Examens morphologiques :

Ces investigations sont nécessaires afin d’éliminer une cause extra-hépatique de cholestase et de faire ainsi le diagnostic différentiel, mais ne sont pas indispensables pour le diagnostic de la maladie.

Elles comprennent l’échographie hépato-vésiculaire, la cholangiographie intra-veineuse et la cholangiographie par voie endoscopique en cas d’ictère.

Sur une série de 23 patients, on a retrouvé dans 39% des cas la présence de lithiase(s) vésiculaire(s). Une étude autopsique de 21 cas montre que 38% des patients avaient une ou plusieurs lithiases [52]. Ces résultats permettent donc de noter la fréquence élevée de calculs biliaires dans la CBP.

La cholangiographie par voie rétrograde ou si nécessaire la cholangiographie par voie percutanée permettent d’objectiver des canaux biliaires extra-hépatiques normaux. Mais, ces explorations permettent de montrer des canaux intra-hépatiques modifiés avec formations nodulaires [52].

L’indication d’une fibroscopie oeso-gastro-duodénale pourrait se discuter même si le malade ne présente aucun signe clinique, biologique ou échographique évocateur d’une HTP. On sait que certains malades peuvent développer une hypertension portale présinusoïdale en l’absence de cirrhose

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constituée. Le mécanisme principale de cette hypertension portale est l’hyperplasie nodulaire régénérative. La prévalence de cette complication n’est pas bien connue, mais elle pourrait atteindre 40% des malades à un stade précoce. C’est la raison pour laquelle l’AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) recommande la recherche systématique de varices oesophagiennes dans le bilan initial de la maladie [48, 53].

Dans notre étude, l'échographie abdominale couplée au doppler a été réalisée chez tous nos patients. Elle n’était normale que chez 20 patients (22,2%). Elle a objectivée un foie d’hépatopathie chronique dans près de 80 % des cas avec :

- des signes d'hypertension portale sur un foie hétérogène dans 35,6% des cas,

- un foie inhomogène dans 26 cas.

Elle a également montré une dilatation de la VBP siège de calculs dans deux cas et une thrombose porte dans quatre cas.

La FOGD a été réalisée chez 76 patients, elle était normale dans 36 cas (47,3%).

Elle a objectivé des signes d’hypertension portale (HTP) chez 27 patients qui étaient répartis comme suit :

- Varices oesophagiennes Grade II dans 11 cas (14,4%), - Varices oesophagiennes Grade III dans 8 cas (10,5%), - Varices sous cardiales dans 7 cas (9,2%).

- Gastropathie HTP chez 27 cas (35,5%)

La FOGD a objectivé une gastrite dans 9 cas (11,8%) et une raréfaction des plis duodénaux dans 2 cas (2,6%).

57 D. Histologie :

La ponction-biopsie hépatique (PBH) n’est pas nécessaire au diagnostic dans la majorité des cas. En revanche, elle demeure indispensable en cas de forme atypique, c’est-à-dire d’absence d’AAM et l’absence des sous types gp210 et sp100 (CBP «séronégative») ou d’augmentation inhabituelle des transaminases (> 5 N) ou des IgG sériques (> 20 g/L) pouvant suggérer un syndrome de chevauchement (HAI), ou de toute autre pathologie hépatique suspectée [54].

La PBH garde toute sa place dans l’évaluation de la sévérité de la maladie et en particulier du degré d’activité inflammatoire, de la fibrose et de la paucité biliaire.

Les lésions initiales et essentielles de cette pathologie siégent au niveau des canaux biliaires de petit calibre, dans les espaces portes. Plusieurs classifications ont été proposées, nous reprendrons celle de SCHAFFNER et POPPER revue par SCHEUER qui est la plus communément utilisée.

Quatre stades histologiques y sont décrits : - Stade I : stade floride

La maladie débute par l’altération de l’épithélium des petits canaux biliaires interlobulaires (diamètre de 50 à 100 microns). Les cellules épithéliales se gonflent, deviennent irrégulières et plus éosinophiles [18]. La membrane basale se fragmente, ce qui amène progressivement à des ruptures des canaux biliaires [17, 18].

Autour de ces canaux endommagés, s’observe un infiltrat inflammatoire dense lymphoplasmocytaire avec constitution, parfois de véritables granulomes centrés par des cellules épithélioïdes et des cellules de langhans [36].

Les hépatocytes à ce stade, sont normaux et il n’existe pas encore de cholestase histologique.

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- Stade II: stade de prolifération ductulaire

Parallèlement à une diminution du phénomène inflammatoire et une disparition progressive des canaux biliaires altérés, se développe dans les espaces portes, une prolifération de néo-ductules (canalicules biliaires), à lumière virtuelle et avec un épithélium infiltré de lymphoplasmocytes [38].

Une fibrose s’étend également dans les espaces portes en s’insinuant dans les lobules [36].

Il existe assez souvent des hépatocytes nécrosés et des signes de cholestase histologique périportale (dépôts pigmentaires dans le cytoplasme des hépatocytes). De plus, dans ces hépatocytes périportaux qui prennent un aspect élargi et vacuolisé, s’observe une importante surcharge en cuivre, comme dans toute cholestase chronique [17].

- Stade III: stade de fibrose

Alors que les lésions inflammatoires continuent nettement à régresser et que les canaux biliaires ont pratiquement disparu, la fibrose se développe de façon importante dans les espaces portes et périportaux.

L’architecture hépatique à ce stade, est toujours conservée, mais l’aspect histologique déjà, n’est plus typique de la CBP et reste très suggestif.

- Stade IV : stade de cirrhose

Cette phase n’est pas constante dans l’évolution de la maladie. Elle est marquée par un développement de nodules de régénération. Cette cirrhose perturbe l’organisation architecturale du foie, et fournit des renseignements histologiques qui n’ont plus de caractères spécifiques de la maladie. Cependant quelques arguments histologiques permettent d’évoquer la cirrhose biliaire primitive à l’origine de cette cirrhose :

- Rareté des canaux biliaires portaux dont certains sont remplacés par des zones fibreuses cicatricielles.

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- Importante surcharge hépatocellulaire en cuivre.

- Aspect clarifié des hépatocytes périportaux ou à proximité des nodules de régénération [17].

L’ensemble des lésions engendrées par la cholangite destructive se développe progressivement, à vitesses différentes dans diverses parties du foie ; on peut ainsi observer des lésions différentes sur des zones portales adjacentes [17].

Il est important enfin de noter que les désordres histologiques observés lors de la CBP sont compatibles dans près de 25% des cas avec un diagnostic d’hépatite chronique active [17].

Cette classification est parfois insuffisante, d’une part parce que les lésions biliaires ou la prolifération néoductulaire peuvent être absentes sur le prélèvement biopsique, d’autre part parce que plusieurs stades peuvent coexister sur le même prélèvement. Pour éviter ce type de problème, LUDWIG a proposé une classification basée sur des critères aisément identifiables et fortement corrélés à l’évolution de la maladie. Cette classification reproduit en quelque sorte la progression du processus inflammatoire et nécrotique depuis les espaces portes jusqu’aux lobules hépatiques puis l’extension de la fibrose jusqu’au stade de cirrhose, ainsi on définit 4 stades :

- Le stade I est caractérisé par des lésions inflammatoires strictement limitées à l’espace porte (avec ou sans cholangite).

- Le stade II correspond à l’extension du processus inflammatoire à la région périportale.

- Le stade III est caractérisé par une fibrose septale ou une atteinte inflammatoire lobulaire avec nécrose en ponts.

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Dans notre série, la ponction biopsie hépatique avec plus de six espaces porte a été réalisée dans 56,7% cas, les résultats sont comme suit :

§ Le stade I de la classification de Scheuer est retrouvé dans 13,7% cas,

§ Le stade II est retrouvé dans 43,1% des cas, § Le stade III dans 29,4% des cas,

§ Le stade IV est retrouvé dans 2% cas, § PBF non concluante chez 11,8%

Dans notre série Le stade II de Scheuer était le plus fréquent 43,1% ce qui correspond parfaitement aux données de la littérature [36-38].