EVOLUTION GLOBALE :

La période du nourrisson est celle qui comporte le plus de formes étendues mais l'évolution est spontanément bonne, avec une rémission complète dans la majorité des cas. Les formes persistant dans l'enfance sont plus localisées. La résurgence à l'adolescence ou chez l'adulte jeune est possible, fréquemment dans un contexte de stress.

La survenue d'autres manifestations atopiques est habituelle sous forme de manifestations respiratoires (asthme vers 2 à 3 ans, puis rhinite), d'autant plus fréquente qu'il y a des antécédents familiaux atopiques au premier degré. Les épisodes cutanés peuvent coexister avec l'atteinte respiratoire ou alterner. L'asthme patent (ou les équivalents asthmatiques, sous forme de toux sèche nocturne, gêne respiratoire avec wheezing -sifflement expiratoire- au froid, à l'effort, au rire ou lors d'épisodes infectieux ORL ou respiratoires) devient souvent plus gênant pour l'enfant que l'eczéma.

Une allergie alimentaire, responsable de manifestations d'hypersensibilité immédiate (urticaire, oedème de Quincke voire choc anaphylactique) peut co-exister avec une DA. Il est en revanche rare que l'allergie alimentaire s'exprime par des lésions isolées de DA [10].

II- COMPLICATIONS :

a- Surinfections cutanées bactériennes ou virales [113]:

La DA expose à des complications infectieuses cutanées à la fois bactériennes, virales . Outre leur rôle infectant propre, ces agents infectieux, en particulier microbiens, exercent une action patente sur le système immunitaire.

 Staphylocoque dore : L’impétiginisation fréquente de la DA due à

Staphylococcus aureus se traduit par l’apparition de pustules, de croûtes

jaunâtres d’impétigo, d’un suintement plus abondant de l’eczéma (figureA), d’adénopathies satellites dans les zones de surinfection. Ce tableau d’eczéma impétiginisé doit toujours faire soulever l’hypothèse d’une greffe virale sous-jacente à l’infection staphylococcique. Quelquefois, il s’agit de simples pustules superficielles plus ou moins folliculaires. L’infection peut également s’accompagner d’adénopathies subaiguës plus ou moins douloureuses, ne se ramollissant pas, de taille importante, simulant celles des hémopathies.Staphylococcus aureus constitue un facteur d’aggravation patent de la DA.

Les infections profondes, tels cellulites, abcès, furoncles, érysipèles, septicémies sont rares. Leur survenue doit faire rechercher un immunodéficit sous-jacent. Le staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) est rare chez l’atopique, mais la DA peut se révéler après un SSSS comme conséquence de l’activation immunitaire durant l’exposition aux superantigènes staphylococciques.

Le streptocoque b hémolytique vient beaucoup plus exceptionnellement coloniser la peau de l’atopique.

Des ostéomyélites phalangiennes distales, staphylococciques mais aussi streptococciques, d’installation insidieuse, ont été décrites chez des atopiques sévères et surinfectés.

Figure A: Dermatite atopique surinfectée par S. aureus. Les lésions sont plus croutées, plus suintantes, plus prurigineuses et ne sont plus sensibles au traitement

 L`herpes : qui présente une maladie infectieuse, contagieuse et récurrente, due au virus Herpes simplex (HSV).

L`herpes (HSV1 essentiellement) est responsable de pousses aigues parfois dramatiques .Une modification rapide de l`aspect des lésions et/ou présence de vesiculopustules varioliformes, en association avec de la fièvre doivent suggérer cette complication et faire mettre en œuvre d`un traitement antiviral en urgence, pour éviter un tableau de pustulose disséminée de Kaposi-Juliusberg autrefois décrite lors de la vaccination antivariolique, et actuellement d`étiologie herpétique exclusive.

Ce tableau peut compliquer une primo-infection typiquement associée a une gingivostomatite, ou bien un herpes récurent. Des infections herpétiques torpides sur placards lichenifiés ont été signalées.

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Figure B :Greffe herpétique dans une dermatite atopique du visage (pustulose varioliforme de Kaposi- Juliusberg).

 La varicelle: qui est une maladie contagieuse due a un virus de la famille des herpes virus, le virus varicelle-zona.

Elle n`a pas de gravite particulière, contrairement a certaines idées reçus. Le molluscum contagiosum est fréquemment disséminé chez l`enfant atteint de dermatite atopique, même en l`absence de déficit immunitaire associe.Typiquement, il y a un prépondérance sur les lésions de dermatite atopique témoignant du rôle de l`auto-inoculation par grattage.

b- Complications ophtalmologiques [113 ;114] :

Elles sont rares :

o La kératoconjonctivite atopique :

Il s`agit d`une conjonctivite chronique évoluant par poussées. L`examen retrouve presque toujours un eczéma des paupières, une conjonctivite

kératite ponctuée superficielle, un ulcère cornéen, un abcès de cornée, une cicatrice non transparente et des néovaisseaux cornéens. Les atteintes cornéennes font la gravite de la maladie car elles sont potentiellement cécitantes. Dans cette, l`allergie a probablement un rôle initial, mais apparaissent rapidement des réactions inflammatoires médiées par les lymphocytes de type Th1.L`allergie joue un rôle en aggravant la maladie.

o Cataracte :

C`est une opacification partielle ou totale du cristallin, due a l`altération du métabolisme des fibres cristalliniennes et responsables d`une baisse progressive de la vision.

c- Dermites de contact :

Compte tenu de l'importance des soins locaux dans cette affection, il y a un risque important de sensibilisation de contact au long cours. Il est donc nécessaire d'évoquer cette hypothèse et de tester (tests épi cutanés) les patients qui répondent mal aux traitements habituels, l'éviction de l'agent sensibilisant pouvant alors améliorer considérablement la symptomatologie. Ces données obligent à une attitude préventive dans l'utilisation des topiques potentiellement à risque (conservateurs, parfums, néomycine ...) et des métaux, nickel en particulier (percement d'oreilles, bijoux fantaisie)[10].

d- Retentissement staturo-pondéral

C’est une complication rare de la DA, pouvant être secondaire à une thérapeutique intempestive : régime alimentaire hypoallergénique inadapté, corticothérapie générale ou locale non contrôlée, carence en vitamine D... Par

exceptionnels de retard statural de plus de - 2 DS (déviation standard) ont été rapportés au cours de DA sévères, sans malabsorption digestive ni maladie métabolique associées. Il est possible qu’une DA sévère et insomniante du nourrisson puisse s’associer à un retard staturopondéral du seul fait du retentissement de la DA insuffisamment traitée.

e- Érythrodermie :

C’est la forme majeure de DA. Elle peut survenir après l’arrêt brutal d’une corticothérapie par voie générale qui est normalement contre-indiquée. Cela peut être le mode de début d’une DA en période néonatale et doit faire réaliser un bilan à la recherche d’un déficit immunitaire ou d’une maladie métabolique.

f- Association à un asthme ou une rhinite :

L’asthme, les bronchites asthmatiformes et les rhinites se développent sur le même terrain atopique que la DA mais ne semblent pas avoir l e même déterminisme génétique. L’asthme survient généralement plus tardivement que la DA et plus fréquemment chez le garçon que chez la fille. Environ 30% des patients atteints de DA développent un asthme. Quant à la rhinite allergique, elle se développe chez environ 25% des patients porteurs d’une DA.

III- EVALUATION DE LA GRAVITE D`UNE DERMATITE ATOPIQUE :