Pancréatite aigue nécrotico-hémorragique :
IV. Les pseudo-anévrismes
7. Examens radiologiques
TDM : tomodensitométrie avec injection de produits de contraste :
La tomodensitométrie est l’examen de premier choix pour la détection des pseudo-anévrismes. Ceux-ci sont fréquemment découvert fortuitement lors d’une TDM réalisée dans le cadre d’une pancréatite aigue.
Le pseudo-anévrisme se présente comme une masse arrondie, hypodense , avec un centre qui prend progressivement le contraste correspondant au thrombus.
La tomodensitométrie permet d’estimer la taille du pseudo-anévrisme et la visualisation d’un éventuel saignement, tout en évoluant le degré de la nécrose pancréatique. Cependant, elle est limitée sur le fait de ne pas pouvoir visualiser les pseudo-anévrismes de très petit diamètre ou d’indiquer d’une façon exacte l’origine artérielle. (26)
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Figure 20 : pseudo-anévrisme de l’artère splénique ( flèche) en contact proche avec le hile de la rate(16)
Angiographie :
L’angiographie conventionnelle présente une sensibilité et spécificité élevées pour le diagnostic des pseudo-anévrismes (26).Elle présente un double avantage diagnostic et thérapeutique. (25)
L’angiographie est réalisée par voie transartérielle. Un cathéter est introduit par ponction de l’artère fémorale et dirigé sous contrôle radiologique jusqu‘au tronc coeliaque pour injection du produit de contraste au niveau de la branche cible . Elle permet de définir le caractère exact du pseudo-anévrisme et sa source artérielle et sert de guide topographique aidant ainsi à l’embolisationtranscathéter. Cependant, l’angiographie peut être difficilement ou non réalisable si le pseudo-anévrisme nait a partir d’une artère tortueuse et est limitée sur le fait de na pas pouvoir estimer d’une manière exacte la taille du pseudo-anévrisme (27). Elle présente également quelques complications liées à son caractère invasif telles que les ruptures ou les dissections. (28)
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Figure 21 : Angiographie montrant un pseudo-anévrisme de l’artère splénique(flèches noires) avec extravation de produit de contraste(flèche blanche)(17)
Echographie doppler :
Indiquée chez les patients avec état hémodynamique instable , elle permet la visualisation du flux sanguin à l’ intérieur du pseudo-anevrisme.Elle présente sensibilité faible pour la détection des pseudo-anévrismes viscéraux profonds . (28)
8. Traitement
Contrairement aux vrais anévrismes, tous les pseudo-anévrismes doivent être traités quelque soit leur diamètre ou localisation à cause de l’imprévisibilité du risque de rupture.
Le but essentiel du traitement est l’exclusion du pseudo-anévrisme de la circulation sanguine et l’hémostase en cas de saignement.
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Traitement endovasculaire :
Le traitement endovasculaire est le traitement de première ligne dans la prise en charge des pseudo-anévrismes. (29) Les avancées majeures en matière de techniques et outilsendovasculaires dans les dernières années ont fait en sorte que la morbidité et la mortalité soient très faibles avec un taux de réussite élevé.(30)
La technique endovasculaire à utiliser dépend essentiellement de la localisation vasculaire du pseudo-anévrisme, de ses caractéristiques morphologiques et du type de la circulation (circulation terminale ou présence de collatérales).
Embolisation transartérielle par coils :
Est une technique qui sert à prévenir le passage du sang à travers le pseudo-anévrysme par introduction de coils en dedans ou de part et d’autre de celui-ci.
L’embolisation est réalisée à l’aide de l’angiographie. Après placement du cathéter et opacification de l’artère , une sonde est introduite à travers le cathéterpour placer le coil.
Deux grandes méthodes sont utilisées en prenant en considération le lieu de placement des coils :
Embolisation du sac ou packing : le coil est placé à l’intérieur du sac du pseudo-anévrysme pour boucher celui-ci. Cette méthode est utilisée en cas de collet étroit ou de petit diamètre ce qui permet la rétention du coil.
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Figure 22 : Embolisation du sac anévrismal(19)
Embolisations proximales ou distales : les coils sont placés uniquement dans l’artère afférente ou efférente.
Embolisation dite en sandwich ou trapping : les coils sont placés dans les deux artères afférente et efférente du pseudo-anévrysme pour l’exclure de la circulation et éviter le reflux sanguin à partir des artères collatérales.Le coil est placé au niveau de l’artère efférente puis au niveau del’artèreafférente .
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Les coils interviennent par deux mécanismes principaux à savoir le ralentissement du flux sanguin par obstruction mécanique , et l’induction de la thrombose par leur fibres thrombogéniques. Le diamètre du coil doit être 20% à 30% plus grand que celui de l’artère pour une bonne embolisation .(36)
Cependant , ils présentent des complications telles que la rupture et la perforation du pseudo-anévrysme, la migration distale du coil, la dissection artérielle, et l’embolisation d’un vaisseau différent du vaisseau cible.
Les coils se divisent en deux catégories principales: coilsnon détachables et coilsdétachables. Les coilsnon détachables reprennent leur forme immédiatement après le déploiement du cathéter. Ces coils sont disponibles dans une large option de diamètres et de longueurs. Ils sont formés en acier inoxydable ou en platine. Des fibres de polyester sont incorporées dans le corps du coil pour augmenter sa thrombogénicité. Cescoils épousent la forme du pseudo-anévrysme et remplissent le sac pseudo-anévrysmal, permettant ainsi l'utilisation de moins de coils pour l'embolisation. Les coils détachables quant à eux sont maintenues par un outil de guidage mécanique qui est libérée pour déployer le coil. Ceci facilite un déploiement plus précis et la possibilité de réajuster la position ducoil avant son déploiement final. (36)
Embolisation par stents couverts :
Les stents couverts sont des dispositifs conçus pour préserver l’ écoulement dans le vaisseau artériel. Ils permettent de préserver le flux sanguin à l’intérieur du vaisseau en le plaçant à travers le colletdu pseudo-anévrisme pour l’exclure de la circulation. L’ indication principale de l’utilisation d’un stent couvert sont la localisation du pseudo-anévrisme dans une artère terminale àl’exemple de l’artère mésenterique supérieure.
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Figure24: Embolisation par stent couvert(19)
Plug vasculaire Amplatzer 2 :
L’amplatzer 2 est un plug sous forme de disque de diamètre entre 3 et 22 mm et constitué de 3 lobes compressibles ce qui permet une occlusion rapide et un ajustement à la zone artérielle . Le plug est attaché à un fil avec un microvis qui permet de libérer le plug en le tournant dans le sens antihoraire.(35)
Il partage les mêmes indications que ceux des coils , mais présente quelques avantages par rapport a ceux-ci :
il est plus stable dans les zones a haut flux sanguin , présente un risque très faible de migration, et est plus efficace pour l’embolisation des artères de grand diamètre, quandl’utilisation de plusieurs coils est souvent nécessaire.
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Injection percutanée de la thrombine bovine :
La thrombine(facteur2a) transforme le fibrinogène inactif en fibrine et aide la formation du thrombus . Elle est injectée en percutané sous guidage par scanner a travers la paroi du pseudo-anévrisme pour former un thrombus àl’intérieur de celui-ci.
Décrite pour la première fois en 1986 dans la prise en charge des pseudo-anévrismes de l’artère fémorale, elle constitue depuis un traitement reconnu des pseudo-anévrismes pancréatiques. (34)
Une évaluation immédiate par TDM réalisée après l’injection doit montrer une occlusion complète du pseudo-anévrisme.
N ButylCyanocrylate :
Est un liquide de faible viscosité utiliséen une seule injection percutanée sous guidage radiologique ou par voie artérielle.
A cause de sa forte polymérisation, de l’ huile iodé est ajoute a la NBCT pour contrôler sa polymérisation.
Elle permet une occlusion complète du pseudo-anévrisme. Indications :
« Si l’artère d’origine est accessible par voie endovasculaire : Présence de circulation collatérale :
Trapping avec déploiement de coils dans les deux artères afférente et efférente.
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Un pseudo-anévrisme qui nait d’une artère terminale doit être exclu de la circulation tout en préservant l’artère. Le diamètre du collet pseudo-anevrismalest le principal facteur déterminant de la méthode choisie :
-Collet étroit : le placement de coils en dedans du sac pseudo-anévrismal ou « packing » est la manière optimale de l’embolisation. Un col étroit permet la rétention de coils tout en préservant le flux sanguin.
-Collet de grand diamètre :
Si l’artère est de grand diamètre avec une anatomie favorable, le placement d’un stent couvert est optimal . Celui-ci pose un risque de thrombose dans les petites artères ou les artères tortueuses. Un packing peut également être utiliséavec mise en place d’unstent nu dans l’axe vasculaire principal
« Artère non accessible :
Injectionéchoguidéeou scannoguidée de thrombine :
La thrombine est injectée avec un volume allant de 0,5 a 1 ml en continu au centre du sac pseudo-anévrismal sous monitorage du flux sanguin par l’ échographie doppler jusqu’ à l’ arrêt total du flux, ou par TDM qui montrera une occlusion complète du pseudo-anévrisme par la formation du thrombus en quelques secondes. (38)
Des caractéristiques anatomiques tels qu’un collet étroit sont nécessaires pour éviter une fuite intravasculaire de thrombose et une embolisation distale.
L’évaluation de l’état du patient est nécessaire avant l’intervention.
L’ injection de la thrombine est indiquée en cas d’ échec de la visualisation du pseudo-anévrisme par angiographie et donc d’ embolisation. Ceci est du a la
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présence de pseudo-anévrismes dans de petites artères parfois tortueuses ne pouvant pas être cathéterisées et visualisées par angiographie , mais qui sont dans la majorité des cas visualisées par scanner.
Le succès de cette méthode avoisine les 90% (38) . la principale complication est la migration du thrombus au délà de son site et l’embolisation distale. Une réaction allergique tel qu’ un urticaire généralisé et une anaphylaxie ont été rapportes.
N ButylCyanocrylate :
La NBCT est utilisée en cas d’échec d’accès à l’artère avec contre indication à la thrombine chez les patients avec un état hemodynamique instable ou coagulopathie.
Elle peut être utilisée seule ou avec des coils qui sont fréquemment placés pour ralentir le flux sanguin afin de prévenir le reflux de la NCBT dans les organes et d’obtenir une bonne pénétration.
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Tableau 3: techniques endovasculaires de prise en charge des pseudoanévrismes selon leur site artériel et leur taille
Technique of endovascular management in patients with acute pancreatitis(13)
Artery of origin
Size
(mm) Technique embolization of
IPDA 4 Coiltrapping
IPDA 8.5 Coiltrapping and N-butyl
cyanoacrylate embolization
GDA 5 Coiltrapping
IPDA 15 Coiltrapping
GDA 40 Inflow occlusion
IPDA 39 Coiltrapping and
gelfoamembolization
SA 10 Coiltrapping and N-butyl
cyanoacrylate embolization SA 22 Coiltrapping SA 30 Coiltrapping Jejunalbranch of SMA 30 Gelfoam injection Jejunalbranch of SMA 22 Inflow occlusion
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Technique of endovascular management in patients with acute pancreatitis(13)
Artery of origin Size (mm) Technique embolization of SA 40 Coiltrapping and gelfoamembolization.
GDA 43 Coiling and
percutaneous N-butyl
cyanoacrylate injection
intopseudoaneurysm
SMA 30 Coveredstent
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Figure26: schéma de prise en charge des pseudo-anévrismes (13)
Le traitement chirurgical doit être réservépour les patients présentant une hémorragie grave ou chez les patients instables sur le plan hémodynamique . Dans certains cas , la non disponibilitéde traitement ou d’outils endovasculaires impose une prise en charge chirurgicale . La chirurgie s’accompagne d’un taux de mortalité plus élevé avec un taux de réussite inferieur a celui du traitement endovasculaire . (31)(32)(33)
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Les techniques chirurgicales comprennent :
-la ligature artérielle des deux côtés des sites de saignement du pseudo-anévrysme.
-pancréatectomie distale
-résection pancréaticoduodenale ou procédure de whipple . -splénectomie avec ou sans pancréatectomie distale
-ligatures intracystiques /extracystiques -drainage de pseudokystes saignants
Dans le contexte d’une pancréatite aigue nécrotico-hémorragique, les repères anatomiques sont difficiles à positionner et la dissection est laborieuse rendant difficile la ligature sélective et la réparation des artères pathologiques.(33)
52
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Les pseudo-anévrismes sont des complications extrêmement rares des pancréatites aigues et donc souvent découvert fortuitement dans la cadre de celles-ci.L’hémorragie est le signe le plus évocateur imposant une recherche systématique de pseudo-anévrismes si elle accompagne une pancréatite. L’angiographie est un outil incontournable de diagnostic et de traitement qui connaît désormais un taux élevé de réussite grâce à la chirurgie endovasculaire .
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Résumé
Titre : complications vasculaires des pancréatites aigues : à propos de 2 cas de pseudo-anévrismes.
Auteur : Lina Touati
Mots clés : pancréatite aigue- pseudo-anévrisme- embolisation endovasculaire – angiographie.
Les pseudo-anévrismes constituent une complication rare de la pancréatite aiguë qui forme avec d'autres complications vasculaires une entité bien connue mais rarement citée. Ils représentent un risque élevé de rupture et donc d'hémorragie, ce qui les rend à haut risque et impose une procédure de traitement rapide. Les procédures endovasculaires, qui ont connu des développements exceptionnels au cours de la dernière décennie, sont considérées comme le traitement de choix.
Nous analyserons les cas de 2 patients admis avec une pancréatite aiguë sévère et présentant une complication de pseudo-anévrysme, ainsi que les traitements standards suivis. Le premier patient a présenté un pseudo-anévrysme de l'artère splénique et le second patient un pseudo-anévrysme de l'artère pancréatico-duodénale antéro-supérieure, tous deux traités par embolisation par coils.
Ce travail abordera également les différents outils de diagnostic et les dernières recommandations de traitement.
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Abstract
Title : vascular complications of acute pancreatitis : About 2 cases of pseudoaneurysms
Author : Lina Touati
Keywords : acute pancreatitis- pseudoaneurysm- endovascular embolization- angiography.
Pseudoaneurysms constitute a rare complication of acute pancreatitis which forms with other vascular complications a well Known but rarely cited entity. They represent a high risk of rupture and thus of hemorrhage, which makes them of high risk and imposes a rapid treatment procedure. Endovascular procedures , which have known exceptional developments in the last decade are considered the golden standard .
We will analyze the cases of 2 patients admitted with severe acute pancreatitis and presenting a pseudoaneurysm complication , as well as the standard treatments followed . The first patient presented with a splenic artery pseudoaneurysm and the second patient with a superior pancreaticoduodenal artery pseudoaneurysm, both treated with coil embolisation.
This work will also discuss the différent diagnosis tools and the latest treatment recommandations.
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صخللما
داحلا سايركنبلا باهتللا ةيومدلا ةيعولأا تافعاضم : ناونعلا
. نيتلاح نع ةبذاكلا ةيعولأا ددمت :
يتاوت انيل : بتاكلا
داحلا سايركنبلا باهتلا : ةيسيئرلا تاملكلا
-
بذاكلا ةيعولأا ددمت
–
مامصلال ةيومدلا ةيعولأا تاءارجا
-
.ةيعولأا ريوصت
ي يذلا داحلا سايركنبلا باهتللا ةردانلا تافعاضلما نم ةبذاكلا ةيومدلا ةيعولأا ددمت لكشت
لكشت
لثمت اهنإ .هب داهشتسلاا متي ام اًردان نكلو فورعم نايك وهو ، ىرخلأا ةيومدلا ةيعولأا تافعاضم عم
ءارجإ ضرفتو ةيلاع رطاخم تاذ اهلعجي امم ، يلخاد فيزن ثودحمت نم وقزمت ثودح نم اًريبك اًرطخ
يئانثتسا تاروطت تفرع يتلا ، ةيومدلا ةيعولأا تاءارجإ ربتعت .عيرس جلاع
رايعلما ، ي ضالما دقعلا يف ة
.يبهذلا
تافعاضم ضرعو ميخولا داحلا سايركنبلا باهتلاب امهلوبق مت نيضيرم يتلاح ليلحتب موقنس
ةيعولأا ددمت نم يناعي لولأا ضيرلما .ةعبتلما تاجلاعلا ىلإ ةفاضلإاب ، ةبذاكلا ةيومدلا ةيعولأا ددمت
ي يناثلا ضيرلماو يلاحطلا ينايرشلا ةيومدلا
ينثلاا سايركنبلا نايرشلا ةيومدلا ةيعولأا ددمت نم يناع
. ةيومدلا ةيعولأاتاءارجا قيرط نع جلوع امهلاكو ، يولعلا رشع
.جلاعلا تايصوت ثدحأو ةفلتخلما صيخشتلا تاودأ ا ًضيأ لمعلا اذه شقانيس
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