Examen du dispositif de recherche

C’est donc à la fin de cette phase de réalisation complète du DPI, demandant aux soignant-e-s de nouvelles capacités d’adaptation, que nous avons pu développer un dispositif adapté à notre recherche.

Avant d’en présenter l’architecture, il nous semble opportun de rappeler ici que cette mise en forme de la documentation clinique suscite un questionnement constant des profesionnel-le-s lié aux différentes facettes de leur métier.

Notre étude s’inscrit donc dans un panel de réflexions qui soutendent également la formation initiale et continue concernant la qualité des écrits professionnels dans des environnements variés de soins.

L’usage de la documentation clinique est ici encore en questions en y incluant le paradoxe auxquels les soignant-e-s paraissent continuellement confrontés : « le travail d’écriture consiste à réintroduire une dimension locale du travail et la spécificité de la maladie, sa singularité, tout en devant utiliser un langage standardisé » (Acker, cité par Maupetit, 1999).

4.4.1 Protocole de recherche : définition, phases, périmètre, enjeux et limites

Dans le contexte des HUG, l’accès aux dossiers du patient passe obligatoirement par la commission centrale d’éthique. Nos démarches ont ainsi représentées la rédaction d’un protocole de recherche dans lequel nous avons pu en présenter l’architecture générale.

Cette phase de mise en place a débuté durant l’été 2008. Le Protocole N° de réf. CER : 08-148R (NAC 08-050R) a été validé le 4 novembre 2008 par le Comité d’éthique N.A.C (Neucli, Apsic, Chirurgie), puis ratifié par le Collège des médecins chefs de service du 17 décembre 2008. Le document peut être consulté en annexe du présent mémoire.

A la lecture de ce document, nous ne pouvons que constater combien il a été nécessaire, durant les mois passés, de reprendre complètement la chronologie et les phases du projet initial.

Ainsi la principale adaptation que nous avons du réaliser concerne le calendrier général de l’étude. Ce travail a été réalisé en collaboration étroite avec le directeur adjoint des soins, Monsieur P. Brennenstuhl et deux membres du staff ; M. J. Butel, responsable de la formation DPI et Mme M. Seignobos qui a longtemps œuvré comme responsable d’unité dans l’un des départements concernés.

Nous avons du gérer une contrainte dont nous n’avions pas réellement évalué l’impact sur le déroulement de notre travail ; l’accès aux données qui, une fois délivré, était subordonné à l’ouverture des archives et au travail des informaticiens. Ce n’est que fin mai 2009 que nous avons pu finalement récolter l’ensemble des dossiers informatiques.

De ce fait, nous avons décidé de repositionner les analyses des conditions et des contextes, tels que les différents lieux, moments, organisations du travail dans les différents lieux dans lesquels les dossiers ont été rédigés.

Ces éléments ne sont donc pas inclus dans ce mémoire et représente assurément une certaine limite à une description fine des conditions. Cet élément est à mettre en parallèle avec le fait que notre étude est rétroactive et ne concerne que des séjours hospitaliers clos dont le plus récent date de juillet 2008. Nous n’avons donc jamais accès aux situations de soins !

Il nous a semblé plus pertinent et réaliste à la vue du temps qui s’écoulait, de nous consacrer complètement à la phase de description et d’analyse des dossiers ; cette étape conditionnant de toute façon la rencontre programmée avec les commanditaires et les soignant-e-s.

A ce jour, l’architecture générale peut être ainsi présentée comme fondée sur :

1. une analyse descriptive et qualitative approfondie d’un corpus de dossiers infirmiers dans différents départements médicaux,

2. une analyse qualitative des conditions et des contextes des écritures professionnelles ; tels que les différents lieux, moments, moyens,

3. une série d’entretiens avec des soignant-e-s dans les unités retenues, sur la base de questions ouvertes en lien avec les éléments recueillis lors de l’analyse qualitative,

4. une série d’entretiens avec les cadres des départements concernés et les collaborateurs de la Direction des Soins, chargés de la formation des soignant-e-s sur la base des éléments recueillis lors de l’analyse qualitative,

5. la formulation de propositions de formation à l’adresse des nouveaux collaborateurs ou de celles et ceux qui sont déjà en fonction.

Le protocole en référence apporte les différents éléments de définition du corpus de dossiers en fonction de critères d’inclusion que nous pouvons résumer ci après :

- des séjours hospitaliers clos (non ambulatoires) pour une étude rétroactive,

- une durée de séjour entre ≥ 3 et ≤ 20 jours ; ≥ 3 jours, en raison de séjours trop brefs et de protocoles de soins avec peu de documentation clinique rédigée sous forme de texte ; ≤ 20 jours, en raison de séjours de longues durées dont la documentation serait difficilement compatible avec le cadre de cette recherche ; ≤ 20 jours, pour tenir compte des durées moyennes de séjour très variables entre les trois départements concernés (entre 10 et 40 jours). Nous avons cependant du adapter ce dernier critère dans un des départements, du fait que les séjours étaient en grande majorité supérieur à ces premiers 20 jours,

- rédigés dans un intervalle de deux mois avant et après le passage au dossier informatisé, pour éviter la perturbation que pourraient représenter la préparation, la formation et le suivi, dans l’écriture courante des soignant-e-s,

- rédigés dans les unités qui ont passé au dossier informatisé en dernier, pour étudier la documentation réalisée au moyen d’un logiciel stabilisé dans ses évolutions et assurer la cohérence du choix dans les trois départements concernés :

les départements de Chirurgie, de Médecine interne, de Réhabilitation et de gériatrie.

La sélection des départements ne s’est pas faite suivant un critère précis ; ce que nous visions surtout est une diversité de spécialités médicales, de patient-e-s et d’environnements. C’est ainsi que nous aurions très bien pu avoir une sélection complètement différente au sein des onze départements médicaux que comptent les HUG.

Nous avons par contre décidé de sélectionner les six unités de soins selon les dates de mise en production du dossier informatisé, retenant la dernière unité de chaque département à l’avoir réalisé dans le calendrier général de déploiement.

En ce qui concerne la sélection des dossiers du patient, c’est l’ordre chronologique des séjours hospitaliers qui a été retenu. La proportion de patientes et de patients est une résultante de l’ordre chronologique.

Nous n’avons pas jugé nécessaire d’avoir une représentation équitable, n’ayant pas adopté une approche genrée ni de l’écriture, ni de la relation soigné-e/soignant-e. Nous ignorons d’ailleurs le genre des soignants qui ont rédigés les textes analysés. Ce serait là certainement une démarche qu’il serait intéressant de poursuivre mais qui n’appartient pas au cadre actuel de notre recherche.

Tableau synoptique : Médecine interne 20 dossiers 23.04.2007 11.06.2007 20 dossiers 23.08.2007 DRG* 20 dossiers 15.03.2004 15.05.2004 10 dossiers 15.07.2004

DRG.. 23.03.2008 23.05.2008 10 dossiers 23.07.2008

Pour le département de Réhabilitation et de gériatrie(DRG*), en raison du déploiement de DPI-MI qui a commencé en 2003/2004, nous avions décidé que la sélection s’opèrerait en deux temps : une première série de dossiers d’unités qui ont passé au dossier informatisé en dernier en 2004, complétée d’une seconde série dont la date de déploiement du DPI-MI est identique à celle du département de Chirurgie.

Il s’agissait d’obtenir un « échantillon » supplémentaire de dossiers qui ont bénéficié des départements et accompagnée par les archivistes. Il n’est pas toujours évident de se retrouver dans le dédale des compactus et le système de classement est du ressort des initié-e-s.

Pour les dossiers informatisés, il a fallu compter sur la parfaite disponibilité des informaticiens qui ont réalisé l’extraction des fichiers avec toutes leurs connaissances des différentes bases de données qui au fil des années sont venues conserver les enregistrements avec malheureusement certaines contraintes que nous aurions certainement pu lever, si ils avaient pu disposer d’un temps supplémentaire.