L’examen anatomo-pathologique définitif du GS consiste en une analyse macroscopique, puis l’inclusion en totalité selon des tranches de 2mm perpendiculaires au grand axe, puis une analyse microscopique est faite après réalisation de 6 coupes sériées espacées de 150 microns pour chaque ganglion : trois des coupes sont analysées par coloration HES et les trois autres en technique d’immunohistochimie IHS à l’aide d’anticorps anti-CK7.
L’immunohitochimie est généralement réalisée en cas de négativité des lames HES.
A l’issue de cette étude microscopique, les lames sont classées en GS négatif, cellules isolées, micrométastases ou macrométastases selon la classification AJCC.
Figure 25 : Analyse histopathologique d’un ganglion axillaire sentinelle réalisée en coloration ordinaire HES (X2) (62)
Figure 26 : ganglion Micrométastatique(37)
Figure 27 : Grossissement (X400) de cellules immunomarquées(62)
Depuis les résultats de l’étude de Giuliano AE. Et al publiés en 2011 (une étude de référence) démontrant la non supériorité d’un curage axillaire complémentaire en cas de GS macrométastatique sous certaines conditions. D’autres études ont par la suite confirmé ses résultats, et il est donc devenu aujourd’hui caduque le recours à un examen extemporané ou une IHC en cas de GS.
4.6. Classification des cancers du sein :
4.6.a/ Classification histologique :
L’observation microscopique montre l’existence de différents types de cancer du sein. Cette classification est réalisée selon les recommandations de la dernière classification histologique de l’OMS parue en 2003.
Celle-ci met en évidence 2 grands groupes de cancers du sein. - Les tumeurs épithéliales non infiltrantes (CCIS et CLIS)
- Les tumeurs épithéliales infiltrantes (ou invasives) : regroupant 20 types dont les canalaires sont les plus fréquemment rencontrés et représentent 70 à 80 % des cas.
4.6.b. Classification du grade :
La classification du grade tumoral pour le cancer du sein combine 3 paramètres morphologiques :
- le pléomorphisme nucléaire, - la formation de tubules, - le compte de mitoses.
Chaque élément est évalué individuellement, et un score de 1 à 3 lui est attribué. Le grade histologique résulte de l’addition de ces 3 scores.
Différents systèmes de grading existent, le plus ancien et le plus utilisé étant celui de Scarff Bloom Richardson (SBR) (63)
Un nouveau système fut créé, le système Nottinghamtout en se basant sur le grading SBR afin d’améliorer la reproductibilité du grade et sa valeur pronostic. (64)
Grade tumoral Score additionné
G1 ou bas grade 3-5
G2 ou grade intermédiaire 6-7
G3 ou haut grade 8-9
4.6. c.Staging ganglionnaire :
En 2003, une révision de la classification TNM a été publiée en considérant l’apport de l’IHC dans la stadification ganglionnaire (Annexe 1).
- La détection de cellules métastatiques isolées marquées en IHC mais non détectées en HESa été classée dans une nouvelle catégorie pN0(i+). Ainsi, la classification pTNM actuelle ne reconnaît pas la possibilité de détection de cellules ou micro-amas cellulaires tumoraux de moins de 0,2 mm bien que cette circonstance soit régulièrement rencontrée en pratique courante.
- Les métastases découvertes en biologie moléculaire sont classées pN0(mol+) mais cette analyse relève encore de la recherche et n'a pas d'application en pratique clinique.
- Les micrométastases qui n'auraient pas été détectées en HES mais qui le sont en IHC sont classées pN1mi : N1 car elles sont considérées comme des métastases à part entière et le suffixe «mi» est utilisé pour le terme <micrométastase>. - PN0(i-) indique qu'il n'y a aucune cellule détectée quelle que soit la technique
employée.
4.6.d Récepteurs hormonaux et marqueurs de prolifération
tumorale :
De nos jours, la prise en charge du cancer du sein est mieux adaptée aux patientes et tend à devenir une thérapie ciblée selon le profil moléculaire et hormonal.
Initialement, le statut du récepteur à estrogènes (ER) seul a été utilisé. Cependant, il a été constaté que le pouvoir prédictif de la réponse à l’hormonothérapie est amélioré lorsque les statuts aux ER et aux récepteurs à progestérone (PR) sont examinés conjointement(65). La majorité des femmes avec un statut ER+/PR+ répondent favorablement à l’hormonothérapie, tandis que près d’un tiers avec un statut ER+/ PR- et seulement 10 % avec un statut ER-/PR+ répondent favorablement.
D’autres marqueurs sont aussi utilisés tels que le statut du récepteur au facteur de croissance épidermique humain 2 (HER2 pour human epidermal growth factor receptor 2).
Le statut HER2 est un facteur prédictif de réponse à des thérapies ciblées particulières et notamment au trastuzumab (anticorps anti-HER2). Il peut également prédire la réponse à différentes chimiothérapies.
Des résultats préliminaires suggèrent que des tumeurs HER2+ peuvent être plus sensibles aux anthracyclines et aux taxanes.(66)
L’expression du ki67 souvent observée chez les patientes jeunes constitue aussi l’un des marqueurs de prolifération recherchés. L’exploration de sa valeur pronostique par deux méta-analyses a montré qu’il constitue un facteur pronostique robuste.(67-68) Il est souvent associé à des tumeurs de grade élevé, à une amplification de HER2 et à des récepteurs hormonaux négatifs.
Des études cliniques ont également montré que le ki67 est un facteur prédictif de réponse à la chimiothérapie néoadjuvante.(69)
D’autres marqueurs de prolifération peuvent être recherchés tel que la phase S ainsi que le marquage de la thymidine tritiée et la thymidine kinase, les anti-oncogènes p53 peuvent être aussi détectés tout comme les marqueurs de l’invasion : UPA-PA II, facteurs de l’angiogenèse (VEGF) et la cathepsine D.
Ces derniers ne sont pas recherchés de manière courante contrairement aux récepteurs hormonaux et au Ki6.
5- Avantages de la technique :
On cite deux principaux avantages de la technique du GS :
L’intérêt principal est de diminuer la morbidité d’un curage axillaire, chirurgie délabrante et à lourd risque de lymphoedème. Il faut donc évaluer la morbidité du ganglion sentinelle comparée à celle d’un curage axillaire, ainsi en cas de GS indemne
d’envahissement (60-65% des cas), un curage axillaire n’est pas nécessaire.
Guliano et al, ont montré, à travers une comparaison prospective sur une série de 57 patientes avec GS et curage et 68 patientes avec GS seul, que l’association de la détection du GS au curage axillaire entraînait un taux de complication de 35% comparé à 3% après la seule détection du GS.(70)
Le large éventail de complications et l'incidence relativement faible de GS positifs chez les patientes atteintes d'un cancer invasif à un stade précoce valident donc l'utilisation de la technique du GS comme procédure de stadification axillaire permettant defournir un contrôle régional avec un minimum de complications.
En outre, L’analyse desGS permetde faire un staging ganglionnaire très précis par la réalisation d’examens anatomopathologiques d’une grande spécificité. Ceci permet de détecter des lésions de petites tailescommes les cellules tumorales isolées et les micrométastases non réalisables en cas de CA.