EVALUATION TECHNIQUE

Les mesures de qualité de vie, aussi appelées échelles, analysent les réponses à un questionnaire standardisé et validé, pour aboutir à des données cliniques.

5.2.1/ECHELLE

L’ancêtre des mesures actuelles semble être l’échelle de Karnofski, établie en 1948. Destinée à évaluer la dépendance physique et le besoin de soins, elle s’adressait aux patients cancéreux sous chimiothérapie :

- 0 : asymptomatique, activité normale ; - 1 : symptomatique, mais ambulatoire ;

- 2 : symptomatique, alité moins de 50 % de la journée ; - 3 : symptomatique, alité plus de 50 % de la journée ; - 4 : grabataire, sévèrement impotent.

Bien sûr il s’agissait plus d’un index fonctionnel, que d’une véritable évaluation de la qualité de vie, mais l’accent était mis sur l’importance d’apprécier le retentissement de la maladie sur la vie quotidienne du patient.

Divers questionnaires de qualité de vie prennent en compte la xérostomie et ses conséquences, sans qu'aucun ne soit largement accepté. Dernièrement, The Common terminology criteria for adverse events v3.0 (CTCAE v3.0) a été mis au point. Il présente l'avantage de prendre en

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compte des paramètres subjectifs et objectifs. La validité de cette échelle n'a néanmoins pas encore été démontrée.

Tableau de classification de la xérostomie (30)

Degré de sévérité critères

0 Aucun symptôme

1 Symptomatique (salive épaisse ou

sécheresse) sans altération significative de la nutrition ; flux salivaire non stimulé de >0,2ml/min

2 Symptomatique et diminution significative de la nutrition per os (prise excessive d’eau, utilisation de lubrifiants, régime lisse, prise d’aliments riches en eau) ; flux salivaire non stimulé entre 0,1 et 0,2 ml/min

3 Symptôme empêchant une alimentation orale

suffisante ; hydratation intra-veineuse, sonde nasogastrique, indication à la gastrostomie ; flux salivaire non stimulé de <0,1 mi/min

Les échelles sont le fruit d’une collaboration entre cliniciens, linguistes, statisticiens et psychométriciens. Les questions doivent être pertinentes et simples à comprendre. La syntaxe grammaticale utilisée doit être accessible à un enfant de 10 à 12 ans ; comme il s’agit le plus souvent d’un autoquestionnaire, sa concision est gage d’un remplissage exhaustif.

Les questions sont regroupées par thème pour explorer différentes dimensions. Classiquement on admet quatre dimensions pour couvrir le vaste champ des valeurs de la qualité de vie :

- la dimension physique : capacité physique, autonomie, gestes de la vie quotidienne… - la dimension psychologique : émotivité, anxiété, dépression…

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- la dimension sociale : environnement familial, professionnel et amical, participation à des activités de loisirs, vie sexuelle…

Plusieurs modalités de réponses sont envisageables : - dichotomiques telles que oui–non ou vrai-faux ;

- ordinales, de type échelle de Likert telles que très souvent–souvent–parfois–rarement– jamais, ou excellent–très bon–bon–moyen–mauvais ;

- continues, par échelle visuelle analogique.

Les échelles dichotomiques sont les plus simples, mais risquent de négliger des situations intermédiaires. Les niveaux des échelles de Likert doivent être déterminés avec soin pour écarter les nuances trop subtiles et proposer un nombre de réponses pair pour éviter que le sujet choisisse la réponse médiane.

On distingue deux types de questionnaires.

- Les questionnaires génériques

Ils sont construits pour évaluer une population générale sans particularité. Ils permettent de comparer des groupes de sujets aux pathologies différentes. C’est le cas du classique MOS-SF36 (Medical Outcome Study Short Form 36 items) issu d’une étude d’observation menée aux Etats-Unis sur 20 000 sujets suivis pendant quatre ans. - Les questionnaires spécifiques

Ils sont orientés sur une pathologie : xérostomie, polyarthrite rhumatoïde ou insuffisance cardiaque par exemple. Ils sont plus sensibles que les premiers à détecter une modification de l’état de santé.

Après avoir construit le questionnaire, il faut analyser ses propriétés métrologiques qui sont gages de sa qualité. Quatre sont fondamentales :

- La validité interne est la capacité de l’échelle à bien mesurer ce pour quoi elle a été construite. Il faudrait pouvoir comparer cette échelle à une mesure de référence, « gold standard », mais qui n’existe pas en matière de qualité de vie.

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- La validité externe s’établit grâce à l’étude des corrélations existantes avec des instruments ou variables mesurant des concepts proches (par exemple examen clinique ou biologique).

- La reproductibilité est la propriété grâce à laquelle les résultats restent identiques tant que les conditions de mesure n’ont pas varié.

- La sensibilité au changement permet d’obtenir des variations de résultats dès lors qu’une modification de l’état de santé est survenue.

5.2.2/QUESTIONNAIRE EORTC ET FACT

Il existe deux échelles de QDV validées, très largement utilisées en recherche - l’une américaine : Functional Assessment Cancer Treatment FACT

- l’autre européenne conçut par l’Organisation européenne de recherche sur les traitements du cancer : QLQ-H&N 35 de l’EORTC.

Recouvrant à la fois une dimension objective et subjective de l’individu, le concept de QDV s’appuie sur quatre caractéristiques fondamentales :

- somatique, - fonctionnel, - émotionnel - relationnel.

Ces différents champs sont difficilement dissociables pour les praticiens. L’état somatique, le maintien des fonctions physiologiques altérées en cancérologie cervicofaciale (mastication, déglutition, phonation) et l’état psychologique du sujet sont intimement liés. Les relations sociales et les rapports du patient avec l’environnement familial, amical ou professionnel L’élaboration d’une échelle de qualité de vie est un travail d’experts, long et difficile. La transcription d’une échelle déjà développée et validée dans un autre pays doit veiller cependant à une véritable adaptation culturelle. Le travail d’adaptation culturelle est fondamental, tant il est évident que le contexte socioculturel conditionne en partie les valeurs accordées aux différentes dimensions explorées dans la qualité de vie.

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apparaissent fondamentaux dans ce cancer de la vie de relation, grand pourvoyeur d’exclusion sociale pour les praticiens.

Il n’existe pas de questionnaire de qualité de vie spécifique aux patients après cancer des VADS. Certaines équipes y travaillent. (Lyon, Clermont-Ferrand)

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5.2.3/DONNEES CLINIQUES : SERIE D’ETUDEs

L’étude de la qualité de vie des patients enrichit l’évaluation de la prise en charge médicale. Les outils disponibles actuellement pour mesurer la qualité de vie sont performants mais complexes ; ils nécessitent un usage réfléchi, rigoureux et pertinent.

La perception de la QDV est différente du coté patient et praticien.

Il a été montré que l’évaluation de QDV des patients cancéreux en stade terminal par leur entourage conduit toujours à une perception erronée caractérisée par une mauvaise corrélation entre état physique et cognitif du sujet et plus d’agrément sur l’absence que la présence d’un symptôme

Dans une étude (46) incluant 65 patients irradiés au niveau de la région cervico-faciale six mois au préalable, il est prouvé que 91% d'entre eux souffraient de xérostomie, 75% de dysgueusie, 63% de dysphagie, 60% de douleurs ou sensations de brûlures, 50% de dysphonie, 43% de troubles de la mastication et 38% de dégradation de l'état dentaire. Même si le manque de salive n'est pas directement à l'origine de ces troubles, il potentialise les lésions tissulaires engendrées par la radiothérapie.

Dans une autre étude, il est démontré que l'irradiation de la région cervico-faciale est une cause majeure de xérostomie, qui peut apparaître aussi bien dans la phase aiguë, à savoir pendant et dans les trois mois suivant la fin de la radiothérapie, que dans la phase tardive. Trois ans après une radiothérapie, 64% des survivants présentent une xérostomie modérée à sévère. (50)

En Belgique, Dirix et Nuyts ont évalué l’influence de la xérostomie sur la qualité de vie. Ils sont parvenus au résultat suivant :

- 64% des patients se font du souci par rapport à la xérostomie ; - 61% sont énervés à cause de la xérostomie ;

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