La Ponction Biopsie du Foie (PBF) [22, 33, 101, 126, 139, 145, 146, 171, 215-223].
Percutanée, son utilité est sujette à controverse, car il s’agit d’un examen invasif, qu’il faudra parfois répéter en raison de l’insuffisance du matériel.
Elle est réalisée sous repérage radiologique pour bien cibler la lésion et ses zones peu vascularisées. Plus gros est le calibre de l’aiguille (18G contre 22G), meilleure en sera sa
sensibilité et sa précision diagnostique. Elle peut se compliquer d’hémorragie, de cholépéritoine, de shunts artério-veineux transitoires et présente, en cas de lésion maligne, un risque
d’essaimage prouvé par la récurrence de CHC sur le trajet du prélèvement. Ces complications ne se présenteraient que dans 0,4 à 0,5% des grandes séries et la mortalité d’un tel geste se situerait entre 0 et 0,09%. Expérimentalement, le risque d’essaimage des tumeurs malignes serait
toutefois énorme, touchant 60 à 95% des cas. Le développement de ces tumeurs secondaires prendrait 1 à 4 ans. In vivo, ce problème ne serait retrouvé que dans moins de 0,01% des cas. Le risque réel est cependant très difficile à estimer car les patients souffrant d’un CHC bénéficient de nombreux traitements anti-tumoraux et leur espérance de vie peut être inférieure à 4 ans. Afin de réduire ce risque, certains insèrent l’aiguille dans un fourreau constitué d’une aiguille plus large et injectent de la colle sur le trajet avant de retirer l’aiguille.
Certaines études ont tenté d’estimer ses risques et bénéfices. En pratiquant une cytologie percutanée à l’aiguille fine (20-22G) une obtînt 87% d’identification correcte des lésions bénignes ou malignes et 13% de faux positifs (FP) dont 11% (n=22) parmi les lésions dites bénignes, et 2% (n=4) parmi les lésions qualifiées de malignes. La valeur prédictive positive (VPP) qui était alors de 98% en cas de malignité s’effondrait à 27% pour les lésions bénignes.
Dans 50% des cas l’origine hépatique avait pu être affirmée. Le geste s’était en outre compliqué de problèmes majeurs pour 2% (n=2) des patients et d’implantation de métastases sur le chemin de la PBF chez 3% (n=7). Les auteurs concluaient que si la PBF à l’aiguille fine s’avérait rentable chez 25% des patients, son risque élevé de complications ne justifiait pas son emploi.
Une autre étude montrait que sur 247 lésions, toutes tumeurs hépatiques confondues, les
pathologistes n’avaient pu poser un diagnostic correct que dans 180 cas, mais pas dans 66 (26%, 37% de FP). Une dernière révélait que sur 30 PBF réalisées pour préciser le diagnostic de lésions hépatiques uniquement supposées primaires et bénignes seules 11 avaient été diagnostiques (33%), les autres étant soit incorrectes, soit indéterminées.
Si l’examen cytologique d’un tel prélèvement est d’un meilleur rendement (mais notion
contradictoire), l’examen histologique reste plus précis. La biopsie-excision réalisée lors d’une laparoscopie ou d’une laparotomie est pour cette raison bien supérieure à la PBF. Le recours en outre à un pathologiste confirmé, spécialisé en hépatologie pour la lecture de ces coupes s’avère nécessaire et essentiel, la différentiation d’un AH d’un CHC bien différencié pouvant être très difficile.
La PBF serait pour certains un examen à pratiquer, non pour confirmer le diagnostic d’AH, mais plutôt celui d’une HNF atypique à l’IRM. Sa spécificité y serait alors de 100% et les risques encourus en cas d’HNF quasi nuls. Son indication n’est portée que sur la base des résultats de l’imagerie.
9. Traitement de l’AH
S’il reste des doutes concernant l’attitude à avoir face aux AH spontanés décrits chez les enfants, dont l’évolution serait à priori moins grave (mais très peu de cas) [3, 94], le traitement de l’AH de grande taille (≥5cm) chez l’adulte actuellement préconisé est sa résection totale associée à
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l’arrêt des hormones oestro-progestatives ou androgéniques [224]. Cette attitude ne faisait pas initialement l’unanimité. Même si la population cible des AH, jeune, en bonne santé, au foie non cirrhotique, s’avérait plus apte à supporter une intervention que le patient cirrhotique alcoolique, cette chirurgie parfois majeure (hépatectomie avec exclusion vasculaire) était alors grevée d’une mortalité et d’une morbidité considérable (5-15%) [126, 139], risque qu’une simple tumeur bénigne ne semblait pouvoir justifier. La relation AH et CHC semblait fortuite et l’on pensait que seul l’arrêt des CO pouvait régler le problème. L’amélioration des connaissances sur l’AH, notamment sur ces complications potentielles, et celle des techniques chirurgicales permirent de faire changer cette attitude. Des controverses subsistent toutefois quant à la prise en charge des AH de petites tailles (<5cm) et celles des lésions multiples. Le nombre des lésions et/ou leur localisation peuvent poser problème et ont parfois justifié le recours à une transplantation hépatique (adénomatose). En raison de la rareté de ces lésions et de leur potentiel il n’existe actuellement aucune étude randomisée clinique concernant leur prise en charge chirurgicales électives [225]. Plus précisément et concernant :
9.1. Les traitements conservateurs, l’arrêt isolé des CO ne semble pas être une solution. Si, en effet dans certains cas, cet arrêt était suivi par la régression partielle ou totale des lésions [95, 226-230], force fut de constater aussi le contraire : leur persistance [162], progression [231], voire transformation [102, 148], parfois à la reprise des CO, à l’occasion de grossesses ou en présence de désordres hormonaux (ovaires polykystiques, résistance partielle aux androgènes) [31, 32, 34, 97, 99, 116, 151, 162]. Il semble donc dangereux de s’en contenter même en présence d’une réponse radiologique jugée optimale (disparition totale de l’AH). La lésion peut être alors encore présente, en dessous de notre seuil de détection, comme dans ce « case-report » où il était question de l’apparition d’un CHC après que l’AH, lésion initiale, ait été traitée de façon conservatrice, efficace (totale disparition) plusieurs années auparavant, chez une personne chez qui aucun facteur de risque pour les CHC ne sera détecté [146].
D’autres traitements conservateurs ont été tentés et abandonnés : le tamoxifène (cf. p. 10), des chimiothérapie à base de 5-FU et BCNU ont été anecdotiquement proposées à quelques malades inopérables [160, 232, 233]. Elles ont eu pour seul effet une simple régression des lésions. L’embolisation artérielle ne s’est révélée que peu satisfaisante en tant que traitement curatif unique. Son effet n’étant souvent que transitoire et incomplet, elle devait être répétée, [95, 182, 212, 234]. Au contrôle opératoire certains ne purent que constater la présence de nodules résiduels et l’absence de dévascularisation, et ce malgré l’apparente bonne réponse radiologique au traitement, se manifestant essentiellement par une diminution de taille de la masse et non sa disparition [182]. Il est alors très difficile de juger l’efficacité réelle d’un tel geste, puisque la diminution de taille peut refléter soit une nécrose totale, soit partielle. En conséquence, cette intervention ne peut être considérée comme un traitement fiable conservateur. Certains ont proposé d’associer ce traitement à une chimio-embolisation portale [234], mais les données manquent sur leurs résultats, aucun cas n’ayant été publié à ce sujet.
9.2. Le traitement chirurgical. En raison des risques de complications de la tumeur la résection chirurgicale de l’AH dans sa totalité est le traitement curatif de choix [52, 233, 235-238]. Il ne faut y surseoir qu’en cas d’inopérabilité du patient due à une localisation ou/et taille particulière, à un risque anesthésique élevé [24, 44, 99, 239, 240] exceptionnelle dans le cas des AH [224]. Cette attitude ne fait toutefois toujours pas l’unanimité, certains préférant surveiller radiologiquement les lésions de petites tailles (ø <5cm) [241, 242]. Ceci doit être associé à l’arrêt des CO ou des autres traitements hormonaux pouvant favoriser l’AH [243], leur
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récidive après résection n’ayant été constatée que chez les patientes ayant recommencé à consommer ces thérapies [24, 143, 244].
L’intervention chirurgicale est plus ou moins importante, en relation avec la localisation, la taille et le nombre de lésions ; tumorectomie simple, segmentectomie, lobectomie, hépatectomie D ou G. (fig. n°1-2). Elle vise toujours la résection de la totalité de la lésion, mais peut aller
exceptionnellement jusqu’à la transplantation hépatique orthotopique (THO). L’indication à cette dernière en raison de sa gravité et de ses potentielles complications au long terme ne doit être posée qu’après exclusion de toute alternative en pesant ses bénéfices et risques. Elle ne préviendrait pas tous les risques carcinomateux [96, 101, 175].
La prise de conscience des risques de complications de l’AH, l’amélioration des connaissances de l’anatomie hépatique (Couinaud 1957), l’amélioration des techniques opératoires concernant l’abord vasculaire [212, 245, 246], l’hémostase [247, 248] et la durée d’ischémie maximale tolérable [249-251], le perfectionnement des instruments chirurgicaux (ultrasons, bistouri à ultrason, à laser…) et finalement le recours à des équipes spécialisées [252] ont permis de réduire de façon drastique le taux de complications post-opératoires et surtout la mortalité, décrite comme nulle dans plusieurs séries et s’élevant au maximum à 3%, concernant alors en général la prise en charge d’AH compliqués [31, 95, 101, 107, 126, 142, 235, 237, 253-256]. Des résections hépatiques laparoscopiques ont mêmes pu être réalisées, y compris pour des lésions d’accès difficile [257-260]. La morbidité des résections chirurgicales de lésions hépatiques bénignes varie entre 10 et 27% [101, 142]. Elle est essentiellement post-opératoire, de court terme, due aux infections (sus ou sous phréniques, pleurales, pulmonaires), aux accidents trombo-emboliques (TVP ou EP), à l’insuffisance hépatique transitoire en cas de résection majeure, aux fuites biliaires et à l’hémorragie.
L’embolisation artérielle garde un rôle important dans la prise en charge thérapeutique [95, 142, 182]. Elle permet de stabiliser un patient le préparant à une chirurgie curatrice complète ultérieure réalisée alors dans de meilleures conditions [164, 244, 261, 262]. Cet intervalle peut aussi être mis à profit pour la constitution d’un stock de sang en vue d’autotransfusion [95]. Ce contrôle de l’hémostase et de l’hémorragie per- et péri-opératoire est capital, la majorité des cas de morbi-mortalité lui ayant été attribuée. Sa maîtrise permet de réduire le taux de complications post-opératoires et la durée du séjour [39, 95, 107, 236, 240, 252, 253, 263]. Le nombre de culots sanguins actuellement transfusés varient entre 0 et 10 culots selon l’importance de la résection et la technique opératoire utilisée [240, 253].
Basée sur les succès obtenus lors de traitement de petits CHC (< 3 cm.) ou de métastases hépatiques colorectales, la technique de la radiofréquence percutanée a été utilisée dans le traitement de 3 AH. Moins invasive que la chirurgie, elle ne nécessite qu’une surveillance de quelques heures. Toutes pathologies confondues, et donc en incluant les cas de CHC chez les patients cirrhotiques, sa morbidité s’élève à 10%. Elle consiste en des complications infectieuses ou hémorragiques. Sa mortalité est de 0.5-1.4%. Il n’y a eu aucune complication lors du
traitement de ces 3 AH. Elle ne peut s’adresser qu’à des patients très sélectionnés, chez qui l’AH ne dépasse pas 4 cm et se situe suffisamment loin des tractus vasculaires, biliaires ou digestifs.
Elle ne permet pas la distinction entre un simple AH et un AH compliqué d’un CHC. Le suivi post traitement de la cicatrice, essentiellement radiologique, reste grevé des mêmes difficultés de détection de récidive ou de transformation que celles rencontrées lors de la non résection d’un AH. Son rôle dans le traitement de l’AH reste à définir [264].
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Ces derniers traitements, tout comme le simple arrêt des CO, peuvent être toutefois proposés en cas de non opérabilité des patients ou d’opérations jugées à haut risque [182, 265]. Ils doivent alors être assortis d’un suivi régulier clinique, biologique (AFP, Hb, Phosphatase alcaline et GGT) et radiologique (CT ou IRM, annuel, bi annuel ?)[101]. La situation doit être réévaluée au moindre changement.
9.3. En raison du risque d’hémorragie, les recommandations de prise en charge des HNFtél. sont les mêmes que celles des AH.
La prise en charge idéale de la LA n’est pas connue. Si elle semble grevée du même type de risque de complications que les AH en tous les cas pour le sous-type massif, la multiplicité et localisation souvent bi-lobaire de ses lésions en compliquent clairement la prise en charge chirurgicale. Si la résection totale des lésions symptomatiques, progressives, de >4-5cm et/ou suspectes font l’unanimité, il n’en va pas de même pour :
o la résection uniquement partielle des lésions imposée par leur multiplicité,
o les plus petites lésions asymptomatiques du sous-type dit multifocal réputé moins évolutif et, plus récemment, pour
o le recours systématique à la transplantation hépatique.
Si l’indication à cette dernière était considérée comme la cure radicale idéale de la LA
permettant d’en contrôler toutes les complications, certaines données sont venues tempérer cet enthousiasme. Dans la littérature, l’évolution de 13/20 des THO réalisées pour une LA est décrite avec un follow-up moyen de 87 mois (36-145 mois) [95, 96, 101, 175, 266-269]. Cette série comprend 1 décès en période post-opératoire immédiate et 6 développements de CHC dans le foie transplanté chez des patients, dont deux n’avaient pas d’évidence de CHC ou dysplasie dans leur foie natif [96, 101, 175]. Du fait de l’importance de cette procédure et parce qu’elle ne semble pas prévenir totalement le risque de transformation, son indication doit être mûrement pesée et être considérée comme l’ultime solution, après exclusion des autres options. Le recours à une attitude plus conservatrice semble donc acceptable pour les LA. Celle-ci associe à l’arrêt de l’hormonothérapie, une surveillance régulière et la résection si possible d’un maximum de lésions suspectes (grande taille, symptomatiques, douteuses, progressives (par ex.
hémi-hépatectomie du côté le plus atteint)[14, 101, 269, 270]. Ces résections partielles ont elles aussi été mises en cause, certains les accusant d’avoir stimulé de façon dramatique l’évolution des lésions résiduelles via probablement la régénération hépatique post-chirurgicale [15, 95]. Pour avancer, il nous faudra suivre très précisément l’évolution de ces patientes afin de pouvoir identifier les meilleures prises en charge et les patients à plus haut risque.
Mais qu’en est-il de notre expérience genevoise dans le domaine ?
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