Le creux axillaire ou fosse axillaire forme une pyramide à base supérieure et à pointe inférieure, il constitue non seulement un lien de passage des éléments nobles vasculo-nerveux, mais assure aussi le drainage lymphatique des régions adjacentes. (Le sein et l’épaule du membre supérieur homolatéral, ainsi que les téguments de la partie supra-ombilicale de l'abdomen)
Cette pyramide est constituée :
1) d'une paroi antérieure comprenant : -la peau pré-pectorale,
-le fascia pectoral,
-le muscle grand pectoral en dedans.
-l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire en dehors. 2) d'une paroi postérieure constituée :
-du muscle sous-scapulaire -du muscle grand dorsal. -du muscle grand rond.
3) d'une paroi médiane formée par : -les digitations du muscle grand dentelé -les cinq premières côtes.
4) d'une paroi latérale dont les éléments sont les suivants : -le muscle coraco-brachial.
-le chef court du muscle biceps brachial.
La base est formée de la peau axillaire et du fascia superficialis du creux axillaire adhérent aux muscles grand dorsal et grand pectoral.
L'apex est délimité par le muscle sous-clavier en avant, le bord supérieur de la scapula en arrière, le processus coracoïde de la scapula en dehors et la première digitation du muscle grand dentelé en dedans.
4. ELEMENTS VASCULO – NERVEUX DU CREUX AXILLAIRE :
Ils sont représentés par :
- L’artère et la veine axillaire constituant la limite supérieure du curage axillaire au niveau de son bord inférieur.
- la veine et l'artère mammaire externe,
- le pédicule vasculo-nerveux du muscle grand dorsal que l'on préserve au maximum dans un curage.En effet sa préservation nous permet une reconstruction mammaire ultérieure.
-Le nerf du grand dentelé, l’élément le plus profond du curage axillaire et les nerfs perforants intercostaux.
Ces éléments permettent d'expliquer la morbidité du curage axillaire que nous aborderons ultérieurement.
3.1. Lymphatiques du creux axillaire et anatomie chirurgicale du
creux axillaire :
Classification anatomo-chirurgicale de Berg :
Sur le plan chirurgical et carcinologique, il est pratique de distinguer trois niveaux du creux axillaire définissant les différents lymphocentres qui le constituent.
L’étage I de Berg (étage axillaire inférieur) correspondant à tous les éléments lymphatiques situés en dessous et en dehors du bord inférieur du petit pectoral.
L’étage II de Berg (étage axillaire moyen) comprend les ganglions situés derrière le petit pectoral ; il constitue les nœuds lymphatiques centraux.
L’étage III de Berg (étage axillaire supérieur ou apical) comprend les ganglions du sommet de l’aisselle en dehors du bord interne du petit pectoral
Un groupe ganglionnaire situé entre les deux pectoraux devrait être rajouté à ces trois étages ; il s’agit du groupe interpectoral de Rotter.
En théorie, la diffusion des métastases se fait dans l'ordre de ces différents étages sans sauter de relais comme le montre l'étude de 1998 de Kapteijn et col(18)
Dans moins de 4% des cas, on peut avoir des « skip » métastases, le drainage se faisant directement au niveau de l'étage II ou III de Berg sans passer par l'étage I.
La classification anatomo-chirurgicale de Berg perd de son intérêt dans la technique du GS qui ne se base pas sur des repères anatomiques statiques comme c’est le cas pour le CA, mais plutôt sur la mise en évidence du GS par un mécanisme dynamique et fonctionnel. (1)
NB : Un curage axillaire standard comprend les niveaux I et II de Berg.
Figure 10 : Schéma illustrant les groupes ganglionnaires drainant le sein(20)
À côté de cette description purement topographique correspondant à l’envahissement de proche en proche, il est intéressant de rappeler les travaux de Rouvière reprenant les descriptions de Cuneo et Poirier concernant les cinq principaux groupes ganglionnaires du creux axillaire :
Un groupe mammaire externe.
Ce groupe est formé de cinq à six ganglions qui bordent les vaisseaux mammaires externes. Il comprend deux sous-groupes :
- un sous-groupe inférieur situé en dessous du muscle petit pectoral (niveau I de Berg) à proximité de l’anastomose des pédicules mammaires externes et scapulaire inférieur.
- un sous-groupe supérieur situé au niveau de la face postérieure dumuscle petit pectoral (niveau II de Berg) ;
Un groupe scapulaire.
Groupe mammaire interne Groupe sous
claviculaire
Groupe mammaire externe
Groupe huméral
Vaisseau lymphatique Groupe central ou
Il est situé de part et d’autre du pédicule du grand dorsal (niveau I) et est composé de deux à dix ganglions. Ce groupe est traversé dans sa partie supérieure par la portion externe du deuxième perforant intercostal ;
Un groupe central ou groupe intermédiaire,
Ce groupe au cœur de l’aisselle est composé de quatre ou cinq ganglions (niveau II de Berg), il est situé en arrière du tendon du muscle petit pectoral et est traversé par la portion interne du deuxième perforant intercostal ;
Un groupe sous-claviculaire ou du sommet de l’aisselle.
Il est situé au-dessus du bord du muscle petit pectoral (niveau III de Berg) à la hauteur de l’anse vasculo-nerveuse des pectoraux, eten avant et au-dessous de la veine axillaire. Il reçoit lymphatiques inférieurs de l’aisselle, mais aussi ceux du membre supérieur ;
Un groupe de la veine axillaire ou groupe huméral
Situé en-dessous du muscle pectoral sur sa face antérieure et de la veine axillaire en arrière. Il reçoit en plus des lymphatiques veineux, une grande partie des lymphatiques du membre supérieur.