vécu des soins effectués auparavant.

La validité externe est limitée par la petite taille de l’échantillon mais aussi par le fait que peu de jeunes exploitants et de non consommateurs de soins ont participé à l’étude.

Une triangulation des résultats par double codage a été effectuée pour deux entretiens ce qui a permis au moins partiellement de limiter le biais d’interprétation.

2. Forces de l’étude

Cette étude a permis de donner la parole aux exploitants agricoles concernant leurs comportements et représentations en santé afin d’éclairer les raisons d’une consommation

en soins différente et d’une participation à certains actes de prévention et de dépistage inférieurs à la population générale. Les témoignages, de par leur profondeur, leur sincérité et leur richesse montrent que les personnes interrogées appréciaient que l’on s’intéresse à eux et souhaitaient faire connaître leurs conditions. De plus, à l’inverse des enquêtes par questionnaires sur papier, les entretiens en face à face ont été bien accueillis grâce à l’échange enrichissant qu’il en résulte.

Enfin, peu de travaux existent sur ce sujet et cette étude ouvre de nouvelles pistes de réflexion.

3. Commentaires et perspectives

Ces témoignages permettent de mieux comprendre les perceptions qu’ont les agriculteurs interrogés par rapport à leur santé : ils se déclaraient plutôt en bonne santé, mais voyaient souvent celle-ci comme l’absence de maladie et comme un état présent pouvant être altéré, risquant dans ce cas d’empêcher d’exercer leur activité professionnelle.

L’hygiène de vie, notamment par une alimentation considérée comme saine et la connaissance des comportements à risque, était avancée par les patients comme un moyen simple d’expliquer et de veiller à leur bonne santé.

Etonnamment, plusieurs patients faisaient le parallèle avec la santé de leurs animaux ou de leurs plantes : cela signifie que l’on peut parfois utiliser les images et le vécu du quotidien de chaque patient dans les éléments de communication ou en consultation lorsque ceci semble adapté.

Les personnes interrogées estimaient faire preuve de bon sens, notamment pour les petits maux, avaient un seuil de tolérance à la douleur plus élevé et étaient peu à l’écoute de leur corps. Ils décidaient de consulter lorsque le motif leur semblait suffisamment important, souvent lorsque la capacité de travail était atteinte, ce qui concorde avec les données de la littérature [1]. Ceci montre qu’ils n’ont pas d’inquiétudes particulières par rapport à la maladie tant que celle-ci n’a pas de répercussion professionnelle. Ils avaient recours à l’automédication, probablement par manque de temps et par besoin de soulagement rapide, ces causes étant retrouvées dans d’autres travaux [12] [13]. Une de ces études avançait que les agriculteurs avaient plus souvent recours à l’automédication qu’à la pharmacie prescrite [13].

Ils connaissaient pour la plupart les actes de prévention et de dépistage et reconnaissaient leur utilité. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce phénomène : premièrement, ces données peuvent être liées au biais de sélection. Deuxièmement, la Bretagne est l’une des régions de France où il y a le plus fort taux de participation aux Instants Santé [8], probablement en raison d’une bonne communication et de relances régulières auprès des assurés sociaux de la MSA.

Le contexte professionnel avec de nombreuses contraintes horaires, physiques, administratives et des responsabilités ressenties comme importantes, dirige l’attention des patients sur le travail en quasi permanence et constitue un frein pour la prise en compte de leur santé. Ces résultats complètent les données de deux autres études: celle réalisée par la Direction de l’Animation de la Recherche, des Etudes et de la Statistique (DARES) [14] qui montrait que cette emprise du travail était déclarée comme très importante comparativement aux autres catégories socioprofessionnelles non-salariées; une autre étude de l’Agence Européenne pour l’amélioration des conditions de vie et de travail (EUROFOUND) [15] rapportait que les travailleurs du secteur primaire, dont les agriculteurs, étaient plus nombreux à déclarer que leur travail affectait leur santé et que leur santé ou leur sécurité était menacée par le travail. Cette dernière étude soulignait également que les cadences de travail étaient très élevées dans ce secteur et que les agriculteurs étaient les plus nombreux à avoir le sentiment de manquer de temps. L’influence des saisons et donc de la charge de travail sur la possibilité de consulter, conforte là encore l’idée que l’emprise du travail a un rôle crucial.

Ainsi, pour ces patients dont l’esprit est tourné vers leurs préoccupations professionnelles quotidiennes, le rapport au temps est différent, raison pour laquelle quelques patients interrogés notaient apprécier la possibilité de consultations sans rendez-vous, ce qui concorde avec la littérature [3] [16].

Le statut d’indépendant et l’autonomie en découlant, ainsi que l’isolement social et géographique, a pour conséquence une plus grande difficulté à faire appel à l’aide d’un professionnel de santé : cet argument est également avancé par les travaux concernant le taux de suicides dans cette population, qui est supérieur à la population générale [17] [18]. La MSA, consciente de cette problématique, a renouvelé son plan national de prévention du suicide pour l’horizon 2016-2020 [19].

Des données de la littérature montrent que concernant la réalisation du frottis, la notion d’intimité était considérée comme un frein et que les femmes pratiquant une religion adhéraient moins au dépistage et à la prévention [20]. Cette pudeur était encore plus présente chez les patientes issues du milieu paysan ou par les mentalités propres au milieu rural [21]. La faible participation aux actes de dépistage par mammographie et frottis cervico utérin chez les exploitantes agricoles pourrait donc en découler, tout du moins en partie. Une étude qualitative sur la sociologie religieuse du monde rurale menée par Mathieu Gervais [22] montrait l’influence encore présente du catholicisme dans l’agriculture, transmis par héritage, et de l’existence d’une dimension spirituelle exprimant un lien avec la nature, par réaménagement des croyances laissant un héritage religieux disséminé.

Ces données pourraient ainsi aller dans le sens de l’importance de l’héritage judéo chrétien chez les agriculteurs et pourraient expliquer les sentiments de honte, de pudeur ou d’aveu

de faiblesse lorsqu’il s’agit d’exprimer la maladie ou de recourir au médecin, comme l’ont exprimés les patients lors des entretiens.

De plus, l’attachement à des valeurs traditionnelles [23] dans ce contexte de lien avec la nature, éclaire le recours à l’utilisation de « remèdes de grand-mère » [24], perçus comme magiques et/ou naturels, et transmis de générations en générations. Ce désir de naturel explique aussi probablement le recours aux médecines non conventionnelles.

Lors des entretiens, le langage utilisé par les patients montrait qu’ils voyaient parfois leur corps comme un outil de travail. Cette perception du « corps outil », qui aurait un but quasi exclusivement utilitaire, pourrait être la résultante de plusieurs facteurs: l’exercice professionnel contraignant pour lequel l’investissement personnel est total et majoré par la contiguïté du lieu de travail et du lieu de vie, de sorte qu’il existe une fusion entre l’individu en tant qu’être et celui qui exerce son métier; les représentations du monde qui les entoure avec l’utilisation courante de machines agricoles. Cette nouvelle notion peut être utilisée dans la communication pour convaincre certains patients de la nécessité « de réparer, d’entretenir, de réviser la machine», afin qu’ils puissent continuer d’aller au travail. Mais l’utilisation de cette vision utilitaire et dépersonnalisée ne pourrait-elle pas aussi avoir l’effet pervers d’accentuer ce sentiment de dépossession du corps de l’individu et par là même, de déresponsabiliser les patients ?

L’âge supérieur à cinquante ans était retrouvé dans nos entretiens comme un facteur pouvant influencer la prise en compte de la santé. La littérature concorde avec ces données puisqu’elle montre que la consommation de soins augmente avec l’âge tout comme l’état de santé qui se dégrade avec le vieillissement [25], expliquant qu’ils ont logiquement plus de raisons pour consulter leur médecin.

Par conséquent, les patients attendaient que leur médecin généraliste les écoute, les prenne au sérieux et rapidement lorsqu’ils consultaient puisqu’ils n’y allaient que lorsque cela leur semblait réellement nécessaire ou qu’ils s’y sentaient obligés, souvent quand leur intégrité physique était touchée avec des répercussions sur le plan professionnel. Ils appréciaient de leur médecin généraliste des compétences larges et qu’il dispense un traitement rapidement efficace. Surtout, ils souhaitaient que l’on prenne en considération leurs problématiques liées à leur travail, qui tient une place prépondérante dans leurs vies. De fait, au-delà de conserver leur santé, les patients souhaitaient maintenir leur capacité à exercer leur activité dans de bonnes conditions.

Il existe donc une approche plus curative que préventive dans cette population. Pour favoriser l’accès, l’adhésion et la promotion des soins dans leur globalité, incluant les actes

de prévention et le dépistage, il y a de nombreux leviers : la prise en compte de leurs représentations et de leurs comportements ainsi que leur héritage socioculturel, des contraintes professionnelles et donc du facteur temps, la considération de leur environnement social et de leurs attentes.

Ceci permet aux professionnels de santé d’aborder les problématiques de santé dans cette population sous un angle diffèrent, de favoriser l’empathie nécessaire au lien thérapeutique et d’améliorer la communication avec ces patients, en développant une approche centrée sur la personne dans toutes ses dimensions. Au total, ce sont toutes les caractéristiques de la discipline de la médecine générale selon la WONCA qui sont requises [26].

En pratique, la proximité géographique est indispensable, même si celle-ci ne constitue pas un frein pour la consultation du médecin généraliste [2], elle peut l’être pour le spécialiste comme nous l’avons vu lors des entretiens, et le développement de l’utilisation de la télémédecine pourrait être un axe d’amélioration [27]. Pour le médecin généraliste, rendre possible la prise en charge rapide grâce à des consultations sans rendez-vous, favoriser l’accès à la chirurgie ambulatoire, regrouper les examens voire proposer l’hôpital de jour, peut favoriser l’accès aux soins et augmenter l’acceptabilité des examens et des actes médicaux ou chirurgicaux chez ces patients. Il devra aussi adapter sa communication, s’enquérir de l’entourage social du patient en gardant à l’esprit que les personnes isolées, travaillant seules ou célibataires sont plus à risque et veiller à informer, éduquer sur la santé et proposer des actions de dépistage lors des motifs de consultation aigus.

Les actions de prévention de la MSA doivent également continuer de s’effectuer au plus près des agriculteurs. Il faut poursuivre les efforts d’éducation à la santé avec des messages adaptés et notamment sur les signes devant amener à consulter un médecin pour donner encore plus d’autonomie à ces patients, tout en les sensibilisant au rôle de la prévention pour le maintien d’une bonne santé, peut-être au travers du prisme du maintien de leur capacité de travail, pour qu’ils en deviennent de véritables acteurs.

La prise en compte des facteurs sociaux, la connaissance et l’utilisation du langage utilisé, des représentations et des comportements identifiés lors des entretiens, le développement de différents modes et canaux d’expression, pourraient être des pistes pour une meilleure communication concernant les actions d’éducation à la santé et la promotion de la