Chez le nouveau-né :
Les tests d’évaluation de l’acuité visuelle s’effectuent uniquement chez l’enfant de plus de trois mois, chez le nouveau-né on recherchera seulement le réflexe de clignement à la lumière et le réflexe de poursuite de la lumière.
Chez le nourrisson de plus de trois mois et l’enfant : Nourrisson de 3 à 24 mois
Pour apprécier la valeur subjective de l’acuité visuelle du nourrisson, on utilise la technique du regard préférentiel (figure 17).
Les cartes de Teller (43) :
La méthode repose sur le fait que l’enfant préfère, lorsqu’il a le choix, fixer une surface structurée plutôt qu’une surface uniforme. Ce procédé est développé en France par Vital-Durand (68, 69).
La réalisation la plus simple est constituée par les cartes de Teller (70) (figure 18).
Ce test est pratiqué chez les enfants de trois à vingt-quatre mois. Au-delà de cet âge, l’intérêt est difficile à maintenir sauf pour les enfants atteints d’un retard psychomoteur. Une carte de Teller présente deux plages de même luminance, l’une de fond uni, l’autre sur laquelle est figuré un réseau. L’enfant assis sur les genoux de sa mère, est placé à cinquante cinq centimètres d’un paravent muni d’un orifice. Ce paravent est destiné à masquer les éléments distractifs de l’environnement.
L’examinateur détermine la position du réseau à l’examen du regard de l’enfant qu’il observe par un orifice pratiqué au milieu de la carte. Ces cartes couvrent une gamme utilisable de 0,32 à 19 cycles par centimètre (0,12/10 à 6,6/10). Les cartes actuelles (numérotées de un à quinze) comportent sur leur plage latérale un réseau constitué de bandes blanches et noires verticales alternées.
Une raie noire et une raie blanche forment un cycle. Chaque carton est caractérisé par un nombre de cycles par centimètre de son réseau. La progression d’une planche à l’autre se fait par demi-octave. L’octave correspond au double de la fréquence spaciale, c'est-à dire le nombre de cycles par centimètre de réseau.
On présente ainsi à l’enfant des cartons aux réseaux de plus en plus fins. Le réseau le plus fin qui attire le regard de l’enfant indique son pouvoir de résolution spatiale. En tenant compte de la distance de présentation du test, on convertit les cycles par centimètre en cycles par degré.
Ce qui permet de calculer l’acuité visuelle correspondante (tableau 1)
Ces cartes ont un grand intérêt dans le dépistage de l’amblyopie. On affirme sa présence lors d’une différence d’au moins deux cartes entre les deux yeux (71).
Notons que ce test est exhaustif puisque ses résultats varient d’un examinateur à l’autre.
Figure 17 : méthode du regard préférentiel dans le bébé-vision (72)
Figure 18 : carte de Teller (25) Tableau 1 : Acuité visuelle normale aux cartons de Teller (26).
Entre deux et cinq ans
L’acuité visuelle est étudiée en vision monoculaire puis binoculaire. L’examen est fondé sur la reconnaissance par les enfants d’images familières (figure19 et 20). Il doit être rapide pour obtenir une bonne coopération de la part de l’enfant.
Figure 19 : planche d’acuité Figure 20 : échelle d’acuité visuelle pour visuelle pour enfants (25) enfants malvoyants de Sander-
Zanlonghi (25) Les tests de vision de loin
A partir de deux ans, l’âge verbal, la mesure de l’acuité visuelle se pratique à l’aide de tests images. Les tests de Rossano comportent plusieurs lignes d’images de tailles différentes répondant aux diverses acuités. Pour l’enfant qui présente des difficultés de discrimination des tests en ligne, Weiss a crée des tests isolés : une image par page.
Les tests de vision de près
On étudie la vision de près grâce à l’échelle de Rossano-Weiss. On place l’enfant à une distance de trente centimètres de la feuille. Cette vision est aussi importante à tester chez l’enfant que la vision de loin car elle est en règle la première à récupérer lors du traitement de l’amblyopie.
Entre quatre et six ans Les tests de vision de loin
- Le Sty-car-vision test : le test à cinq lettres est constitué de lettres symétriques perçues par l’enfant comme des formes géométriques simples.
- L’échelle des E de Snellen : chaque ligne comporte plusieurs E placés en différentes positions.
Les tests de vision de près
L’enfant de plus de six ans est exploré avec les mêmes tests que l’adulte
Evaluation sommaire Recherche du réflexe de poursuite de la lumière à l’aide d’une lumière atténuée.
Recherche du réflexe d’éblouissement à la lumière. Méthode du regard préférentiel : les cartons de Teller
1-2 L’examen ophtalmologique proprement dit
Une inspection d’ensemble permet de rechercher une anomalie oculaire évidente comme la présence d’un strabisme ou d’un nystagmus qui sont toujours témoins d’une malvoyance, un plafonnement du regard, une microphtalmie, une anomalie palpébrale.
Examen à la lampe à fente
Il permet de détecter une anomalie de la cornée, en particulier en taille, micro ou mégalocornée, ou en transparence telle une opacité cornéenne dont on précisera les caractéristiques : centrale ou périphérique, uni ou bilatérale.
On recherchera également une anomalie de l’iris : pupille excentrée ou déformée, aniridie, atrophie irienne qui donnera un aspect de polycorie.
Dilatation pupillaire
Après s’être assuré de la normalité du réflexe photomoteur, on dilate la pupille des deux yeux à l’aide d’un mydriatique (par exemple le tropicamide à 0,5 %) puis apprécie l’aspect de la pupille après dilatation (régulière centrée ou déformée par l’existence de synéchies)
L’examen du cristallin
La nature de la cataracte, son anatomie, son uni ou bilatéralité et, dans ce dernier cas de la symétrie de l’atteinte.
L’examen du fond d’oeil, selon qu’il est possible ou non d’en voir les détails, renseigne aussi sur l’importance de l’obstruction réalisée. Si le fond d’oeil n’est pas visible, l’échographie s’impose pour s’assurer de l’intégrité du segment postérieur et du vitré (3).
Ainsi au terme de cet examen, on a répondu à trois questions fondamentales : La cataracte est obturante ou non ? Ceci conditionne le délai d’intervention.
La cataracte est-elle uni ou bilatérale ? Une cataracte unilatérale est une extrême urgence chirurgicale car le risque d’amblyopie de l’oeil sain est très important.
La cataracte est-t– elle isolée ou associée à d’autres anomalies oculaires. Ceci oriente notre recherche étiologique ainsi que le pronostic.