Explorations histocytologique de l’endomètre

Tableau 06 : Résumé des différents évènements du cycle menstruel ((Mescher, 2012).

Phase du cycle

Proliférative Sécrétoire ou lutéale Menstruelle

Principales fonctions des hormones hypophysaires L’hormone stimulant le follicule induit la croissance rapide des follicules ovariens

Le pic d’hormone lutéinisante au début de la période sécrétoire, provoqué par

l’augmentation du taux des œstrogènes, induit l’ovulation et le développement du corps jaune Principaux évènements dans l’ovaire Croissance des follicules ovariens ; le follicule dominant atteint le stade préovulatoire Ovulatio n Développem ent du corps jaune Dégénérescence du corps jaune Hormone ovarienne diminuante Les œstrogènes, produits par les follicules en développement, aggissent sur l vagin, les trompes et l’utérus

La progestérone, produite par le corps jaune, agit principalement surl’utérus La production de progestérone cesse Principaux évènements dans l’endomètre Croissance de la muqueuse après les règles

Croissance ultérieure de la muqueuse, pelotonnement des glandes, sécrétion

Elimination d’une partie de la muqueuse environ 14 jours après l’ovulation

I.3. Explorations histocytologique de l’endomètre

La biopsie associées ou non à la cytologie permet une excellente approche des troubles hormonaux qui peut soutenir la comparaison avec les résultats des dosages plasmatiques qui ne sont que l’expression hormonale d’un instant, tandis que l’endomètre représente la somme des actions de ces hormones sur les cellules (De Brux ,1982).

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La biopsie de l'endomètre est un type d'évaluation endométriale recommandée par le College American des obstétriciens et gynécologues pour évaluer les différents tissus de l'utérus. Il ya de nombreuses indications d'une biopsie de l'endomètre. Il s'agit notamment des saignements utérins anormaux, des saignements post-ménopausée, et l'évaluation de patientes avec 1 an d'aménorrhée. Des indications supplémentaires comprennent la datation de l'endomètre pour définir la phase du cycle menstruel, l'évaluation de l'infertilité, et à l'évaluation de la réponse de l'utérus à l’hormonothérapie (Gordon ,2009).

La biopsie de l’endomètre reste l’examen de choix dans le diagnostic des lésions de l’endomètre. Si quelquefois l’analyse anatomopathologique des spécimens obtenus résulte en une surestimation ou en une sous estimation des lésions, l’examen histologique reste important dans la prise en charge de la pathologie endométriale. L’avènement de la biopsie hystéroscopique a nettement amélioré la sensibilité et la simplicité de la procédure vis-à-vis de la classique dilatation et curetage de la cavité utérine .Les alternatives à la biopsie de l’endomètre étant peu accessibles dans les pays en voie de développement, cet examen y est encore largement réalisé en pratique gynécologique courante (Sando et al .,2013).

Si l’hysteroscopie fournit une description macroscopique de l’endomètre, l’déal est de copuler l’examen à un prélèvement endometrial bien toléré et représentatif, perméttant de corréler l’aspect endoscopique aux données histologiques (Agostini et al., 1999).

I.3.1. Le prélèvement cytologique

De nombreux auteurs ont étudié la possibilité d’évaluer l’endomètre par cytologie .L’étude cytologique de l’endomètre permet dévaluer la réponse hormonale de la muqueuse pendant le cycle menstruel ou au cours d’un traitement substitutif .On peut classer la muqueuse en atrophique ,proliférative et sécrétoire .L’étude cytologique permet également de diagnostiquer les cancers de l’endomètre avec une sensibilité variant de 75 à 100% .En revanche ,la sensibilité est beaucoup plus faible pour le diagnostic des hyperplasies, qui ne dépasse pas les 50% le plus souvent .La spécificité n’es pas très bonne non plus car il n’est pas possible de différencier avec fiabilité les hyperplasies sans atypie cytologique et les endomètres prolifératifs ,ni de différencier les hyperplasies avec atypie cytologique et les cancers bien différenciés (Bergeron ,2006).

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85 I.3.2. Le prélèvement histologique

La datation histologique de la muqueuse sécrétoire en fonction des critères de Noyes a longtemps été considérer comme un moyen utile pour explorer la muqueuse endométriale et donner un reflet de réceptivité endométriale .Un retard de maturation de plus deux jours est considéré comme le reflet d’une insuffisance lutéale incompatible avec une bonne implantation (Bergeron ,2006).

La qualité d'un prélèvement est l'élément initial que tout pathologiste doit évaluer avant d'envisager une étude histologique. La quantité de matériel tissulaire peut être suffisante ou insuffisante, résultant soit d'une atrophie vraie (ménopause, contrôle postopératoire), soit d'un défaut de prélèvement. Les fragments d'endomètre trop petits et superficiels ne sont pas représentatifs. Ils n'intéressent pas la couche fonctionnelle et/ou comportent trop peu de glandes pour permettre une évaluation hormonale ou la détection d'une hyperplasie. La topographie du prélèvement représente également un critère de qualité. Les fragments isthmiques et a fortiori cervicaux ne sont pas représentatifs. La biopsie d'un polype endometrial présente par ailleurs des limites en ce qui concerne l'interprétation hormonale. Enfin, la rentabilité peut être diminuée par des artefacts liés au mode de prélèvement (écrasement et dilacération des fragments tissulaires) (Agostini et al., 1999).

Les avantages de cette méthode sont très attirants car on observe l’architecture de l’endomètre que l’on perd dans toute technique d’homogénéisation (Bourgain, 2004).

Les défauts méthodologiques pour donner une évaluation correcte ont été a juste titre ,évoqués et sont : des critères morphologique considérés comme caractéristiques d’un jour spécifique sur des biopsie faites chez des femmes stériles ;des dates chronologiques de la phase lutéale estimées de manière rétrospective à partir de la date des prochaines règles ;une subjectivité intra-et inter-observateur dans l’évaluation morphologique ;enfin ,une biopsie effectuée soit juste avant les règles soit pendant la fenêtre d’implantation .Pour pallier ces critiques il a été conseillé de faire la biopsie dans la première partie de la phase lutéale ,ou les critères diagnostiques utilisées sont plus nombreux car ils intéressent à la fois la partie glandulaire et stromale .Il a été conseillé d’évaluer la date chronologique de la phase lutéale sur le pic de LH urinaire ou l’échographie (Bergeron ,2006). .

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I.4. Technique de prélèvement de l’endomètre

Cette technique simple effectuée en ambulatoire permet d’obtenir de manière simple et rapide des informations sur la nature histologique des tissus endocavitaires. Différents matériels sont disponibles sur le marché permettant d’aspirer un fragment d’endomètre (Canule de Novak et pipelle de Cornier sont les plus utilisés).

Le principe consiste à introduire un cathéter dans la cavité utérine, ce qui peut nécessiter l’utilisation d’une pince pour redresser l’utérus afin d’autoriser le franchissement de l’isthme. Une fois en place le vide est alors créé et une rotation est effectuée pour faciliter l’entrée du fragment d’endomètre dans la canule. La quantité du prélèvement et les mécanismes mis enjeu pour aspirer expliquent les performances variables d’un système à un autre, certains obtenant un volume plus important de tissu (canule de Novak). Néanmoins, il existe un risque de faux négatif, en particulier pour le cancer, car il est aisé de comprendre que le prélèvement peut être effectué en zone saine dans les lésions localisées et/ou que le prélèvement est petit . Le rôle complémentaire de l’échographie est alors évident, celui-ci permettant de s’assurer de l’adéquation des résultats histologiques et des constatations échographiques. En cas de discordance et/ou de persistance des signes cliniques, une hystéroscopie peut être proposée. Le curetage biopsie est une méthode ancienne, bien qu’elle permet de prélever une grande partie de l’endomètre, n’assure pas un diagnostic absolu. Elle nécessite une anesthésie et une journée d’hospitalisation. De plus, des complications sont possibles : risque de perforation (6-13 pour 1 000), d’hémorragie (4 pour 1 000), d’infection (3-5 pour 1 000), et de synéchie (Robert et al ., 2008).

II. Hystérocœlioscopie

L’infertilité constitue actuellement un phénomène de société en raison de sa fréquence (10% des femmes en âge de procréer), des répercussions psychologiques, sociales et économiques qu’elle engendre, de la durée importante du bilan qu’elle impose et de la difficulté de son traitement. L’endoscopie, depuis son avènement, a permis de résoudre plusieurs problèmes de stérilité, notamment dans les pathologies tubaires distales, utérines malformatives ou acquises, l’endométriose, le syndrome des ovaires polykystiques et les adhérences pelviennes. L’hystérocœlioscopie est d’un apport indéniable dans le traitement de l’infertilité aussi bien primaire que secondaire. En effet, en diagnostiquant et traitant les

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87 lésions du tractus utérotubaire et les pathologies ovariennes, l’hystérocœlioscopie va permettre de résoudre les problèmes de stérilité dans plus d’un tiers des cas (Boudhraa et al ., 2008).