Facteurs exogènes

2.4.2.1 Le tabac

Le tabac joue un rôle clairement établi dans le développement du cancer du rein et en est le principal facteur de risque, en effet, il est classé dans le groupe 1 du classement du CIRC. En effet un homme fumeur a 50% de risque supplémentaire, par rapport à un non-fumeur, de développer un cancer du rein (18). Le risque augmente avec le nombre de cigarettes fumées. L'arrêt du tabac réduit le risque à long terme.

Ceci peut s'expliquer par le rôle du rein dans l'élimination des substances cancérigènes contenues dans le tabac et la fumée de cigarette, qui vont alors activer certaines voies cellulaires contribuant au développement du cancer du rein. De plus, certaines molécules comme les N-nitrosamines

spécifiques du tabac provoquent des dommages sur l'ADN des cellules.

Groupe 1 Agent cancérogène pour l'homme 118 agents Groupe 2A Agent probablement cancérogène pour l'homme 79 agents Groupe 2B Agent peut-être cancérogène pour l'homme 290 agents

Groupe 3 Agent inclassable quant à sa cancérogénicité pour l'homme 501 agents Groupe 4 Agent probablement pas cancérogène pour l'homme 1 agent

Tableau 1 : Agents classés par le CIRC (Fev 2016)

2.4.2.2 Pratique professionnelle

Les carcinogènes professionnels qui augmentent le risque de survenue du cancer du rein sont difficiles à étudier. Cependant l'exposition professionnelle à certains produits chimiques (cadmium, trichloroéthylène, …) semble impliquée, néanmoins aucun lien n'a été clairement établi (20).

2.4.2.3 Alimentation

Il semblerait qu'une alimentation hypercalorique ou une surconsommation de thé ou de café soit impliquées dans l'augmentation du risque de cancer du rein.

En revanche, il semblerait que la pratique régulière d'une activité sportive ainsi qu'une consommation riche en fruits et légumes réduiraient le risque de développer un cancer du rein.

2.4.2.4 Toxiques et xénobiotiques

Le rein est particulièrement sensible à l'action des toxiques en raison de son activité métabolique importante ainsi qu'à ses fonctions d'excrétion et de concentration des xénobiotiques. En effet, le débit sanguin rénal représentant 20% du débit sanguin cardiaque, le rein est fortement exposé par sa filtration glomérulaire élevée et sa forte activité de transport. Certains toxiques peuvent ainsi provoquer des lésions rénales au niveau du glomérule ou encore des tubules, et également provoquer des tumeurs malignes (20).

2.5 Dépistage

Il n'existe pas de campagne de dépistage pour le cancer du rein car celui-ci ne répond pas aux critères établis par l'OMS justifiant un dépistage : prévalence faible dans la population générale, coût élevé du dépistage, …

En revanche, il est recommandé de dépister les enfants dès l'âge de 5 ans dans les familles où il y a des cas de maladie de VHL. Il consiste en un dépistage génétique qui permet de mettre en évidence une mutation au niveau du gène VHL. Une imagerie abdominale annuelle est recommandée car il existe un risque de 2,7% de découverte par an de nouvelle lésion rénale (21). Ce contrôle annuel est également souhaitable chez les patients hémodialysés et les patients transplantés, qui sont des personnes particulièrement à risque de carcinome tubulo-papillaire.

2.6 Diagnostic

Le plus souvent, le cancer du rein est découvert par hasard au cours d'une échographie ou d'un scanner de l'abdomen réalisé pour une autre raison. Le cancer du rein ne provoque pas de symptômes aux premiers stades de développement et c'est seulement pour les formes les plus avancées que des signes apparaissent tels que la triade dans 6 à 10% des cas : hématurie, douleur du flanc, masse palpable abdominale, ou par d'autres signes non spécifiques dans 30% des cas (amaigrissement, fatigue, fièvre, …), on parle de syndrome paranéoplasique. Dans un tiers des cas, le cancer du rein est diagnostiqué à un stade déjà métastatique, métastases ayant une localisation principalement pulmonaire (75%), osseuse, hépatique ou cérébrale. Le cancer du rein étant découvert avec présence de métastases dans 25% des cas (18,22).

Les tumeurs rénales sont le plus souvent découvertes par échographie ou tomodensitométrie abdominale. La multiplication des examens d'imagerie ces dernières années a permis une détection plus précoce des cancers du rein.

2.6.1 L'échographie abdominale

L'échographie abdominale est une méthode non invasive permettant de réaliser des coupes longitudinales, transversales, frontales, sagittales ou obliques. Elle permet de mettre en évidence une masse solide ou kystique, avec parfois des calcifications. L'échographie a une sensibilité de 85% pour les lésions de plus de 3 cm, de 60% pour les tumeurs inférieures à 3 cm, mais une faible spécificité. En cas d'obésité, l'image peut manquer de netteté, ce n'est donc pas un examen de référence. Cependant, son faible coût en fait un très bon examen de routine (23,24).

Figure 19 : Carcinome rénal à cellules claires observé par échographie (24)

2.6.2 La tomodensitométrie (TDM) abdominale

La tomodensitométrie, appelée couramment « scanner », consiste à mesurer l'absorption des rayons X par les tissus. Elle permet d'obtenir des images en 2D ou 3D des structures anatomiques, d'étudier en détails la cavité abdominale et ses organes, et de rechercher la présence éventuelle de métastases, d'un envahissement veineux ou des ganglions au contact de la tumeur.

Le protocole suivi dans l'exploration du rein comprend un passage avant et un passage après administration d'un produit de contraste. C'est l'examen de référence pour suivre l' évolution de la maladie (25). L'inconvénient de cette méthode est la dose de rayons X reçue par le patient, en effet, la quantité de rayons X utilisée dans ce protocole correspond à ce que reçoit une personne en trois ans par le rayonnement naturel.

La TDM est contre-indiquée en cas de grossesse, d'insuffisance rénale ou d'allergie aux produits de contraste. Chez les patients atteints de diabète de type 2, ceux traités par metformine doivent arrêter le traitement le jour de l'examen et le reprendre 48h après l'examen, avec un avis médical. En effet, les produits de contraste iodés sont susceptibles de provoquer des néphropathies et de diminuer la fonction rénale. La metformine étant éliminée par voie rénale, on a alors une accumulation de metformine en cas d'administration de produits de contraste iodés, avec un risque élevé d'acidose lactique. L'acidose lactique se caractérisant par des crampes, une asthénie sévère et des douleurs abdominales et thoraciques peut provoquer un coma et la mort (26,27).

Figure 20 : Carcinome rénal à cellules claires observé par TDM (24)