1.6.1. Evaluación médica y psicológica.
Con objeto de realizar un diagnóstico adecuado de Fibromialgia, es preciso hacer una evaluación médica y psicológica exhaustiva. Se pretende determinar la gravedad de la enfermedad, conocer los diversos factores que pueden empeorar o mejorar la salud de estos pacientes, estudiar los factores psicológicos más relevantes, valorar las condiciones asociadas y detectar problemas personales y/o sociales que perturban al paciente. Realizar una evaluación de forma integrada es fundamental para formular los tratamientos terapéuticos individualizados. Los aspectos más importantes que deberían ser planteados en la anamnesis, son los siguientes: a) los síntomas centrales y frecuentes de FM, tales como, el dolor tanto en su localización como intensidad, el cansancio, las dificultades para conciliar
48 y mantener el sueño y otros síntomas asociados, de entumecimiento, dificultades cognitivas, hipotensión neuromediada, etc.; b) los procesos asociados o solapados que son importantes como SCI, Cefaleas, SPI, SFC, SQM, DTM, etc.; c) los factores desencadenantes, como traumas físicos o emocionales (por ejemplo, abuso físico y/o sexual, maltrato físico y/o psicológico, etc.); d) la existencia de trastornos inflamatorios (por ejemplo, artrosis, lupus eritematoso sistémico o LES) o infecciosos (por ejemplo, enfermedad de Lyme); e) los factores que agravan la enfermedad (por ejemplo, ejercicio físico excesivo o ausencia del mismo, clima húmedo, frío, factores psicosociales relacionados en el puesto de trabajo, etc.);
f) la existencia de alteraciones y/o anomalías musculoesqueléticas; g) los factores psicológicos implicados (por ejemplo, depresión, ansiedad, TEPT, trastornos de pánico, ansiedad social, agentes estresantes, escasas habilidades de comunicación y/o afrontamiento, etc.); h) valorar la calidad de vida del paciente, su funcionamiento y capacidad física y funcional, las actividades cotidianas que puede realizar; i) los antecedentes personales de enfermedades o traumatismos (por ejemplo, cirugía, enfermedad mental, adicciones, etc.); j) los fármacos administrados, tipos y duración y terapias recibidas;
k) la historia familiar, personal y social (por ejemplo, estado civil, nivel educativo y laboral, historia familiar de FM y otros procesos crónicos, apoyo familiar y social).
Es conveniente, evaluar el impacto que el dolor de una manera difusa, generalizada y persistente, produce en el funcionamiento físico, psicológico y social de estos pacientes.
Cuando el dolor crónico persiste, los procesos psicológicos juegan un papel fundamental e influyen sobre la adaptación de estos pacientes al dolor y a la discapacidad. Estudios de Turk et al.95 revelaron que el estado de ánimo de los pacientes, la forma de afrontar los síntomas y las respuestas generadas por terceras personas (por ejemplo, médicos y familiares) podían modular la experiencia del dolor recurrente o crónico.
Realizar una óptima evaluación psicológica, conlleva una serie de fases importantes: definir los factores psicológicos implicados en la experiencia del dolor, el sufrimiento, malestar y la discapacidad que genera; identificar los refuerzos sociales y ambientales del paciente;
examinar aspectos de la historia reciente y pasada del paciente, trastornos psicológicos, adicciones, roles familiares, dificultades profesionales, sucesos vitales estresantes, etc.
49 1.6.2. Tratamiento farmacológico en FM.
Actualmente, no existe un tratamiento definitivo que solucione la enfermedad de FM. Los fármacos administrados pueden controlar los síntomas de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
El tratamiento farmacológico forma parte de una terapia que debe ser integral, en la que se compone de diferentes disciplinas. La FM presenta manifestaciones clínicas variables y ningún fármaco puede tratar completamente todos los síntomas. Los fármacos que consiguen mejorar el dolor, pueden ofrecer otros beneficios al paciente, como mejorar su sueño, disminuir su fatiga y/o aumentar su bienestar. Es importante adaptar la medicación a cada caso particular. También es preciso tratar otros asociados, como las alteraciones del sueño, la rigidez matutina, el cansancio, las cefaleas, la costocondralgia (dolor muscular en inserción costo-esternal), los trastornos cognitivos, la ansiedad y la depresión.
Para el tratamiento del dolor se utilizan los siguientes fármacos:
• Antinflamatorios no esteroides (AINES): Se compone de un grupo variado heterogéneo de fármacos con acción analgésica antiinflamatoria y antipirética (disminuyen la fiebre). Los AINES se utilizan para el tratamiento del dolor leve a moderado, la fiebre y las enfermedades inflamatorias. Este grupo de fármacos ha demostrado poca eficacia en el tratamiento del dolor en FM.
• Analgésicos de acción central: Son analgésicos que actúan a nivel del SNC, sobre los receptores específicos del sistema de percepción del dolor. Destacan el tramadol, que crea una combinación débil con receptores de opióides e inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina y está indicado en el tratamiento del dolor, de moderado a grave. El tramadol con dosis bajas de paracetamol ha obtenido efectos beneficiosos. Los opiáceos se unen a los receptores opioides del cerebro y de la médula, disminuyendo el dolor. Tienen efectos de adicción y se recomiendan en casos de dolores muy fuertes. Los opioides mayores, como la morfina y oxicodona oral, la buprenorfina y fentanilo, en forma de parches transdérmicos, han dado buenos resultados terapéuticos; sin embargo, no hay hasta la fecha, estudios clínicos que confirmen su eficacia en pacientes con FM.
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• Anestésicos locales: Son fármacos que eliminan el dolor, bloquean la conducción neuronal, de una forma específica y temporal. Se utilizan en infiltraciones o en forma tópica (EMLA o Euretic Mixure of Local Anesthesic). Los más utilizados en infiltraciones son la lidocaína, procaína y bupivacaína. En los pacientes con FM, se recomienda el anastésico de duración corta, como la lidocaína; en cambio, la bupivacaína podría ocasionar problemas musculares. El dolor en los puntos gatillo era más profundo y no dependía de la sensibilidad de la piel.
• Antidepresivos.
-Antidepresivos tricíclicos (ADT): Tratan de lograr el equilibrio en las concentraciones de neurotransmisores en las terminaciones nerviosas del SNC, bloquean la recaptación de neurotransmisores y provoca su acumulación en las terminaciones nerviosas. Pueden inhibir la recaptación de serotonina y noradrenalina en las terminaciones nerviosas, dando lugar a un aumento en sus niveles en el encéfalo. También bloquean los receptores histaminérgicos, adrenérgicos, dopaminérgicos y serotominérgicos, provocando efectos secundarios de temblores, confusión, etc. En el tratamiento para la FM, las dosis son inferiores a las empleadas para la depresión. Amitriptilina ha sido uno de los fármacos más estudiados y utilizados en FM. Su empleo a corto plazo produce una mejoría clínicamente significativa, en el 30% de los pacientes con FM. Según la Agencia de Evaluación Tecnológica de Cataluña, la amitriptilina, debería utilizarse en la FM en segunda línea, si no se tolera la duloxetina y además es preciso tener en cuenta el importante síndrome seco que induce en estos pacientes.
-Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAO): Los IMAO son antidepresivos muy efectivos en el tratamiento de la depresión. Inhiben la enzima monoaminoxidasa que se encuentra distribuida por los nervios, el hígado y el tejido pulmonar. Esta enzima es la responsable de desactivar neurotransmisores como la dopamina, la adrenalina, la noradrenalina y la serotonina. Su acción antidepresiva se relaciona con su inhibición de la MAO.
-Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Los ISRS son más seguros y suelen ser mejor tolerados que los IMAO, ya que carecen de efectos anticolinérgicos y cardiovasculares. Los ISRS son inhibidores específicos y potentes
51 de las proteínas que transportan la serotonina, en el espacio sináptico, aumentando su concentración y regulando el estado de ánimo y el dolor del paciente. Estos fármacos han sido utilizados por pacientes con FM y tienen buena tolerancia, sin embargo, ofrecen peores resultados respecto al dolor y a la capacidad funcional, que los antidepresivos tricíclicos. Los fármacos más importantes en esta categoría, son la fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram.
-Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina (ISRNS):
Estos fármacos actúan bloqueando la recepción de estos dos neurotransmisores y producen un aumento de la actividad neurotransmisora del SNC.Los fármacos más importantes son la venlafaxina, duloxetina, milnacipram. De acuerdo con el documento de la AETM de Cataluña, la duloxetina, ha sido autorizada para su uso y se recomienda su utilización en la FM con nivel de evidencia I y grado de recomendación A.
-Relajantes musculares: Se emplean para los espasmos musculares y rigidez. Es un grupo que actúan en el SNC para aliviar el dolor, asociado con los espasmos musculares esqueléticos. Sus efectos están relacionados con la relajación del músculo estriado, la disminución en la fuerza de contracción, la sedación, la somnolencia, la ataxia y la depresión respiratoria y cardiovascular. Cabe citar la ciclobenzaprina que ofrece buenos resultados en el tratamiento del dolor y la calidad del sueño.
-Antiepilépticos: Son fármacos depresores del SNC y reducen su actividad. Los más utilizados son la gabapentina que mejora el dolor, el sueño y la fatiga y la pregabalina que fue el primer fármaco aprobado por la FDA para su uso, con nivel de evidencia I y grado de recomendación A en el documento de la AETM.
-Benzodiacepinas y otros agentes hipnóticos: Éstos son agentes sedantes-hipnóticos que se prescriben con frecuencia. Ejercen una acción depresora sobre el SNC, reducen la estimulación sensorial excesiva e inducen el sueño. En dosis bajas, se emplean para el tratamiento de la ansiedad y en dosis altas, como tratamiento hipnótico. Los fármacos más utilizados son los siguientes: alprazolam, el zolpidem que da buenos resultados en casos persistentes de insomnio.
52 -Agonistas dopaminergicos: Son fármacos que estimulan los receptores de la dopamina. El más importante es el pramipexol que mejora el dolor, la fatiga y la capacidad funcional y que está indicado para los pacientes con FM, que tienen el SPI.
-Antagonistas de los receptores de serotonina: Son fármacos que se unen a los receptores de serotonina, pero no los activan, sino que bloquean las acciones de éste o de sus agonistas. El ondansetron es útil para el tratamiento del dolor, los puntos sensibles y las cefaleas y también el tropisetron.
• Otros fármacos. Existen otros fármacos que están siendo investigados para el tratamiento de la FM, por ejemplo, la melatonina, el oxibato sódico y la hormona del crecimiento que actúan sobre diferentes síntomas de la enfermedad.