Les extrêmes urgences chirurgicales :

1.Généralités :

Les brulures caustiques du tractus digestif constituent une urgence médicochirurgicale. La survenue d’une nécrose digestive étendue chez 20% des patients engage le pronostic vital et fonctionnel. C’est chez cette population se discute une exérèse viscérale en urgence pour prévenir le décès précoce par perforations digestives ou extension de la brulure aux organes de voisinages (3).

Dans cette situation, le délai écoulé entre l’ingestion et la résection est un facteur pronostic majeur. Le délai admis est de 12 heures après l’ingestion .Il est enregistré deux à trois fois plus de décès si l’intervention a lieu plus de douze heures après l’ingestion.L’intervention la plus pratiquée est l’oesophagectomie à thorax fermé par stripping.

La prise en charge précoce de ces patients doit atteindre un quadruple objectif :  Ne pas aggraver les lésions caustiques ;

 Contrôler et traiter les défaillances d’organes ;  Traiter les effets systémiques éventuels ;  Réaliser un bilan lésionnel.

Les critères d’indications de chirurgie en urgence :(95)

 Ingestion massive (>150 ml) d’ un acide fort ou d’une base forte ;  Agitation, confusion ;

 Anomalies de l’hémostase (CIVD, fibrnolyse) ;  Acidose biologique ;

 Hypoxie ;

 Signes de péritonite ;

 Découverte à l’endoscopie de lésions gastriques de stade IIIb ou de lésions gastriques et œsophagiennes de stade III.

2.Traitement chirurgical

a - Installation du patient : (96)

Le patient est installé pour un abord chirurgical combiné, abdominal et cervical. Le bras gauche est positionné le long du corps pour faciliter l’abord cervical gauche. La tête est orientée vers la droite, en hyperextension grace à un billot placé sous les omoplates. La voie d’abord veineuse centrale doit être placée préférentiellement à droite afin de ne pas gêner une cervicotomie gauche.

-Pour le temps abdominal, l’opérateur est à droite du patient, l’aide et l’instrumentiste sont à gauche, avec une table pont d’instrumentation aux pieds.

-Un second opérateur peut être simultanément présent à gauche, pour le temps cervical, avec une table d’instrumentation, un bistouri électrique et un système d’aspiration dédié.

Figure 37: Œsophagectomie pour lésion caustique. Installation. Incision.

b- Particularités anesthésiques : (92)

La difficulté principale est constituée par l’abord trachéal. Il s’agit d’une intubation potentiellement difficile compte tenu des brulures oropharyngées chez un patient avec estomac plein. Dans ce contexte, l’intubation vigile lors de la fibroscopie est la technique de choix. Réalisée après le bilan respiratoire, elle permet le positionnement du ballonnet en zone saine. Dans la mesure du possible, on évite toute contamination de la sonde souillée de caustique lors de l’intubation.

Si un abord veineux central est nécessaire, il doit tenir compte des impératifs chirurgicaux, les voies sous-clavière gauche et jugulaire interne gauche sont donc proscrites.

Le monitorage peropératoire ne présente pas de particularité. Le saignement reste le plus souvent très modeste du fait de l’hémostase spontanée due à la nécrose périoesophagienne. Cependant, dans les grandes diffusions abdominales, les pertes liquidiennes et sanguines peuvent être aussi élevées que dans les péritonites graves.

L’extubation est un temps délicat. Trop précoce, elle expose à une réintubation qui peut être difficile et traumatique. On peut observer cliniquement la perméabilité de la filière aérienne en faisant respirer le patient autour de la sonde (bouchée), ballonnet dégonflé. Le bilan ORL avant extubation permet de décider d’une éventuelle trachéotomie.

c - Voies d’abord (96) :

Une laparotomie médiane est préférée à une incision sous costale, car elle perrmet une meilleure exposition de l’ensemble de la cavité péritonéale et elle sert de voie d’abord pour une coloplastie reconstructrice ultérieure. Cette laparotomie, initialement sus-ombilicale, peut-etre prolongée en sous-ombilical selon les besoins de l’exposition.

L’abord cervical par cervicotomie pré-sterno-cléido-mastoidienne gauche n’est réalisé que lorsque la décision d’oesophagectomie est prise.

La coelioscopie n’est pas adaptée dans cette indication, dans laquelle l’exploration manuelle et la rapidité de l’intervention sont importantes.

d- L’exploration intra-abdominale (96) :

Après la laparotomie, le premier temps consiste à réaliser une exploration de l’ensemble de la cavité péritonéale afin de faire le bilan de la brulure et de rechercher une anomalie annexe pouvant modifier l’attitude thérapeutique.

Une exploration complète nécessite un temps de dissection, pour analyser notamment la viabilité de la face postérieure de la grosse tubérosité gastrique, après ouverture le l’arrière cavité des épiploons par division du ligament gastro-colique.

De la même manière, une manœuvre de Kocher est réalisée pour analyser l’ensemble du cadre duodénal.

e- Techniques chirugicales :

e.1. L’oesophagectomie à thorax fermé par stripping :

L’oesophagectomie précoce a pour but de prévenir les perforations trachéobronchiques(97,95,98). Elle est pratiquée depuis 1979 et a permis de diviser par deux la mortalité immédiate par rapport aux interventions par thoracotomie (98). Le stripping est très peu hémorragique.

 Incision :

Le malade est installé en décubitus dorsal, le bras gauche le long du corps, un billot sous les épaules, la tête en hyperextension tournée vers la droite.

L’abord abdominal est réalisé en sous costal gauche, éventuellement prolongé vers la droite ou par la médiane, l’œsophage est atteint après une incision cervicale gauche : incision préstérno-cleido-mastoïdienne gauche (75).

 Cervicotomie : (96)

La cervicotomie pré-sterno-cléido-mastoïdienne gauche descend jusqu’au bord supérieur du manubrium sternal.

Après section du muscle peaucier, le bord antérieur du muscle sterno-cleido-mastoidien est disséqué, puis les muscles omo-hyoidiens et sous-hyoidiens gauche sont sectionnés. Une veine thyroidienne moyenne et l’artère thyroidienne inférieure sont liées et sectionnées. Le nerf récurrent gauche est repéré dans le diéde oesotrachéal gauche, est suivi vers le médiastin. L’œsophage cervical est exposé en utilisant le doigt de l’aide pour éviter de léser le nerf récurrent.

Le contact est pris avec la face antérieure du rachis cervical, ce qui permet de disséquer la face postérieure de l’œsophage cervical au doigt puis au tampon monté et d’entrer facilement dans le médiastin postérieur.

En avant, l’œsophage est délicatement séparé de la membraneuse trachéale. Cette dissection prudente est poursuivie vers le bas, aux doigts et aux ciseaux, avec électrocoagulation de petits vaisseaux péri-oesophagiens.Le tour de l’œsophage est réalisé au moyen d’un grand dissecteur en avant et de l’index de l’opérateur en arrière.

Il est impératif de rester au contact de l’œsophage pour éviter une blessure du nerf récurrent droit qui n’est pas visualisé lors de cette manœuvre.

Figure 39: OEsophagectomie par stripping.. Une sonde de Salem est descendue dans l’œsophage jusque dans l’abdomen. Elle est fixée à l’extrémité œsophagienne (99).

 Oesophagectomie:96

Une ouverture de la face antérieure de l’œsophage cervical est réalisée le plus bas possible. Une sonde gastrique est descendue prudemment par cet orifice jusqu’à l’estomac ou son extrémité et récupérée par une gastrotomie antérieure. La tranche de section distale de l’œsophage cervical est fixée solidement à cette sonde par plusieurs points transfixiants de fil résorbable ou non. Une fois la sonde fixée, la section de l’œsophage est complétée par la section de son hémicirconférence postérieure. L’extrémité cervicale de la sonde gastrique est fixée par des points transfixiants à un drain siliconé, destiné à être positionné dans le médiastin postérieur, à la suite du stripping.

Le stripping œsophagien débute alors par traction progressive sur l’extrémité abdominale de la sonde de Salem, et retourne l’œsophage en l’invaginant. L’examen de la pièce permet de vérifier que l’oesophagectomie a été totale.

Figure 42: stripping de l’œsophage.

 Drainage et stomie : (96)

L’œsophage cervical est extériorisé en oesophagostomie au milieu de la cervicotomie, fixé à la peau par des points séparés de fil résorbable. Une lame de type Penrose est placée en arrière de l’osophagostomie et extériorisée à l’extrémité

Figure 40: Traction sur le tube siliconé entraînant le stripping

Figure 41: Intubation par une sonde solidarisée à l’œsophage cervical.

Le drain médiastinal postérieur est extériorisé dans l’hypochondre droit et mis en aspiration douce à la valise.

Un module drain-lame est positionné en arrière de hiatus de Winslow pour drainer le moignon duodénal et extériorisé dans le flanc droit.

Figure 43:OEsophagectomie par stripping : Stomies et drainages(99).

 Suites opératoires :

Le drain médiastinal est retiré 48 heures après l’intervention, et les drains abdominaux progressivement à partir du 3ème jour. La réalimentation est débutée par la jéjunostomie après reprise du transit, par du sérum glucosé à 5 ‰, puis par une solution de nutrition entérale.

L’absence de thoracotomie minimise les complications respiratoires et septiques et améliore indubitablement le pronostic de l’oesophagectomie (70,74, 100).

L’attitude chirurgicale devant des lésions œsophagiennes graves dépend également de l’existence des lésions trachéo-bronchiques associées. En leur absence, l’oesophagectomie par stripping est la technique de choix. En revanche, en présence de telles lésions, le stripping est formellement contre-indiqué, car dangereux.

L’oesophagectomie est alors mené par thoracotomie droite et s’accompagne de la réalisation d’un patch pulmonaire trachéo-bronchique (101).

e.2. Gastrectomie : (96)

Le ligament rond est sectionné entre deux ligatures et le ligament falciforme est incisé pour permettre la mise en place d’une valve sous-costale. Afin de faciliter l’exposition, l’estomac est vidé de son contenu par une gastrotomie antérieure, en prenant soin de ne pas provoquer d’extravasation intra péritonéale du produit caustique.

La gastrolyse est menée au ras de l’organe, soit par ligature successive, soit au bistouri à ultrasons. Elle débute par la libération de la grande courbure gastrique. Le corps de l’estomac est saisi à l’aide d’une pince de Babcock et tracté vers le haut.

Le colon transverse est laissé à la partie inférieure du champ opératoire et l’épiploon est légèrement soulevé afin de tendre les vaisseaux l’unissant à l’estomac.

La section du ligament gastro-colique peut emmener ou préserver l’arcade gastro-épiploique en prenant soin d’éviter une lésion du colon transverse et de son arcade bordante. La grande courbure est ainsi dévascularisée de proche en proche. Cette dissection est poursuivie par la section des vaisseaux gastriques courts jusqu’au ligament gastro-splénique qui est sectionné, libérant ainsi le bord gauche de l’œsophage.

L’arrière cavité des épiploons est ensuite libérée par section d’adhérences postérieures unissant l’estomac au pancréas et d’un éventuel pédicule gastrique postérieur naissant des vaisseaux spléniques.

La dissection de la grande courbure gastrique est ensuite poursuivie vers la droite jusqu’au pylore. Le pédicule vasculaire gastro-épiploique droit est ensuite sectionné au ras du bord inférieur du bulbe duodénal. L’estomac est basculé vers le bas pour

pour l’exposer. Cette préhension assure à la fois la présentation du pylore qui permet de disséquer et de lier l’artère gastrique droite (artère pylorique) au contact du pylore et la protection, en arrière de l’artère hépatique commune.

Il est à ce moment possible de terminer la dissection du duodénum mobile en liant ou coagulant un ou deux petits vaisseaux supra duodénaux. La section duodénale est réalisée 1 à 2 cm en aval du pylore à l’aide d’une pince à autosuture.

L’hémostase de cette ligne d’agrafes est assurée par un surjet du Vicryl 3/0. L’estomac est basculé vers le haut afin d’exposer sa face postérieure. Cette manœuvre permet de réaliser la ligature des vaisseaux coronaires stomachiques à proximité de l’estomac. L’artère et la veine coronaire stomachique sont sectionnées après ligature sélective avec Vicryl 0.

Après ouverture complète vers le haut du petit épiploon, la région hiatale et l’œsophage abdominal sont abordés. L’abord de la région hiatale est facilité par la mobilisation préalable du lobe hépatique gauche. Pour cela, un champ est placé en avant du hiatus, en arrière du lobe gauche. Le ligament triangulaire gauche est ensuite incisé au bistouri électrique sur ce champ, sous contrôle de la vue, et sans risque de lésion de la région hiatale. Cette incision est poussée vers la droite à proximité de la veine sus-hépatique gauche en prenant soin de ne pas la léser, ni de léser un vaisseau diaphragmatique. Le lobe gauche peut ainsi être récliné vers le haut et la droite, sous une valve malléable.

La région hiatale est exposée par la main gauche de l’opérateur, qui attire l’estomac en bas et en arrière. On libère ensuite le bord antérieur du pilier droit du diaphragme.

L’espace entre ce pilier et le bord droit de l’œsophage abdominal est ouvert en haut en bas. La membrane phréno-œsophagienne est ouverte en avant de l’œsophage abdominal, jusqu’à prendre contact avec le pilier diaphragmatique gauche. La dissection médiastinale postérieure de l’œsophage est initiée au doigt.

Figure 44:nécrose oeso-gastrique totale.

e.3. Patch pulmonaire pour les lésions trachéo-bronchiques :

En présence de lésions de nécrose trachéo-bronchique par contigüité, l’œsophagectomie doit être menée par thoracotomie droite, pour prévenir le décès peropératoire par plaie membraneuse trachéale ou postopératoire par perforation trachéo-bronchque.

Le temps thoracique constitue le premier temps opératoire, sauf s’il est suspecté une nécrose extensive intra-abdominale, auquel il est préférable de commencer par la laparotomie qui peut conduire à une abstention thérapeutique.

L’intubation doit être sélective. Un billot est positionné sous les omoplates. Le bras droit est maintenu par un appui bras ou laissé tombant.

La voie d’abord est une thoracotomie post-latérale droite dans le cinquième espace intercostal préservant le muscle grand dentelé.

L’œsophage est abordé après ouverture de la plèvre médiastinale et section de la crosse de la veine azygos entre des ligatures de Vicryl. Sa face antérieure est précautionneusement clivé de la face postérieure de l’arbre trachéobronchique, ce qui

L’œsophagectomie menée au ras de l’organe se termine par une double section de l’œsophage à la pince à autosuture, à l’apex et à la base du thorax.

La partie supérieure du lobe pulmonaire inférieur droit (lobe de Nelson) est ensuite utilisée pour réaliser un patch pulmonaire cousu au pourtour de la zone de nécrose trachéo-bronchique par des points séparés de fil non résorbable 3/0. Il peut être préféré en patch pleural (102) ou patch musculaire(103), fiables dans d’autres indications, mais dont l’usage n’a pas été rapporté dans le cadre des œsophagites caustique.

Un drain médiastinal postérieur et un drain thoracique apical sont mis en place et en aspiration douce (30 cm H2O).

Il faut dans tous les cas associer à ce geste une trachéotomie pour diminuer l’espace mort et sevrer le malade le plus tôt possible de l’assistance ventilatoire.

Après réinstallation du patient en décubitus dorsal, sont réalisées une laparotomie pour gastrectomie éventuellement élargie aux organes de voisinage et pose d’une jéjunostomie d’alimentation et une cervicotomie gauche pour extériorisation d’une œsophagotomie(96).

e.4.les stomies :

La gastrostomie, pour l'inconfort qu'elle entraîne, est abandonnée, même si,

l'estomac est indemne et malgré quelques avantages : pouvoir mettre une sonde de gros calibre pour passer des aliments peu mixés.

C'est la jéjunostomie qui est, encore, exclusivement pratiquée. Elle nécessite des sondes de plus petit calibre, des solutions d'alimentation hyperprotidiques industrielles ou une alimentation faite de produits alimentaires naturels liquéfiés par un mixeur.

La jéjunostomie intervient en fonction du stade, de la date de la deuxième fibroscopie. Dans tous les cas, elle ne saurait être pratiquée avant le dixième jour. Ce délai de 10 jours est retenu pour plusieurs raisons : (78)

 La première raison : l’endoscopie est licite à partir du dixième jour pour les stades endoscopiques IIa et IIb. Le plus souvent ces stades évoluent vers une amélioration, on pourra éviter la jéjunostomie et envisager l'alimentation orale. Si le stade est de IIb se rapprochant du stade III ou s'il est du IIb avec lésions circonférentielles, la jéjunostomie est licite à partir du dixième jour. Au-delà de la stadification, qui laisse quelques zones d'ombre en ce qui concerne les frontières entre les stades, l'avis de l'endoscopiste est primordial, lui seul pourra juger de l'étendue, de la profondeur et de la possible évolution des lésions vers la sténose.

S'il s'agit d'un stade III, l'expérience montre que l'évolution sera lente, la jéjunostomie est licite à partir du dixième jour.

 La seconde raison, du choix de ce délai du 10ème jour, est que la chute d'escarres, dans les lésions graves, survient classiquement, entre le cinquième et le neuvième jour. Si une complication, de type perforation, survient dans ce délai, cela évitera d'opérer le malade deux fois . On profitera, alors, de l'intervention pour la complication pour confectionner, dans le même temps opératoire, la jéjunostomie.

 La troisième raison, du choix de ce délai précoce du 10ème jour, est le fait, que les malades se dénutrissent rapidement. L'alimentation parentérale étant jugée, en général, mal prise en charge, la jéjunostomie précoce permettra de maintenir un état nutritionnel correct jusqu'à la cicatrisation des lésions et la reprise de l'alimentation orale après dilatation ou non ou jusqu'à l'acte opératoire.

La question, de pouvoir laisser partir chez eux les malades avec une jéjunostomie après leur avoir appris ou à leurs parents comment l'utiliser, a été posée. Cette question est importante à considérer devant le nombre de malades, qui attendent une dilatation ou un acte chirurgical, Ce point de vue laisse les praticiens septiques à cause du prix des denrées alimentaires pour assurer des besoins caloriques et protidiques de base qui doivent être assurés par les ménages.

La jéjunostomie doit être maintenue jusqu'à rétablissement total de la continuité digestive et son utilisation effective(78).

La jéjunostomie est réalisée de façon directe au sommet de la première ou la deuxième anse jéjunale (96).

Deux bourses concentriques d’un diamètre de 1 et 1,5 cm respectivement sont confectionnée avec du fil résorbable Vicryl 3/0.

Un orifice ponctiforme est réalisé dans la paroi intestinale avec le bistouri électrique et une sonde de jéjunostomie charrière 16F ou 18F est descendue dans l’anse efférente sur une longueur de 45 à 50 cm.

Les deux bourses sont serrées en enfouissant la sonde, qui est fixée à l’intestin par le fil de la bourse externe.

La sonde de la jéjunostomie est sortie à travers le muscle grand droit gauche à environ 4 cm de la ligne médiane, elle est fixée à la peau en colimaçon par plusieurs fils non résorbables afin d’éviter toute traction directe sur la partie intraluminale de la sonde.

L’anse est fixée à la paroi abdominale antérieure par quatre points cardinaux de Vicryl 4/0.

En cas de chute, si la sonde n’est pas positionnée à un délai inférieur de 4 heures, l’orifice cutané se referme spontanément et le positionnement nécessite une nouvelle laparotomie.

La sonde de jéjunostomie est laissée en déclive et la remise en charge est débutée à partir du 5ème jour postopératoire si les suites opératoires sont simples.

D’autres auteurs préfèrent la gastrostomie (88, 105), car elle permet une alimentation simplement mixée. Elle permet également de diminuer le risque infectieux grâce à la protection assurée par l’acidité gastrique.

Elle est réalisée par voie chirurgicale soit par voie endoscopique. Elle consiste à la pose d’une sonde ou d’un bouton de gastrostomie, ce dernier présentant de nombreux avantages : sa pose est facile et surtout il évite les complications telle que la péritonite par migration de la sonde et occlusion, l’alimentation est proche du rythme physiologique (105).

e.5.Les gestes à proscrire : (96)

Lors de la résection digestive en urgence, certains gestes sont à proscrire :

-Il est formellement contre indiqué de réaliser une coloplastie reconstructive dans le même temps opératoire. D’une part, le caractère évolutif de la sclérose rétractile en amont de la résection œsophagienne, notamment au niveau de l’hypopharynx, risque de faire porter l’anastomose cervicale en aval d’une zone vouée à la sténose ; d’autre part, parce que l’instabilité hémodynamique qui entoure la résection en urgence risque