A resistência aos antibióticos tem sido, então, um dos problemas de saúde pública mais urgentes do mundo, pois foi este fenómeno que tornou doenças antigamente
29 facilmente tratáveis com antibióticos em infeções perigosas. Tal acontecimento provoca mais sofrimento em pessoas de qualquer idade, uma vez que costumam necessitar de um tempo de recuperação maior, tendendo para a existência de um maior gasto em despesas médicas e podendo até surgir mortes devido à infeção [35,36]. Além disso, a resistência aos antibióticos pode disseminar-se para os restantes membros da família, colegas de escola/trabalho e, assim, ameaçar a comunidade [35].
Este fenómeno da resistência aos antibióticos consiste na capacidade de uma população de bactérias crescer na presença deste tipo de fármacos, pois adquirem uma modificação genética que permite degradar ou expulsar o antibiótico ou, então, que permite a modificação do alvo do antibiótico [44], isto é, após a exposição a este fármaco, podem surgir uma ou mais bactérias sobreviventes à administração do mesmo, podendo estas multiplicarem-se e substituir todas as bactérias que não resistiram à ação do medicamento. Assim, todo este fenómeno proporciona uma pressão seletiva para que as bactérias sobreviventes se tornem mais propensas a serem resistentes [36].
O aparecimento de um fenótipo resistente a agentes antimicrobianos depende de vários fatores como o grau de expressão da resistência, a capacidade de um microrganismo tolerar esse mecanismo de resistência, o local de colonização inicial, entre outros, podendo disseminar-se mais rapidamente nos casos em que os determinantes que conferem a resistência se encontram em plasmídeos, transmitidos entre bactérias do mesmo género ou até de géneros não relacionados, ou mais lentamente, em casos em que a resistência se encontra nos genes cromossómicos [46]. Algumas situações mais alarmantes na medicina humana a nível mundial são, por exemplo, Staphylococcus aereus resistentes à meticilina ou com suscetibilidade diminuída à vancomicina e as bactérias de gram negativo produtoras de β-lactamases de espetro alargado [47].
Existem diversas maneiras de propagação de bactérias resistentes a antimicrobianos como o contacto com transportadores de animais, o consumo de alimentos de origem animal, as viagens internacionais e a disseminação nos cuidados de saúde e comunidade. Outra forma consiste na introdução de bactérias entéricas no ambiente através das fezes humanas e animais, pelo que a população poderá expor-se a estas através de águas superficiais contaminadas, consumo de água contaminada, produtos frescos e inalação de bioaerossóis, por exemplo [48].
As bactérias podem adquirir diferentes mecanismos de resistência, pelo que algumas das estratégias adquiridas são a restrição do acesso do antibiótico, limitando o número ou alterando o tamanho das aberturas na parede celular; a expulsão do antibiótico, através de bombas na parede celular; a destruição do antibiótico, com recurso a enzimas para a
30 quebra do fármaco, tornando-o ineficaz; a alteração do antibiótico, através da adição de compostos pelas enzimas ao mesmo, por exemplo, tornando-o ineficaz ou com o intuito de mudar a sua função; o desenvolvimento de uma alternativa para substituir um processo vital à sobrevivência da bactéria interrompido pelo antibiótico, tornando-a resistente à sua ação; e, por fim, a modificação do alvo do antibiótico, ou seja, existe uma mudança na aparência de alvos específicos que tornam a bactéria suscetível ao antibiótico, permitindo que este não os reconheça e, consequentemente, não os destrua, permitindo a sobrevivência da bactéria [49].
Avaliando o desenvolvimento da resistência mais pormenorizadamente, esta pode seguir dois caminhos distintos: evolução vertical, isto é, quando as mutações que tornam as bactérias tolerantes aos antibióticos são selecionadas e transmitidas para a descendência, e evolução horizontal, em que os genes de resistência aos antibióticos são adquiridos graças a outras bactérias, através da conjugação, transdução ou transformação, sendo também transmitidas à descendência posteriormente. A evolução horizontal é a que mais tem contribuído para os problemas de resistência atuais: a conjugação baseia-se no contacto direito entre o dador e as células bacterianas recetoras, mediando a aquisição de plasmídeos conjugativos e elementos conjugativos integrativos; a transdução de fagos consiste no processo no qual o bacteriófago liga-se a uma célula bacteriana recetora e injeta o seu DNA viral, sendo este posteriormente integrado no cromossoma; e a transformação natural ocorre quando o DNA é libertado através da lise de células dadoras, sendo subsequentemente absorvido pela célula bacteriana recetora [50].
A co-resistência envolve, então, a transferência de vários genes para as mesmas bactérias e/ou a aquisição de mutações em diferentes loci genéticos que afetam diferentes antimicrobianos. A prevalência de isolados com co-resistência está cada vez maior e é necessário ter em atenção que estes podem ser selecionados por diferentes antimicrobianos, podendo um único agente ter a capacidade de selecionar isolados co- resistentes, sendo este processo designado de co-seleção [51]. Além deste tipo de co- seleção, também existe a resistência cruzada [52], como é o caso da resistência aos antibióticos β-lactâmicos, cujas β-lactamases de espetro alargado conferem resistência cruzada a outros antibióticos como o cotrimoxazol, aminoglicosídeos e quinolonas [53]. Perante isto, uma importante ameaça para a saúde pública é também a emergência de bactérias patogénicas resistentes a múltiplos agentes microbianos, pois culmina num menor leque de escolha de antimicrobianos disponíveis para as infeções causadas por essas bactérias [54], afetando também a nível económico, pois agravam o prognóstico da
31 doença de base, aumentam o tempo dos internamentos e associa-se um maior número de doenças àquelas que já estavam presentes [40].
O desenvolvimento desta resistência aos antibióticos poderá, então, estar associada ao uso inadequado dos mesmos, por exemplo, no ato da sua prescrição, e ao abuso da administração dos mesmos por parte dos pacientes [55]. Os médicos precisam, então, de recomendar medicamentos de segunda ou terceira escolha quando o primeiro antibiótico que é selecionado não surte efeito devido à resistência a este por partes das bactérias, mas é necessário ter em atenção que estas alternativas podem ser mais tóxicas, menos efetivas e mais caras, pelo que que é essencial preservar a eficácia dos antibióticos para proteger a saúde humana e animal [35].
É ainda importante referir que os antibióticos não são eficazes contra infeções virais como a constipação, a gripe e a maioria das dores de garganta e infeções dos ouvidos, pelo que o uso destes medicamentos nestas situações apenas auxilia na propagação da resistência aos antibióticos [36].