Examens complémentaires 1-Biologie :

Il est classique de retrouver des signes inflammatoires aspécifiques comme l’hyperleucocytose. L’apport diagnostique de l’augmentation de la protéine C réactive (CRP) et/ou de la procalcitonine a été évalué par de nombreux auteurs. Toutefois, l’augmentation périopératoire de ces marqueurs en dehors de tout processus infectieux, particulièrement en postopératoire de chirurgie cardiaque, rend leur pouvoir discriminant quelque peu discutable [27]. La présence d’une anomalie de transmission optique de la lumière au cours du temps de TCA appelée aPTT biphasic waveform (BPM) ou Flag A2 pourrait avoir un intérêt dans ce contexte d’inflammation périopératoire pour individualiser les processus infectieux [62]. Néanmoins, une élévation préopératoire de la CRP pourrait avoir une valeur prédictive de médiastinite [63].

2-Microbiologie :

Mise en culture des électrodes épicardiques :

La partie distale des électrodes (approximativement 2 cm) peut être sectionnée dans des conditions stériles et placée dans un liquide de transport avec mise en culture en utilisant une méthode semi-quantitative. Ce test souffre d’un nombre anormalement élevé de faux positifs [64] et d’un délai relativement long avant l’obtention des résultats ; ceci est peu compatible avec une prise en charge précoce qui, comme nous l’avons mentionné plus haut, conditionne le pronostic de cette affection.

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Ponction percutanée de l’espace médiastinal à l’aiguille :

Elle fut décrite dans les années 70. En respectant les règles strictes d’asepsie, la ponction percutanée médiastinale peut s’effectuer au travers du sternum soit au sein d’une zone suspecte, soit le long de la cicatrice de sternotomie en trois points de ponction (supérieure, moyenne et inférieure) ou encore par voie sous-xyphoïdienne. L’aiguille, introduite quelques millimètres en dehors de la cicatrice, est dirigée entre les berges du sternum afin d’atteindre l’espace médiastinal. Le diagnostic peut être immédiatement confirmé en cas d’un prélèvement de pus franc. Le liquide est, dans tous les cas, analysé en bactériologie pour examen direct et mise en culture. Les principaux avantages de cette technique sont la rapidité d’obtention des résultats, tout particulièrement pour l’examen direct qui est obtenu en quelques heures et la possibilité de répéter l’examen en cas de doute. Parce que ce type de prélèvement expose à des possibles lésions traumatiques du myocarde et/ou de structures vasculaires, certains auteurs préconisent une ponction sternale sans atteindre l’espace médiastinal [64].

Ponction sternale à l’aiguille :

Elle est basée sur le principe que l’infection du sternum est constante au cours de l’infection de l’espace médiastinal [64]. Elle est réalisée en présence de signes inflammatoires locaux associés ou non à des signes généraux. Elle est le plus souvent réalisée avec une aiguille de l’ordre 21G montée sur une seringue de 10 ml. Après désinfection soigneuse de la peau, l’aiguille est introduite perpendiculairement au plan sternal entre 0,5 et 1 cm en dehors de la cicatrice. Aucune dépression n’est appliquée à la seringue avant l’atteinte de l’os spongieux approximativement 1 cm dans un souci de limiter le prélèvement

bactériologie aux tissus profonds. Cette ponction est répétée dans la partie supérieure, moyenne et inférieure de la cicatrice [64]. Le liquide obtenu est envoyé au laboratoire de bactériologie pour coloration de Gram et mise en culture. Cet examen simple a une sensibilité et une spécificité respectivement de 100% et de 92% [64]. Une étude relativement récente montre que ce prélèvement bactériologique permet un diagnostic plus précoce que les moyens classiques et semble pouvoir améliorer le pronostic des patients [64].

3-Imagerie :

L’investigation radiologique est globalement assez décevante pour établir le diagnostic de médiastinite. La radiographie pulmonaire, assez peu contributive, pourrait tout au plus faire évoquer une déhiscence sternale en présence d’une modification de l’alignement des fils d’acier. Les anomalies tomodensitométriques en faveur d’une médiastinite sont des images hydro-aériques dans le médiastin qui peuvent toutefois exister plusieurs jours après la chirurgie cardiaque sans pour autant revêtir un caractère péjoratif [65]. La tomodensitométrie offre donc une sensibilité acceptable mais une spécificité médiocre. Seule une collection rétrosternale avec présence de bulles ou un aspect oedématié des structures médiastinales sont fortement suspects de médiastinite. Un épanchement péricardique et/ou pleural fréquent après la chirurgie cardiaque manque évidement de spécificité.

Les scintigraphies aux leucocytes marqués ou au Gallium 67 conduisent également au diagnostic en localisant le foyer infectieux suspecté cliniquement

[66, 67]. Mais ce n’est pas un examen à demander en urgence, car les résultats

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Les médiastinites restent des infections gravissimes et redoutables entraînant une mortalité hospitalière de l'ordre de 20%, notamment pour les patients nécessitant une prise en charge en réanimation (la mortalité peut atteindre 50%).

Elle est plutôt proche de 5% chez les patients n’ayant aucune défaillance d’organe. Il est en effet rare que le malade décède en raison d’un échec du traitement local. Le plus souvent, le décès survient en raison d’une défaillance polyviscérale irréversible dont la cause est un choc septique à point de départ médiastinal, mais aussi la cardiopathie et les comorbidités associées ou d’autres complications de la réanimation. Cette mortalité hospitalière semble plus faible que celle rapportée il y a quinze ans et qui se situait en moyenne aux alentours de 40%. Le pronostic à court terme apparaît donc plus favorable [28].

Les facteurs de mauvais pronostic (liés à la mortalité) sont les suivants [28]:

 survenue de la médiastinite dans la réanimation pour une autre raison (choc cardigenique ou syndrome de détresse respiratoire aigue) ;

 nécessité d’une ventilation mécanique très prolongée ;  sévérité à l’admission ;

 gravité de la cardiopathie sous-jacente ;  bactériémie soutenue.

Il faut cependant noter que le pronostic à moyen et long terme des patients ayant développé une médiastinite après chirurgie cardiaque reste moins bon (mortalité jusqu’à 3 fois supérieure sur 10 ans) que celui des patients qui n’ont

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Les principales complications sont : -Médiastinite chronique

-Défaillance respiratoire -Défaillance multiviscérale

-Nécrose hémorragique des surrénales

-Rupture de faux anévrysme mycotique des greffons -Rupture du ventricule droit

-CIVD

-Choc septique -Endocardite

-Surinfection bactérienne ou mycotique -Dépression

La médiastinite chronique constitue une forme torpide de révélations tardives (quelquefois plusieurs années). Le risque d’acutisation est toujours possible. Cette forme clinique est l’apanage des infections polybactériennes. Son traitement est souvent difficile et très mutilant (sternectomie). Le cas particulier de la rupture ventriculaire droite mérite d’être souligné. Cette complication assez particulière, est classiquement décrite dans la littérature. Sur le plan physiopathologique, elle correspond à une dilacération du ventricule droit adhérant à un sternum infecté et désuni. Par effet de traction (inspiration) puis de cisaillement (expiration, toux), la paroi antérieure du ventricule droit va littéralement se déchirer (Figure 7). Elle semblerait survenir typiquement chez

les sujets obèses, après un effort de toux. Le mécanisme traumatique direct par érosion doit être évoqué si un système d’irrigation-drainage a été posé.

Rapidement mortelle (hémorragie cataclysmique), un contrôle direct au doigt ou un packing de la plaie ventriculaire en extrême urgence sont les seuls moyens permettant au patient d’atteindre le bloc opératoire pour une tentative de contrôle chirurgical (sous ou sans CEC fémoro-fémorale). La lacération ventriculaire sera réparée au moyen de lambeaux de grands droits ou d’une omentoplastie. La seule prévention possible de « cette complication de la complication » est de mettre le patient sous anesthésie générale pendant la totalité de la durée des soins sternaux ou de pratiquer systématiquement une libération chirurgicale du ventricule droit au décours du débridement sternal. On l’évoque de principe devant toute médiastinite saignant soudainement [68,69].

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I. BUT :

Le traitement de la médiastinite doit atteindre trois buts essentiels : éradiquer l’infection, assurer une bonne protection des organes médiatisnaux, et enfin stabiliser le thorax. En effet, une perte de substance localisée à la paroi thoracique antérieure prive celle-ci de la « clé de voute » responsable de la stabilité du grill costal et indispensable à l’harmonie et à l’efficacité de la mécanique ventilatoire [70, 71].

Quelle que soit la sanction thérapeutique choisie, il est impératif d’intervenir le plus rapidement possible pour recouvrir largement le sternum et mettre à plat le médiastin en pratiquant l’exérèse de l’ensemble des tissus nécrosés et des corps étrangers susceptible d’entretenir l’infection. Lorsque le diagnostic de médiastinite est posé tardivement, il est parfois nécessaire de reséquer une grande partie voire l’entièreté du sternum et des cartilages costaux infectés et nécrosés. Dans la plupart des cas, les récidives infectieuses sont attribuables à des débridements insuffisants laissant persister des foyers septiques médiatisnaux.

Le choix du traitement définitif dépend essentiellement de cette mise à plat et donc de la précocité du diagnostic qui détermine l’extension des tissus envahis [60].

Simultanément à cette prise en charge chirurgicale de la plaie opératoire, une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse est instaurée d’emblée. On corrige ultérieurement le choix de l’antibiotique en fonction des prélèvements réalisés. Il faut en outre veiller à un statut nutritionnel satisfaisant par un apport énergétique adéquat.

II. TRAITEMENT MEDICAL

On individualise trois axes majeurs dans la prise en charge médicale : 1. La réanimation

Toute médiastinite met à priori le pronostic vital du patient en jeu ; une décompensation multiviscérale doit être prévenue ou traitée. L’état hémodynamique et respiratoire seront optimisés (kinésithérapie respiratoire, aérosols).

2. L’antibiothérapie

Elle sera intra-veineuse (centrale), probabiliste, secondairement adaptée à l’antibiogramme, au pouvoir bactéricide sérique et à la réponse clinico-biologique, bactéricide, synergique et prolongée. Trouillet [29] préconise un traitement intraveineux de 21 jours relayés par un traitement per os de 3 semaines. L’auteur propose pour les Staphylococoques Aureus (SA) méthillosensisble, une association de céfamandole et gentamicine (< à 5 jours) puis un relai par cefamandole, rifampicine et quinolones. Concernant les SA méthillo-résistants, c’est, bien sur, la vancomycine qui sera de mise (en association ou non). On veillera à obtenir une vancocinémie résiduelle à plus de 20 ug/ml.

3. La nutrition

Cette facette de l’approche thérapeutique des médiastinites post-opératoires est le plus souvent négligée. Elle occupe pourtant un rôle primordial aussi bien en termes de lutte contre l’infection et l’hypercatabolisme (cachexie infectieuse) qu’en termes de potentiel de cicatrisation. Véritable marqueur évolutif de

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excellent indicateur de succès thérapeutique. Grossi, au moment du débridement, a démontré qu’un bilan azoté (BUN - Blood Urea Nitrogen) inférieur à 40 mg/dl indiquait un taux de succès de plus de 90 % alors qu’au contraire, en dessous de 40 mg/dl, ce taux s’abaissait à moins de 38 % [13]. La nutrition, administrée par voie entérale ou parentérale, associera un régime hyperprotidique et hypervitaminique (Vitamine C, Vitamine A). Il ne faudra pas hésiter à demander d’emblée une jujénostomie d’alimentation chez le patient trop faible ou insuffisamment renutri.

III. Traitement Chirurgical A.Principes Fondamentaux

La médiastinite post opératoire est une urgence chirurgicale. Elle s’explore au bloc opératoire, sous anesthésie générale, par un chirurgien expérimenté en présence d’un perfusioniste et d’une CEC. Les patchs de défibrillation sont placés et prêts à l’emploi et les champs opératoires volontairement larges. Les triangles de Scarpa sont préparés à un éventuel accès. L’exploration sera minutieuse et mesurée. On prendra soin de retirer les vieux thrombi et tout corps étranger extractable (fils d’aciers, plaques de dacron, fils résorbables ou non, drains, cire).

Les corps étrangers inextirpables (tubes prothétiques) sont irrigués abondamment et constituent une indication de choix de l’omentoplastie. Le débridement sera large et agressif mais prudent surtout si on est à plus de 15 jours post-opératoires. Tout tissu nécrosé, suspect ou infecté doit être excisé largement.Les limites du débridement finissent là ou le saignement commence. La détersion mécanique peut aussi être assurée par un jet à haute pression ou une brosse de lavage chirurgical de mains.

De nombreux auteurs utilisent ce procédé qui associe à son action hydro-mécanique, une action chimique (antiseptique ou antibiotique). Dans le cas particulier du sternum, certains auteurs proposent l’évaluation, somme toute relativement subjective, de 3 critères de viabilités macroscopiques des berges : le bruit du rongeur, la fermeté et le saignement. Dans les cas extrêmement sévères de médiastinites, on peut proposer des résections partielles ou totales du sternum étendues à celles des cartilages chondrocostaux [74] (Figure 8). Ces sternectomies ou chondrosternectomies doivent autant que faire ce peut, respecter le manubrium sternal, d’une part pour la stabilité ultérieure de la

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Figure 8 : Sternectomie-Chondrosternectomie

En tiret : sternectomie partielle, se limitant au corps sternal.

En pointille : sternectomie partielle respectant l’articulation manubriosternale et la 1 cote.

Ces résections agressives restent heureusement rares étant donnés les bons résultats de l’omentoplastie et des flaps totaux. Les prélèvements biologiques sont effectués sur les écoulements et os sternaux. Les lavages sont abondants, peropératoires, au sérum physiologique, à la proviodine 0.5% ou à la

vancomycine. La stabilisation sternale doit être recherchée car elle favorise la cicatrisation, la reprise de ventilation et d’autonomie du patient. Les lambeaux de recouvrements (muscles ou épiploon) associent au rôle de comblement (contrôle de l’espace mort), celui de protecteur et d’antiinfectieux local

(vascularisation, résorption). Tout espace mort sera contrôlé au moyen de drains (multiples et de bons calibres). Il est important pour le suivi et la compréhension de l’évolution microbiologique que la zone de drainage des redons soit bien identifiée. Enfin, la fermeture cutanée ne se fera jamais sous tension. En milieu septique ou susceptible de l’être, tous les plans seront fermés à points séparés de fils monofilaments [75].