Apesar da busca incessante por uma terapia farmacológica eficaz para a epilepsia, 20-30% dos pacientes são refratários. Este grupo apresenta um controle inadequado das crises, mesmo mediante o tratamento apropriado com os fármacos antiepilépticos disponíveis, ou ainda pode ocorrer um controle adequado das crises epilépticas pelo tratamento, porém com efeitos colaterais intoleráveis (COSTA, 2002; BELEZA, 2009). Considerando as alternativas terapêuticas existentes, o tratamento cirúrgico é de longe a melhor opção para os casos de epilepsia fármaco resistente (VAN OIJEN et al., 2006).
Estima-se que 70-80% das séries cirúrgicas dos casos intratáveis farmacologicamente sejam de ELTM-EH (ENGEL, 2001). Esta síndrome é frequentemente associada à história de um insulto precipitante inicial (IPI) na infância, podendo este ser uma crise epiléptica prolongada associada ou não a febre, ou outro insulto neurológico (ex. traumatismo crânio-encefálico, meningite). Após um período variável, em geral anos, surgem crises recorrentes as quais podem tornar-se intratáveis farmacologicamente. Histopatologicamente observa-se uma perda de neurônios hipocampais associada à reorganização sináptica característica e brotamento de fibras musgosas no giro denteado (MATHERN et al., 1998). Entretanto, é bem reconhecido que outras estruturas cerebrais, além do hipocampo, sofrerão plasticidade neuronal e glial como a amígdala, neocortex e outras áreas (SPERK, DREXEL e PIRKER, 2009).
Em alguns pacientes acometidos com a doença, a cirurgia pode ser extremamente efetiva, reduzindo substancialmente a frequência ou ainda proporcionando um controle completo das crises epilépticas. Um estudo realizado por Wiebe e colaboradores (2001), demonstrou claramente a eficácia do processo cirúrgico comparado à intervenção farmacológica em pacientes portadores de ELT. Este estudo revelou que 58% dos pacientes sujeitos a ressecção cirúrgica do foco epiléptico permaneceram livres de crises, enquanto tal resultado apenas foi observado em 8% dos pacientes sob tratamento clínico apropriado. Paralelamente, os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico apresentaram uma menor frequência de crises epilépticas e melhor
qualidade de vida (WIEBE et al., 2001). Nos adultos, a relação entre a supressão completa ou a redução da frequência das crises e o aumento da qualidade de vida tem sido claramente estabelecida, porém esta condição tem-se mostrado menos evidente em crianças (VAN OIJEN et
al., 2006).
O tratamento cirúrgico da epilepsia é hoje largamente aceito e reconhecido, mas pelos riscos que esta opção terapêutica envolve só deve ser considerada para os pacientes cuja ausência de resposta ao tratamento farmacológico tenha sido cuidadosamente demonstrada (SHETH, 2000; COSTA, 2002). Para isso, um período de tempo suficiente com terapia farmacológica convencional terá que ser dispendido de modo a ensaiar de forma metódica a eficácia de múltiplos antiepilépticos, em monoterapia ou em associação, documentando a presença de concentrações séricas adequadas e de sinais clínicos de toxicidade (SHETH, 2000; SHETH et al., 2000). A identificação de crises epilépticas fármaco resistentes é o passo inicial mais importante na avaliação pré-cirúrgica (SHETH, 2000), contudo outros requisitos terão que ser considerados na triagem dos pacientes epilépticos candidatos a cirurgia, como as perspectivas de um resultado satisfatório quanto ao controle das crises, melhoria na qualidade de vida e possibilidade de um tratamento cirúrgico sem danos funcionais significativos (COSTA, 2002).
A avaliação pré-cirúrgica é complexa e multidisciplinar e inclui a avaliação clínica, a monitorização por vídeo-EEG, testes neuropsicológicos e a avaliação por neuroimagem estrutural e funcional (COSTA, 2002). O objetivo primário da investigação pré-cirúrgica é a identificação da área epileptogênica e a avaliação da existência de eventuais processos patológicos subjacentes ao tecido cerebral epiléptico (SHETH, 2000; CASCINO, 2004). Além disso, após a identificação de uma lesão específica é necessário confirmar a existência da relação atual entre a lesão e as crises epilépticas. Também é essencial assegurar que as crises não são susceptíveis de remissão espontânea e que o local de ocorrência das descargas epilépticas não varia ao longo do tempo. Além disso, é necessário demonstrar claramente que a região onde a ressecção cirúrgica será feita não interferirá com áreas motoras e sensoriais nem com zonas associadas com funções fundamentais, como a linguagem, memória ou outras funções neuropsicológicas essenciais, cuja remoção poderia acarretar danos mais sérios para o paciente (COSTA, 2002).
Entre os vários procedimentos cirúrgicos disponíveis para o tratamento das epilepsias, a metodologia mais usada e de potencial curativo é a excisão do foco epileptogênico. Contudo, em determinados
transtornos epilépticos em que a zona epileptogênica não é facilmente identificável ou em que possam existir múltiplos focos, o tratamento cirúrgico terá um caráter fundamentalmente paliativo e consistirá no isolamento da área responsável pela iniciação das crises ou na interrupção da propagação da atividade da crise epiléptica (COSTA, 2002; KEMENY, 2002; SHAEFI e HARKNESS, 2003; VAN OIJEN et
al., 2006).
Alguns autores sugerem que o principal objetivo do tratamento cirúrgico das epilepsias é permitir que o paciente se mantenha num estado de completa ausência de crises epilépticas, sem o uso de qualquer medicação antiepiléptica (KIM et al., 2005). Contudo, de acordo com os dados publicados por Schmidt e colaboradores (2004), este objetivo parece ser alcançado apenas em dois terços dos pacientes. De fato, um em cada três pacientes que permaneceram livres de crises após cirurgia, apresentaram crises recorrentes associadas ao uso dos fármacos antiepilépticos instituídos (SCHMIDT, BAUMGARTNER e LOSCHER, 2004). Tais achados podem sugerir que para cada caso em particular existam alterações neuroquímicas, histopatológicas e de circuitos neurofisiológicos próximos e distantes da zona epileptogênica que contribuam para as diferentes características clínico- neurofisiológicas de epileptogênese, propagação das crises e possivelmente, resposta ao tratamento, seja este cirúrgico ou farmacológico.
O tratamento cirúrgico das epilepsias parece ser particularmente mais complexo nas crianças do que nos adultos. Na verdade, nos pacientes pediátricos a intervenção cirúrgica é executada num cérebro em desenvolvimento e por isso com constantes alterações nas características neurobiológicas. As intervenções em idades precoces apresentam um maior potencial de repercussão no desenvolvimento da criança e, nessas idades, existe também uma grande plasticidade neural, constituindo o período mais intenso de adaptação ou reorganização pós- cirúrgica (COSTA, 2002). Naturalmente, ao considerar a terapia cirúrgica em crianças e adultos, os objetivos e expectativas não são exatamente os mesmos. Nas crianças pretende-se controlar as crises epilépticas sem provocar sequelas neurológicas, preservar o desenvolvimento psicomotor, melhorar o comportamento, promover o desenvolvimento cognitivo e a aprendizagem escolar. Por outro lado, nos adultos, além do controle das crises epilépticas outros aspectos são importantes como a independência e integração no mercado de trabalho (COSTA, 2002). Assim, independentemente da idade, procura-se não
apenas o controle das crises epilépticas, mas também a integração social e a melhoria da qualidade de vida destes pacientes.
4.2 EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL E TRANSDUÇÃO DE SINAL