Exemples de protéines accessoires des microtubules

Como já mencionamos, o objetivo da pesquisa foi de contribuir para a retomada mais ativa de interesse e preocupação com a pobreza nas práticas de saúde. Na análise da Psicologia Social, parece uma questão fundamental, principalmente quando consideramos o cotidiano dos profissionais que compõem atualmente o atendimento a saúde. Nossa revisão teórica buscou identificar a centralidade que a questão da pobreza teve na área da saúde, a ponto de reformular tais práticas. Para isso nos aproximamos do grande campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva, o que nos ajudou imensamente na tarefa.

A relação pobreza e saúde emerge da história, ou constituição do próprio campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva; logicamente, sabemos que se trata muito mais que a preocupação com pobreza nas práticas em saúde em diferentes épocas, mas toda a articulação da saúde junto ao Estado e a sociedade para a formulação de respostas as necessidades e problemas de saúde (PAIM e ALMEIDA FILHO, 1998). Partimos de uma revisão teórica indicativa que preocupação da saúde com a pobreza é antiga e descontínua, e que o enfoque dado sobre a pobreza era da transição e da temporalidade.

De acordo com vários autores (PAIM e ALMEIDA FILHO, 1998; AYRES, 1995; ROSEN, 1994, 1980; DONNANGELO, 1976) remete a Europa do séc. XVIII, com a Polícia Médica na Alemanha. O cenário político, econômico e social é da formação do Estado Moderno e transição para uma estrutura capitalista na Alemanha – apesar do relativo atraso quanto à Inglaterra e França. A “polícia” referia-se ao que chamaríamos hoje de um modelo de governo para a administração pública. A Polícia Médica foi um importante ramo da “polícia” para as práticas médicas, o controle das condições de saúde e o bem- estar de toda população, o que incluía os pobres. Importante lembrar que nessa época a pobreza tinha outro estatuto, questão explorada por DONNANGELO (1976) na saúde e que logo retomaremos. A Polícia Médica era relativa às questões de higiene e controle de epidemias, enfim, tinha uma dimensão bastante prática, mesmo no campo acadêmico. É a difusão da “mentalidade sanitária” (FOUCAULT, 2001), mas já um protótipo do pensamento sobre as condições sociais e saúde e atenção do governo para os pobres. AYRES (1994) identifica este momento como do desenvolvimento da Epidemiologia.

No oeste da Europa – particularmente França e Inglaterra - o conceito de Polícia Médica tem pouca ressonância e com a Revolução Industrial no século seguinte consolida-se o fértil debate sobre o impacto das condições sociais na saúde e bem-estar da população.

No final do século XVIII, por exemplo, os ingleses já admitiam um grau de liberdade e iniciativa individual quase totalmente ausente da vida germânica. Em conseqüência, quando o conceito de polícia médica foi adotado fora da Alemanha e deparou-se com problemas específicos, a tendência foi de limitá-los às áreas da vida da comunidade em que a ação governamental era aceita com mais facilidade, especialmente no que se refere ao controle de doenças transmissíveis e ao saneamento básico. (...) Confrontada com as aspirações sociais progressistas ligadas à Revolução Francesa e com os problemas criados pela civilização industrial emergente, a idéia de polícia médica estava mais ligada ao passado. (ROSEN, 1980, p. 172).

O cenário desta vez é a vida da população urbana e a classe trabalhadora, em 1848 surge na França o conceito de Medicina Social, que engloba basicamente dois temas: as condições sociais, econômicas e políticas como fonte de doenças e a medicina como instrumento de mudança e reorganização social. A saúde seria um dos elementos da condição de bem-estar, que incluiria a educação e o trabalho. A Medicina Social tratava-se de um projeto maior, ou seja, de reorganização social através das práticas de saúde, não apenas combate às doenças.

Na Inglaterra no momento que antecede a Revolução Industrial, DONNANGELO (1976) refere-se a “Lei dos Pobres”, que incluía alguma assistência médica – e variava entre a punição e a ajuda financeira, mas ainda distante da noção de “direitos sociais”. Tratava-se da desestruturação do feudalismo e uma conseqüente massa de pessoas disponíveis, vistas como ameaças a sociedade e não como desempregados. A pobreza relacionava-se a indigência (não-trabalho) e a fatores individuais e morais, nunca reflexos da nova estrutura social que se formava com o capitalismo. Posteriormente, consolidada Revolução e a “Reforma da Lei dos Pobres” indica mudanças nas concepções da pobreza e do pobre, segundo a autora:

A transfiguração do antigo pobre – deficiente individual, em um novo tipo de pobreza: a que caracteriza o proletariado industrial. A pobreza continuará a expressar-se pelas várias formas de carência e enfermidade mas não se identifica com o não-trabalho, diz respeito agora a uma categoria social claramente discernível, que pode ser e será doravante mais frequentemente remetida à forma que assume o processo de acumulação de capital. Ademais, o proletariado industrial, diferentemente dos pobres da paróquia, introduz na vida política novas

formas de organização – em especial os sindicatos e, através delas associações voluntárias de assistência, passíveis de expressar a solidariedade de classe. O significado da presença das organizações operárias no processo político se expressará em todo o processo que leva ao estabelecimento progressivo, na Inglaterra, até a sua consolidação, na metade do século XX, do chamado Estado do Bem- Estar Social. (DONNANGELO, 1976, p. 67).

Percebemos então uma descontinuidade da preocupação com a pobreza na saúde. Ocorre o declínio do movimento gerado pela Medicina Social e o início do que os autores chamam de “paradigma microbiano” dentro das ciências da saúde. O olhar sobre as doenças volta-se para o corpo em termos exclusivamente biológico. De acordo com a autora “não será também, estranho a esse declínio o desenvolvimento da medicina bacteriológica que já permite a recondução da prática médica aos limites do orgânico e o desenvolvimento do estudo das doenças infecciosas sem que ele fosse perturbado por considerações sociais e reflexões sobre política médica” DONNANGELO (1976, p. 58). Paim e Almeida Filho referem-se ainda ao famoso Relatório Flexner, do início do século XX, que “desencadeia nos Estados Unidos uma profunda reavaliação das bases científicas da medicina, que resulta na redefinição do ensino e da prática médica a partir de princípios tecnológicos rigorosos” (PAIM e ALMEIDA FILHO, 1998).

Segue este modelo a Johns Hopkins University nos Estados Unidos, influente no ensino da medicina em muitos países, inclusive no Brasil. Foi quando surgiram as diversas especialidades médicas - logicamente com os devidos méritos - mas que contribuíram para a fragmentação dos cuidados à saúde das pessoas; assim como o surgimento de profissões tão especializadas como fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia.

A extensão dos serviços de saúde aos pobres e excluídos

O tema da pobreza, ou melhor, dos pobres, reaparece na área da saúde a partir da década de 1950, é o início dos debates sobre a extensão dos serviços de saúde a toda a população. Ocorreram mudanças no ensino médico nas principais escolas norte americanas, a principal mudança foi a ênfase na prevenção (AROUCA 2003). Realiza- se em Colorado Springs nos EUA, uma reunião com representantes das escolas de medicina para uma ampla reforma curricular para “inculcar uma atitude preventiva nos

futuros praticantes” (PAIM e ALMEIDA FILHO, 1998). Com isso abrem-se os departamentos de medicina preventiva, “capazes de atuar como elementos de difusão dos conteúdos de epidemiologia, administração de saúde e ciências da conduta até então abrigados nas escolas de saúde pública” (PAIM e ALMEIDAFILHO 1998).

Na Europa ocidental, em países que já dispunham de estruturas acadêmicas de longa tradição e que no pós-guerra consolidavam sistemas nacionais de saúde de acesso universal e hierarquizados, a proposta da medicina preventiva não causa maior impacto nem sobre o ensino nem sobre a organização da assistência à saúde.” (PAIM e ALMEIDA FILHO 1998).

Na seqüência, já na década de 1960, desenvolveu-se outro importante movimento de recomposição da prática médica, denominado Medicina Comunitária ou Saúde Comunitária.

Com o endosso da OMS, os princípios desses programas comunitários de saúde passam a enfatizar mais a dimensão da assistência simplificada visando à extensão de cobertura de serviços para populações até então excluídas do cuidado à saúde, principalmente em áreas rurais, sendo dessa maneira incorporados ao discurso das agências oficiais (secretarias, ministérios) de saúde. Efetivamente, data de 1953 a definição dos "serviços básicos de saúde" da OMS, cobrindo as seguintes atividades: a) atenção à saúde da mulher e da criança; b) controle de doenças transmissíveis; c) saneamento ambiental; d) manutenção de sistemas de informação; e) educação em saúde; e) enfermagem de saúde pública; f) assistência médica de baixo grau de complexidade. A revisão de 1963, desta definição, realizada por uma comissão de especialistas já engajados no movimento da saúde comunitária, propõe incluir nesta relação a participação. Na América Latina, programas de saúde comunitária são implantados principalmente na Colômbia, no Brasil e no Chile, sob o patrocínio de fundações norte-americanas e endossados pela OPS, na expectativa de que o seu efeito-demonstração poderia influenciar positivamente o desenho dos sistemas de saúde no continente. (PAIM & ALMEIDA FILHO, 1998)

Todos foram movimentos que delinearam reformas no setor da saúde em países subdesenvolvidos da América Latina. Assim como a Assembléia Mundial da Saúde de 1977 com a consigna Saúde para Todos no Ano 2000, a Conferência Internacional sobre Atenção Primária à Saúde de 1978 em Alma-Ata, o Relatório Lalonde de 1974 e a Carta de Otawa de 1986, ambos sobre o modelo canadense de prevenção da saúde.

Particularmente no Brasil, a 8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986 em Brasília definiu as bases da reforma setorial na saúde e a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), movimento que ficou conhecido como Reforma Sanitária. Assim, na Constituição Federal de 1988 estava prevista a criação do SUS, regulamentado pelas Leis nº 8080/90 (Lei Orgânica da Saúde) e nº 8.142/90. A saúde no Brasil passou a ser um direito de cidadania e dever do Estado, antes disso as pessoas que tinham direito a assistência à saúde eram os trabalhadores e seus dependentes segurados do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS)

Segundo VASCONCELOS e PASCHE (2006) o SUS é a estrutura organizacional para consolidar a política de saúde no Brasil nas esferas municipal, estadual e nacional, com diversas ações e serviços de saúde. O SUS tem como princípios a universalidade de acesso, a integralidade, a igualdade (atualmente usa-se o termo equidade) e o direito à informação. As diretrizes organizativas, que racionalizam o sistema compreendem: a descentralização (atualmente discute-se a regionalização), a hierarquização em níveis de complexidade do atendimento, a participação comunitária principalmente através dos Conselhos e Conferências e a integração das redes assistenciais.

Os serviços e ações de saúde que constituem o SUS atualmente são:

- vigilância em saúde, em que se inclui a vigilância ambiental, inclusive dos ambientes de trabalho, a vigilância sanitária, a vigilância epidemiológica e a vigilância nutricional;

- assistência que integra a atenção básica, a atenção especializada ambulatorial e a atenção hospitalar em seus vários níveis de complexidade;

- prestação de assistência terapêutica integral, com destaque para a assitência farmacêutica;

- apoio diagnóstico e de terapia (Sadt) na assistência à saúde, e nas investigações de interesse da vigilância em saúde pública;

- formulação e execução da política de sangue e seus derivados, e a coordenação das redes de hemocentros;

- regulação da prestação dos serviços provados de assistência à saúde; - regulação da formação dos profissionais de saúde;

- definição e implementação de políticas de Ciência e Tecnologia para o setor saúde, incluindo a definição de normas e padrões para a incorporação tecnológica;

- promoção da saúde em articulação intersetorial com outras áreas e órgãos governamentais. (VASCONCELOS e PASCHE , 2006, p. 538)

A principal responsabilidade dos municípios é garantir a Atenção Básica à saúde, organizada através da Unidade Básica de Saúde (UBS) e da Estratégia Saúde da Família (ESF), que figuram nas equipes de Programas Saúde da Família (PSF). Entre as ações na Atenção Básica estão: de saúde bucal, de diabetes e hipertensão, de alimentação e nutrição, de gestão e estratégia e de avaliação e acompanhamento. O DAB (Departamento de Atenção Básica) através da web site nos mostra uma série de informações, mapas e números da Saúde da Família no Brasil, como redução de 4,6% no índice de mortalidade infantil a cada 10% de aumento de cobertura da ESF. O total de equipes de Saúde da Família implantadas em 2006 foi de 26.729, com cobertura em 5.106 de municípios (do total de 5.561 municípios existentes no país), o que corresponde 46,2% da população brasileira, a cerca de 85,7 milhões de pessoas. Já as equipes de Saúde Bucal implantadas em 2006 foram de 15.086, com cobertura de 4.285 municípios, o que significa uma população atendida de aproximadamente 74,9 milhões de pessoas. E o número de Agentes Comunitários de Saúde em 2006 foi de 219.492, presentes um total de 5.309 municípios, o que corresponde 59,1% da população brasileira, aproximadamente 109,7 milhões de pessoas. Frente a tantos números, Andrade et al. apontam desafios a ESF:

O dilema de superar a etapa da expansão quantitativa do acesso à ESF e passar para uma discussão mais formuladora da consolidação da qualidade nas ações do programa e suas respectiva integração como resto da rede assistencial do SUS marcam o cerne das discussões teóricas atuais, as quais se traduzem como desafios pragmáticos para os gestores de saúde, sobretudo no nível municipal. (ANDRADE et al., 2006, p. 802)

Há opiniões divergentes quanto a vários aspectos do PSF como aponta FRANCO e MERHY (1999), para os autores o programa não apresenta estratégia eficaz de mudança do modelo assistencial em saúde como se propõe. Apresentam discussões, por exemplo, quanto ao caráter compulsório das pessoas serem atendidos pelo PSF (o que inclui as visitas domiciliares), o excesso de tarefas da equipes, normatização e a dificuldade em adequar a equipe e os serviços diante realidades tão diferentes como existem no Brasil.

E a pobreza não passou...

O IBGE e a UNICEF usam um indicador de pobreza baseado na renda per capita familiar de até meio salário mínimo. Abaixo disso se enquadra mais de 40% da

população do Brasil. Em Estados como Maranhão, Tocantins e Piauí quase 70% da população têm renda per capita domiciliar abaixo de R$73.

Somos reconhecidamente o pior país do mundo em termos de desigualdade de renda; no último Relatório de Desenvolvimento Mundial do Banco Mundial, somente Serra Leoa foi mais desigual. Os dez porcento mais ricos no Brasil têm 47.9% da renda enquanto os dez porcento mais pobre têm 0.8%. Para contrastar, na França as mesmas faixas incluem 25% e 2.5% respectivamente, no Egito 26% e 3.9%, na Suécia 20% e 3.7 %.

Uma demonstração clara desta desigualdade de renda emerge quando os dados populacionais em diversos campos são desagregados. Por exemplo, tanto no Nordeste quanto no Sudeste do Brasil, a taxa de mortalidade infantil na faixa de zero a cinco anos de idade para os 20% mais pobres é de 116 por mil enquanto para os 20% mais ricos é de 11 por mil; uma diferença de sobrevivência de dez vezes. Agregar dados sensíveis à pobreza em indicadores populacionais gerais, por exemplo colocando a taxa de mortalidade infantil média em 44 por mil, ou ignorar registros de cor e de gênero, esconde a extensão das divisões sociais que enfrentamos.

Nos últimos vinte anos, a América Latina tem presenciado uma mudança significativa em suas áreas urbanas. Hoje algo em torno de 74% da sua população é urbana. No Brasil, dados do IBGE põem este número na casa de 78% e o último Relatório do Banco Mundial cita a figura de 80%. Entretanto o termo “urbano” precisa ser tratado com um certo cuidado. Para o IBGE todas as sedes municipais e distritais são consideradas como estando situadas em áreas urbanas. Entretanto, há mais de 1.000 dos 5.500 municípios brasileiros com populações urbanas de menos de 5.000 e uns 3.500 (64%) com menos de 20.000. À exceção, portanto, dos municípios considerados realmente de grande porte e aqueles nitidamente urbanos, o perfil mais comum é de um espaço misto urbano-rural, ou urbano-vila-rural como em Eldorado, com todas as implicações em termos de renda, atividade e estrutura de poder. Nota-se também que enquanto as grandes propriedades agrícolas empregam somente 4.2% da população rural economicamente ativa, são os estabelecimentos menores, de menos de cem hectares, que respondem por 79.6% dos empregos no campo.

No âmbito mais urbano, um estudo de POCHMANN (1999) identificou que houve entre 1990 - 1997 uma redução de 2.470.000 postos de trabalho no país e que enquanto na década de oitenta de cada 10 empregos gerados 8 eram assalariados, na década de 90, de cada 10 empregos gerados 8 não são assalariados; são, ao contrário, terceirizados e informalizados. Com 1.417.000 pessoas entrando no mercado de trabalho cada ano e somente 950.000 postos sendo criados, há anualmente um déficit de mais de 400.000 pontos de trabalho. A precarização do trabalho avança de maneira alarmante.

A gravidade desses dados, no entanto, é insuficiente para compor uma fotografia da heterogeneidade da pobreza. Infelizmente, algumas interpretações, ainda presentes no imaginário social, continuam a entender a pobreza exclusivamente sob a ótica monetária e centrada no indivíduo: pobreza, para estes, remete à condição de ser “pobre”. Outras abordagens colocam o problema exclusivamente no terreno da política macroeconômica, esquecendo os múltiplos mecanismos e ações administrativas que contribuem para a geração da desigualdade e exclusão.

Conceitos monetários de linhas de pobreza tem sido objeto de crítica por sua simplificação e homogeneização. O economista e Premio Nobel AMARTYA SEN (1992, 2000) enfatizou a importância de pensar não em nível de renda mas em sua adequação individual para uma vida digna, onde as pessoas podem ser bem nutridas, ter roupas, abrigo adequado, evitar doenças que podem ser prevenidas e assumir um papel na comunidade de cabeça erguida. Renda é crucial para evitar a pobreza. Entretanto, em muitos casos não é a renda que garante estas possibilidades; porque certos grupos podem ter dificuldades em converter renda em efetividade por causa de circunstâncias específicas, como a discriminação e a privação. Igualmente, num ambiente cada vez mais urbanizado, certos bens e direitos sociais são considerados como responsabilidade de provisão coletiva; não há como entendê-los a partir da renda porque não há renda que possa supri-los.

Em conseqüência, a tendência tem sido buscar uma abordagem mais interativa para a questão da pobreza considerando não somente as capacidades e os recursos individuais ou sociais, ou as estratégias de estímulo ao desenvolvimento econômico socialmente sustentável, mas também, como argumentou ABRANCHES (1987), a provisão e o

acesso aos serviços e bens necessários para uma vida mais digna, menos desigual e com o exercício pleno da cidadania.

Apesar da aparente amplitude da conceituação da pobreza enquanto exclusão e desigualdade social, muitas vezes assimilada pelas ausências – de dinheiro, educação, saúde, alimentação, integração, liberdade e dignidade – ela contempla realidades extremamente diversas, às vezes mensuráveis, às vezes, não. Desta maneira, a noção de pobreza está diretamente ligada à questão fundamental da cidadania, da democratização da sociedade, da construção de laços sociais e da falta de proteção aos direitos individuais e coletivos.

A descrição acima sobre a pobreza no Brasil é para ser alarmante. Em termos teóricos encontramos na área da saúde um espaço para a pobreza em sua heterogeneidade, entre outros aspectos da desigualdade social, no atual debate sobre a equidade. O conceito é utilizado para lidar com as desigualdades em saúde, que são basicamente relacionadas “à distribuição espacial da oferta de recursos humanos e de capacidade instalada”; “ao acesso e utilização de serviços (públicos e privados)”; “à qualidade da atenção recebida” e “às condições de vida e de saúde da população nas diferentes localidades” (LUCCHESE, 2003).

Há inúmeras referências sobre o tema das desigualdades em saúde no campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva, como as utilizadas na Apresentação da dissertação: “Informe sobre la salud en el mundo 2001 - Salud mental: nuevos conocimentos, nuevas esperanzas” da OMS; ESCOREL (2001) ao comentar a publicação Social determinants of health: the solid facts, de Wilkinson & Marmot (2000) da Oficina Regional para a Europa da OMS, destaca aspectos de “evidências sólidas da determinação social do processo saúde/doença” tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento.

A publicação “Salud en las Américas” de 2002 da OPAS, menciona a reciprocidade das relações entre saúde e pobreza. Há o reconhecimento da influência da pobreza sobre a saúde, assim como a influência da saúde sobre a pobreza.

Pocos temas han sido tratados con tanta frecuencia como las