D- LE PRONOSTIC
XI- EVOLUTION ET PRONOSTIC
Les facteurs déterminant le pronostic de ces tumeurs kystiques sont les mêmes que pour le cancer solide [15] (Âge>60 ans, altération de l’état général, stade TNM et grade histologique, type histologique, infiltration vasculaire et ganglionnaire, localisation secondaire).
Les carcinomes à forme kystique sont habituellement peu agressifs et de bas grade ce qui diminue leur processus métastatique. Cependant la gravité réside dans le retard de diagnostic de malignité de ces lésions dont l’aspect radiologique peut parfois être rassurant.
Ce pronostic serait certainement amélioré par un diagnostic précoce grâce à l’analyse minutieuse de l’échographie et la TDM de tout « kyste rénal suspect », avec au moindre doute l’exploration chirurgicale avec examen extemporané de la totalité de la paroi kystique seule garante d’un diagnostic précoce et donc d’un pronostic meilleur.
C
Au terme d’une étude portant sur 3 observations de patients porteurs de kyste rénal suspect colligés dans le service d’Urologie « A » du CHU IBN
SINA de RABAT, et à travers une revue de la littérature, nous pouvons retenir
que toute anomalie de l’imagerie médicale dans l’exploration d’un kyste rénal laisse planer le doute sur sa bénignité.
Le risque d’un diagnostic erroné diminuerait considérablement avec une exploration complète basée essentiellement sur la pratique d’un examen tomodensitométrique. Si au terme de ce bilan le doute persiste, l’exploration chirurgicale nous paraît s’imposer. Celle–ci ne permet pas toujours de trancher même avec le recours à l’analyse extemporanée de préférence de la pièce de néphrectomie partielle.
La néphrectomie totale élargie était la thérapeutique de référence. La néphrectomie partielle peut être discutée étant donné la faible agressivité habituelle du cancer kystique, et les données actuelles semblent valider cette attitude thérapeutique.
R
RESUME
Le kyste rénal est une pathologie fréquente qui peut dans certains cas correspondre à une tumeur maligne. La difficulté est souvent de pouvoir affirmer ou infirmer le caractère bénin ou malin du kyste.
A travers l’étude de 3 cas cliniques de patients porteurs de kyste rénal suspect, hospitalisés au service d’Urologie « A » de l’hôpital IBN SINA de
RABAT, et à la lumière de la littérature, nous avons essayé de déduire un
certain nombre de conclusions permettant de faire le point sur la stratégie diagnostique de ces lésions :
La clinique est le plus souvent de peu d’utilité pour différencier kyste bénin et cancer.
L’imagerie est par contre un élément essentiel pour le diagnostic :
- l’échographie permet de suspecter le diagnostic en montrant une formation kystique atypique nécessitant la réalisation d’un scanner.
- la TDM est l’examen de référence permettant, dans la majorité des cas, de confirmer ou de suspecter fortement le diagnostic en se basant sur la classification de BOSNIAK des masses kystiques du rein, et en détectant des stigmates de néoplasie (envahissement régional, adénopathies, thrombus rénal…). Cela a été le cas pour l’un des patients de notre étude.
- L’IRM semble permettre une analyse très précise du contenu du kyste.
- l’ASP et L’UIV ne sont pas d’un grand apport en matière de cancer kystique du rein.
- l’artériographie est utile si une néphrectomie partielle est envisagée.
L’étude histologique de la tumeur kystique peut se réaliser:
- en pré-opératoire à travers la cytoponction ou la biopsie percutanée qui peuvent constituer des moyens d’affiner le diagnostic. Il est licite d’y avoir recours lorsque les investigations radiologiques n’apportent pas la conviction, et dans des cas de rein unique où l’indication doit se poser avec certitude, quoique l’incidence des faux négatifs n’est pas négligeable.
- en per-opératoire grâce à l’examen anatomopathologique extemporané. Cet examen effectué sur la totalité de la pièce de néphrectomie partielle semble intéressent et devrait être réalisé chaque fois qu’il y a un doute diagnostique afin d’éviter un geste radical inutile.
Le traitement curatif repose sur la néphrectomie totale élargie. Un geste conservateur peut être discuté du fait de la faible agressivité de ces tumeurs.
Le retard de diagnostic de malignité de ces tumeurs kystiques aggrave leur pronostic malgré leur faible agressivité habituelle. Ce qui nécessite de pousser les investigations devant toute image kystique suspecte.
SUMMARY
The renal cyst is a frequent pathology which can sometimes correspond to a malignant tumour. The difficulty is often to be able to affirm or cancel the benign or malignant character of the cyst.
Through the study of 3 clinical cases of patients carrying suspect renal cyst, hospitalized in the department of UROLOGY “A” at the IBN SINA hospital in
RABAT, and through the review of the literature, we tried to deduct some
conclusions which allows giving a progress report on the diagnostic strategy of these lesions:
Clinical study is not always useful to differentiate benign cyst and cancer.
The imagery is on the other hand essential for the diagnosis:
- Ultrasonography can suspect the diagnosis by showing an atypical cystic formation requiring the realization of the computed tomography.
- The CT is the reference examination; it allows to confirm or to suspect strongly the diagnosis while being based on the BOSNIAK classification of cystic renal masses, and by detecting signs of neoplasy (regional invasion, metastatic nodes, renal thrombus…). That was the case for one of the patients of our study.
- The MRI seems to allow a very precise analysis of the contents of the cyst.
- The abdomen radiography and the intravenous urography have not great contribution as regards cystic cancer of the kidney.
- The arteriography is useful if a partial nephrectomy is considered.
Histological examination of the cystic tumour can be carried out:
- Before the operation through the ponction or the percutaneous biopsy which can constitute means of refining the diagnosis. We can use them when the radiological investigations do not bring the conviction, and in case of only kidney where the indication must be applied with certainty, though the incidence of the false-negative results is not negligible.
- Intraoperative thanks to the frozen section histological examination. It seems interesting when it’s carried out on the totality of the partial nephrectomy specimen, and it should be done when there is a doubt diagnoses in order to avoid an useless radical surgery.
The curative treatment is the total enlarged nephrectomy. The partial surgery can be discussed because of low aggressiveness of these tumours.
The delay of diagnosis of malignity of these cystic tumours worsens their prognosis in spite of their low usual aggressiveness. This requires improving investigations when we have a suspect cystic image.
-B
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